临床高血压完美版.ppt

定义 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 中国高血压防治指南2005 分类收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高限130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 992级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110 HWG2009高血压定义 由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征 理想水平且无早期CVD标记者划分为正常人群 该人群静息BP 120 80mmHg 无早期心血管疾病指标及靶器官损伤的证据 但BP可偶尔升高 由于HWG并不认同高血压前期的概念 有些符合JNC7标准的高血压前期患者与HWG新分期中的正常人群有重叠 1期 该期的特征是出现CVD早期标记且BP 115 75mmHg 此外血压类型 包括夜间的杓型血压丧失 运动或精神应激时反应过度 脉压差增加 可提供更多的证据已明确患者是否存在高血压病的迹象 虽然该类患者常合并 1项的危险因素 但并无靶器官损伤表现2期 合并多种CVD标记 有进行性疾病的表现 由血压调节机制紊乱 心血管功能和结构持续恶化所致 此期患者静息BP 140 90mmHg且合并多种CVD标记 但早期靶器官损伤的证据却很少 如左心室肥厚 LVH 3期 是这一连续进程的终末期 患者可被明确诊断出患有CVD 同时可见明显的靶器官损伤 甚至CVD事件已经出现 此时 患者常常静息BP 160 100mmHg 即使在充分治疗的情况下也可能维持在140 90mmHg以上 疾病发展达此阶段者 特别是出现心脑肾并发症时应在持续改善危险因素的同时积极干预靶器官病变 高血压性心血管病 CVD 早期标记 血压 夜间的杓型血压丧失 运动或精神应激时反应过度 血压反应过度 盐敏感 脉压差增加心脏 LVH 轻度 心房充盈压升高 舒张期松弛降低 利肽钠升高肾 微蛋白尿 尿蛋白排出30 300mg d 估计GFR下降60 90ml min 脑血管 脑卒中 TIA 认知功能下降 丧失视力 HWG2009高血压分期 预后及危险分层 影响预后的因素 心血管病的危险因素靶器官的损害并存的临床情况糖尿病 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血脂异常 TC 5 7mmol L或LDL C 3 6mmol L或HDL C 1 0mmol L 早发心血管病家族史 一级亲属 发病年龄 50岁 腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性 85cm 女性 80cm 肥胖BMI 28kg m2 缺乏体力活动 高敏C反应蛋白 3mg L或C反应蛋白 10mg L 靶器官的损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 133mmol L 女性107 124mmol L 微量白蛋白尿 尿白蛋白30 300mg 24h 白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 并存的临床情况 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损 血清肌酐 男性 133mmol L 女性 124mmol L 蛋白尿 300mg 24h 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 糖尿病被列在单独一栏 主要是为了强调它作为危险因素的重要性 与非糖尿病病人相比 至少使危险增加了1倍 量化地危险分层 血压 mmHg 其它危险因素与1级2级3级过去病史SBP140 159160 179 180或DBP90 99100 109 110 无其它危险因素低危中危高危 1 2危险因素中危中危极高危 3个危险因素高危高危极高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况极高危极高危极高危 高血压的治疗 治疗目标 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险 治疗所有已明确的可逆的危险因素 包括吸烟 血脂异常和糖尿病 在治疗高血压的同时 还要合理控制并存临床情况 普通高血压病人的血压 收缩压和舒张压 均应严格控制在140 90mmHg以下 糖尿病和肾病病人的血压则应降至130 80mmHg以下 老年人收缩压降至150mmHg以下 如能耐受 还可以进一步降低 2005中国高血压防治指南 强调针对不同特征的患者采用不同的降压治疗目标 对于一般高血压患者 其诊室血压目标值为140 90mmHg以下 单纯收缩期高血压患者收缩压目标值为140mmHg以下 糖尿病与慢性肾病患者血压目标值130 80mmHg 一般高血压患者家庭自测血压或日间动态血压目标值为135 85mmHg以下 2009加拿大高血压防治指南 对所有血压 140 90及 130 80mmHg合并糖尿病 慢性肾病 心肌梗死者均应降压治疗 不同人群的降压治疗靶目标 2009日本高血压防治指南 非药物治疗 