老年人功能性消化不良诊治.ppt

老年人功能性消化不良诊治 老年科黄明龙 概念功能性消化不良 functionaldyspepsia FD 是指一组源自上腹部 持续存在或反复发生的症候群 主要包括上腹部疼痛或烧灼感 上腹胀闷或早饱感或餐后饱胀 食欲不振 嗳气 恶心或呕吐等症状 但上消化道内镜 肝胆胰影像学和生化检查均未见明显异常 前述检查有明显异常者称为器质性消化不良 organicdyspepsia OD 老年人是FD高危高发人群 发达国家消化不良发病率为15 41 亚洲不同地区发病率为8 23 我国报道的发病率为18 35 我国广东地区普通人群的消化不良症状流行病学调查结果显示 老年人消化不良症状的发生率为24 5 FD老年患者的发病机制特点 1 老年人胃运动功能减退 胃电活动减弱 节律紊乱 导致胃排空延迟 胃动力减退可能是老年人FD高发的重要因素之一 FD老年患者的发病机制特点 2 胃肠道对化学性刺激或机械性扩张的阈值降低更显著 3 绝大多数老年人 慢性萎缩性胃体胃炎和严重的幽门螺杆菌 H pylori 感染除外 仍有良好的泌酸能力 甚至代偿性增加 FD老年患者的发病机制特点 4 H pylori感染率高 5 唾液腺 胃底腺 胰腺的消化酶分泌功能随增龄而减退 6 精神心理 环境因素等参与度高 临床表现 表现为慢性消化不良 症状多起病缓慢 病程持续或反复 主要症状 餐后饱胀不适 餐后食物较长时间存留于胃中 出现胃胀而不适的感觉 早饱感 进食较平素量少的食物后即感觉胃饱胀不适 以致不能完成正常进餐 上腹痛 上腹部主观疼痛和不适的感觉 部位于上腹中央剑突下 致脐上方的范围 上腹烧灼感 上腹部灼热不适的主观感觉 上腹胀气 过度嗳气 恶心 临床表现 根据主要症状特点可将FD分为两个亚型 即餐后不适综合征 postprandialdistresssyndrome PDS 和上腹痛综合征 epigastricpainsyndrome EPS 临床上两个亚型常有重叠 有时可能难以区分 但分型对选择治疗将有一定帮助 餐后不适综合征 PDS 必须满足以下至少一项 a 餐后饱胀不适 严重到足以影响日常活动 b 早饱感 严重到足以影响日常活动 症状发作至少每周3天 上腹痛综合征 EPS 必须满足以下至少一项 a 上腹痛 严重到足以影响日常活动 b 上腹部烧灼感 严重到足以影响日常活动 症状发作至少每周1天 功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见 年 辅助检查 建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段 其他辅助检查包括血常规 血生化 便潜血 Hp检查 腹部超声检查等 必要时可行上腹部CT检查 诊断标准 FD的 罗马 诊断标准 符合以下标准中的一项或多项 a 餐后饱胀不适 b 早饱感 c 上腹痛 d 上腹部烧灼感 无可以解释上述症状的结构性疾病的证据 包括胃镜检查等 诊断前症状出现至少 个月 近 个月符合以上标准 功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见 年 鉴别诊断特点 1 在询问病史和症状评估时 除常规询问和评估的内容以外 还需了解患者是否患有易致消化不良的老年人常见慢性病 如慢性心衰 慢阻肺 帕金森病等 及老年人常用药物 2 由于老年人也是器质性消化不良 OD 的高危高发人群 要特别重视患者有无报警症状和体征 并积极进行内镜 腹部影像学 血生化及消化系统肿瘤标志物等检查 以排除OD 诊断评估 对老年人消化不良的评估需包括有无警报症状 症状频率和严重程度 心理状态等 首先应注意是否有报警征象包括 年龄 岁的初发病者 消瘦 贫血 频繁呕吐 呕血或黑便 吞咽困难 腹部包块 黄疸 消化不良症状进行性加重及有肿瘤家族史等 症状程度的判定 根据主要症状 如餐后饱胀 早饱 上腹痛 上腹烧灼感等 可采用 五级评分体系 进行评分 程度 频度 判定其症状程度 症状严重程度 