乳酸与重症医学.pptVIP

乳酸监测 乳酸盐的产生 葡萄糖丙酮酸乳酸丙酮酸盐 NADH H 乳酸盐 NAD 产生于骨骼 肌肉 脑 红细胞 糖原葡萄糖丙氨酸6 磷酸果糖1 6二磷酸果糖丙酮酸乳酸磷酸烯醇式丙酮酸氨基酸脂肪酸草酰乙酸乙酰辅酶A草酸 三羧酸循环 丙酮酸的代谢 乳酸脱氢酶 丙酮酸脱氢酶复合体 丙酮酸羧化酶 果糖 1 6二磷酸酶 磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶 磷酸果糖激酶 丙酮酸激酶 乳酸盐的代谢 1 乳酸盐氧化为水 CO22 糖异生3 参加脂肪酸 蛋白质代谢4 尿液排出主要通过肝 60 肾 30 转化为葡萄糖 正常机体每日产生约1500mmol L乳酸盐 乳酸的最大生成率可达到3500mmol d 乳酸的最大转化能力 肝脏就达4400mmol d肾脏乳酸水平反映组织氧供和代谢状态以及灌注量 高乳酸血症乳酸性酸中毒 正常血浆乳酸盐的浓度为1mmol L高乳酸血症 血浆乳酸盐浓度2 5mmol L乳酸性酸中毒 血浆PH4mmol L 乳酸酸中毒的分型 Cohen和Wood 1976 A型乳酸性酸中毒 伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒 不伴有组织低灌流或缺氧 分3型B1 伴基础疾病B2 药物或中毒所致B3 先天代谢缺陷所致 A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活动 剧烈运动 惊厥组织低灌注 休克 败血症 心源性 低容量性 急性心衰 局部低灌流 肠系膜缺血 组织氧的传送减少 严重贫血 一氧化碳中毒 低氧血症 B型乳酸性酸中毒 B1 糖尿病 白血病 淋巴瘤 AIDS 肝硬化B2 降糖灵 氰化物 B 激动剂 甲醇 输注硝普钠 酒精中毒 抗逆转录病毒药物 可卡因B3 各种酶的缺陷 如丙酮酸脱氢酶缺陷 乳酸生成过多乳酸代谢障碍 血乳酸的危害 酸中毒 血乳酸水平与预后 血乳酸在1 4 4 4mmol L时病死率20 血乳酸4 5 8 9mmol L时病死率增至74 血乳酸达到9 0 13mmol L时病死率达90 血乳酸 13mmol L时病死率高达98 当血乳酸水平超过25mmol L时 罕见存活乳酸性酸中毒总死亡率约为50 监测的意义 提示存在组织缺氧或代谢紊乱判断病人预后监测复苏治疗效果 乳酸清除率高乳酸时间 乳酸清除率 复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度 复苏前乳酸浓度x100 高乳酸时间 lactime 乳酸 2mmol L所持续时间 李文雄等对脓毒性休克病人存活组和死亡组初始血乳酸浓度比较 发现两组差异无统计学意义 P 0 05 但动态观察则发现存活组血乳酸值逐步降低到正常 而死亡组则持续升高 王东浩分析了247例重度脓毒症病人的初始血乳酸浓度和入ICU12h后乳酸清除率与最终转归的关系 发现存活组与死亡组的初始血乳酸浓度比较 差异无统计学意义 P 0 05 但存活组的乳酸清除率明显高于死亡组 31 86 16 34 vs 14 77 10 35 P 0 01 高乳酸清除率组脓毒症休克发生率 病死率均明显低于低乳酸清除率组 29 45 vs90 48 30 67 vs85 71 P均 0 01 Levraut等前瞻性观察了56例血乳酸正常或轻度增高的脓毒症病人 分析其乳酸清除率与28d病死率之间的关系 发现存活者的乳酸清除率明显高于死亡者 0 86 0 32 vs 0 58 0 18 L h kg 0 005 说明乳酸清除率低是预后不良的独立预测因子乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后具有较高的临床价值 SCVO2APACHE 6小时乳酸清除率 10 15 40 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加 血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关 感染性休克病人如血乳酸 4mmol L 病死率80 因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态 如合并肝功能不全的病人 血乳酸浓度明显升高 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标高乳酸时间 lactime 的概念 即乳酸 2mmol L所持续时间 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化 C级 低血容量休克复苏指南 2007 动脉血乳酸监测动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断 判定组织缺氧情况 指导液体复苏及预后评估具有重要意义 在创伤后失血性休克的病人 血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 C级 低血容量休克复苏指南 2007 血乳酸的水平 持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关 持续高水平的血乳酸 4mmol L 预示病人的预后不佳 推荐意见21 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关 复苏效果的评估应参考这两项指标 C级 乙醇中毒和乳酸酸中毒 直接通过增加乳酸生成 乙醇氧化为乙醛 乙醛进一步氧化为乙酸 从而有利于丙酮酸转向乳酸 间接抑制乳酸清除 抑制丙酮酸向葡萄糖异生 肝脏的损害 糖尿病和乳酸酸中毒 苯乙双胍 乳酸氧化减少和生成增加胰岛素缺乏 绝对或相对 糖酵解增强酮体抑制肝脏摄取循环血容量降低肝肾功能减退 硝普钠中毒和乳酸酸中毒 硝普钠过量 氰化物 氧化型细胞色素氧化酶 生物氧化过程中断 丙酮酸的转化抑制 乳酸 ARDS和乳酸酸中毒 ARDS时肺乳酸释放量可 60mmol h 且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关机制可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖酵解的过程 其他应用 开放性心脏手术冠状动脉分流术体外膜氧合休克状况的评估主动脉内球囊起博器植入术急诊科胸痛患者的分类救治创伤病人急诊室的评估急腹症的诊断烧伤患者 乳酸酸中毒的治疗 病因治疗对症治疗 病因治疗 控制感染给氧纠正休克 扩容补液停用可能引起乳酸性酸中毒的药物 对症治疗 碳酸氢钠二氯醋酸美兰透析葡萄糖 胰岛素 碳酸氢钠 有争议但仍在广泛使用 局限 一 应激乳酸 应激状态下 丙酮酸脱氢酶