减重 5 20mmHg 减重10kg 膳食限盐 6g以下 日 减重2 8mmHg 减少膳食脂肪增加及保持适当体力活动 减重4 9mmHg 保持乐观心态 提高应激能力戒烟 限酒 高血压及心脑血管病患者应戒酒 减重2 4mmHg 增加其他营养 增加水果及蔬菜量 减少胆固醇及饱和脂肪酸摄入量 推荐适当食用鱼及鱼油 2009JSH 其他 注意冬季保暖 缓解精神压力 2009JSH 降压药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而血压控制不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 降压治疗的策略 大多数高血压病人 但不是所有病人 都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平为了达到以上目标 大部分病人需要服用一种以上的降压药根据基线血压水平以及有无并发症 高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的 ESH2009建议 高血压患者的血压目标值控制在130 139 80 85mmHg之间 并在这个范围内尽可能降低血压 受体阻滞剂与利尿剂合用可能对糖代谢有不利影响 应尽量避免联用ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定 可显著增加严重不良反应发生率 ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用 但其应用于合并蛋白尿肾病的患者 益处尚待证实15 20 以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后 血压仍不达标 当这些患者需要联合应用3种药物时 推荐联用有效剂量的肾素 血管紧张素系统阻断剂 CCB和利尿剂 药物分类 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 阻滞剂 二线 降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身同一类别的不同种类的药物作用有所不同 对某些特殊群体的病人的疗效也有差异利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物 均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药强调首选某种药物进行降压的观念已经过时 因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的 受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗 噻嗪类利尿剂与钙通道阻滞剂对老年高血压患者往往有较好疗效 2009加拿大高血压防治指南 高血压合并冠心病 选用 阻滞剂 ACEI ARB及醛固酮受体拮抗剂 使目标血压 140 90mmHg 陈旧性心肌梗死患者 血压降至 130 80mmHg 高血压合并心绞痛时 优选长效钙拮抗剂 无内在拟交感活性的 受体阻滞剂 变异性心绞痛则优选钙拮抗剂 2009JSH 不同类降压药可能的相对优势 预防卒中 ARB优于 阻滞剂 钙拮抗剂优于利尿剂防心衰 利尿药优于其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全 ACEI或ARB优于其他类改善左心室肥厚 ARB优于 阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化 钙拮抗剂优于利尿药或 阻滞剂 利尿剂 用于轻中度高血压 尤其是老年人 单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时 痛风患者禁用 糖尿病 高脂血症慎用 小剂量有效且可避免低血钾 糖耐量降低 脂代谢紊乱和心律失常等不良反应肾小球滤过率 GFR 30mL min可选噻嗪类利尿剂 GFR 30mL min应选用袢利尿剂 2009JSH ACCOMPLISH研究 以利尿剂作为初始药物的推荐受到挑战 贝那普利 氨氯地平组主要终点事件较贝那普利 氢氯噻嗪组减少19 6 HYVET研究 以吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗可使80岁以上高龄高血压患者获益 该研究证实对高龄老年高血压患者进行降压治疗能够减少脑卒中发生率 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其是合并心绞痛或心梗后 也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用禁用或慎用 支气管痉挛性哮喘 症状性低血压 心动过缓或二度二型以上房室传导阻滞 HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂 血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物等 对其他的绝大多数心血管病患者 受体阻滞剂治疗利大于弊 无支气管痉挛的COPD或外周血管疾病的心血管病患者 仍可从 阻滞剂治疗中显著获益 