无症状 分 周 轻度 分 稍加注意或经提示才意识到症状存在 周 中度 分 症状明显 但不影响工作和生活 周 重度 分 症状明显 影响工作及生活 周 极重度 分 症状很明显 严重影响工作及生活 持续 功能性消化不良中西医结合诊疗共识意见 年 老年人FD诊疗流程 1 建议所有患者进行非侵袭性的幽门螺杆菌检测 若为阳性的 需要根除幽门螺杆菌 2 上腹痛综合征 EPS 对抑酸治疗的要求比较低 一般而言 用标准剂量的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂即可 甚至只需要半量的质子泵抑制剂 3 餐后不适综合征 PDS 主要病理机制与动力障碍有关系 应用促动力药为主 治疗 FD的治疗目的在于迅速缓解症状 提高患者的生活质量 去除诱因 恢复正常生理功能 预防复发 FD的治疗应依据其病理生理学异常选择个体化的治疗方案 一般治疗 帮助患者认识 理解病情 指导其改善生活方式 调整饮食结构和习惯 去除可能与症状发生有关的发病因素 提高患者应对症状的能力 避免刺激性食物和药物 避免辛辣 肥腻冷硬食物 高脂饮食 咖啡 吸烟 酒和非甾体抗炎药 对早饱 餐后腹胀明显者 建议少食多餐 1 促胃肠动力药促胃肠动力药可作为 尤其是 的首选经验性治疗药物 1 多巴胺受体拮抗剂 多潘立酮 domperidone 为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂 能增加胃窦和十二指肠动力 促进胃排空 改善消化不良症状 常用剂量为10mg 3次 d 60岁以上的老年人使用多潘立酮需特别注意剂量 小于30mg 日 并且仅仅用于缓解恶心呕吐 2 5 HT受体激动剂 莫沙必利mosapride 为强效选择性5 HT受体激动剂 增强胃肠运动 是胃肠动力障碍疾病的常用药物 莫沙必利在我国和亚洲的临床应用结果显示 其可改善FD患者早饱 腹胀 嗳气等症状 常用剂量为5mg 3次 d 3 新一代促动力剂 伊托必利 itopride 该药为多巴胺D2受体拮抗剂和乙酰胆碱酯酶抑制剂 加速胃排空 减少十二指肠胃反流 从而发挥促动力作用 常用剂量50mg3次 d新型促动力药物 具有有双重作用机制 促动力效果显著 安全性高 2 抑酸剂质子泵抑制剂 或 受体拮抗剂 1 常用H2RA有 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁等 标准剂量 西咪替丁400mg 雷尼替丁150mg 法莫替丁20mg 尼扎替丁150mg 2次 d 2 常用PPI制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑和埃索美拉唑等 常用标准剂量 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 泮托拉唑40mg 雷贝拉唑10mg 埃索美拉唑20mg 早餐前30min1次 抑酸治疗疗程为4 6周 此后可停药或按需服药 3 根除Hp 目前倾向于伴有HP感染的FD患者应根除Hp 目前推荐四联方案作为根除Hp的初治方案 但高龄 80岁 患者对药物的耐受性差 因此 对合并Hp感染的高龄FD患者 应权衡抗Hp治疗的利弊 建议在应用促动力剂 抑酸剂治疗无效时 再考虑根除Hp 并与患者充分沟通 征得患者同意 4 助消化药物 消化酶和微生态制剂可作为治疗FD的辅助用药 与促动力药联用效果更佳 复方消化酶和益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀 食欲缺乏等症状 5 精神心理治疗 对伴有明显精神心理障碍的患者 应进行行为 认知疗法和心理干预 对经过必要检查已排除OD的患者 应给予患者必要而充分的心理支撑 在此基础上 也可选择三环类抗抑郁药或5 HT再摄取抑制剂 精神心理治疗不仅可缓解症状 还可提高患者的生活质量 伴轻 中度抑郁 焦虑症状 可选用黛力新 氟哌噻吨美利曲辛片 严重者现多用