糖尿病和下肢间歇性跛行不是绝对禁忌证 受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识2009 受体阻滞剂 应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量 治疗宜个体化 一般以心率为准 清晨静息心率55 60次 min 不低于55次 min 即为达到推荐剂量或耐受剂量在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留 有明显液体潴留 需大量利尿者 应先利尿 达到干体重状态或能平卧后再开始应用必须从极低剂量开始 如美托洛尔缓释片12 5mg每日1次 美托洛尔平片6 25mg每日2 3次 如患者能耐受前一剂量 每隔2 4周将剂量加倍 如出现不良反应 可延迟加量直至不良反应消失 起始治疗时有时可引起液体潴留 需每日测体重 一旦出现体重增加 即应加大利尿剂用量 直至恢复治疗前体重 再继续加量 并达到患者耐受剂量 临床试验每日的最大剂量为 美托洛尔缓释片200mg 美托洛尔平片150mg 受体阻滞剂与ACEI合用 患者在应用 受体阻滞剂前 ACEI并不需要用至高剂量 应用低 中剂量ACEI加 受体阻滞剂的患者较之单纯增加ACEI剂量者 对改善症状和降低死亡率更为有益关于ACEI与 受体阻滞剂的应用顺序 ACEI与 受体阻滞剂的孰先孰后并不重要 关键是两药尽早联合应用 才能产生最大的益处 发挥 受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用 两药合用以后 还可以根据临床情况 分别或交替调整各自的剂量 钙拮抗剂 用于各种程度高血压 尤其是老年人 单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛 对血脂 糖耐量无影响 心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类 不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类 急性心衰者宜用长效二氢吡啶类副作用有头痛 面红 踝部水肿 心率快等 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 用于高血压合并糖尿病 心肌梗塞 心衰 肾脏损害有蛋白尿者 并可改善胰岛素抵抗状态副作用有咳嗽 低血压 高钾血症 急性肾功能衰竭 蛋白尿 血管性水肿 胎儿畸形血管性水肿 ACEI过敏 妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI绝对禁忌 血钾升高到 6 0mmol l或者血肌酐增加 50 或高于265 mol L时应停用ACEI 血肌酐 176 8 mol L时其初始剂量应低 2009JSH NSAID可减少ACEI的血管扩张效应ONTARGET研究 ARB和ACEI联合使用无额外保护益处 不良事件却增加 合并心衰时ACEI的给药 ACEI应尽早开始使用 一旦诊断明确 确定无禁忌证后 即应给药从小剂量开始 逐步上调剂量 每1 2周将剂量翻倍 无症状左室功能异常 轻度心力衰竭 以及住院患者 可较快上调剂量目前或以往有液体潴留的患者 ACEI必须与利尿剂合用 且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 如无液体潴留时亦可单独应用ACEI一般与 受体阻滞剂合用 因二者有协同作用起始治疗后1 2周内应监测肾功能和血钾 以后定期复查 并告知患者报告可能的不良事件如咳嗽和体位性低血压症状如视力模糊 眩晕等摘自ACEI心血管病中应用的专家共识 2007 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 适应证和禁忌证同ACEI 主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者Ontarget Transcend研究 替米沙坦在降低主要心血管终点事件方面不优于安慰剂 但替米沙坦具有良好的耐受性PROFESS研究 替米沙坦不能预防卒中复发 受体阻滞剂 多用于中重度高血压 良性前列腺肥大 肾功能不全等 但应注意首剂效应 降压药物剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压 要寻找其最小有效耐受剂量药物 也不宜降压太快 故开始给小剂量药物 经一月后 如疗效不够而不良反应少或可耐受 可增加剂量 如出现不良反应不能耐受 则改用另一类药物 随访期间血压的测量应在每天的同一时间 对重症高血压 须及早控制其血压 可以较早递增剂量和合并用药 随访时除病人主观感觉外 还要作必要的化验检查 以了解靶器官状况和有无药物不良反应 对于非重症或急症高血压 经治疗血压长期稳定达一年以上 可以考虑减少剂量 目的为减少药物的可能副作用 但以不影响疗效为前提 治疗相关危险因素 降脂药 大多数有症状的冠心病 外周动脉病或缺血性卒中病史 2型糖尿病病人 如果总胆固醇 3 5mmol L 135mg dl 的 应给予他汀类降脂治疗没有明显心血管疾病或新发糖尿病 但10年心血管估测危险 20 的病人 如果总胆固醇 3 5mmol L的 也应当接受他汀类药物治疗 抗血小板治疗 有心血管事件既往史的病人应当接受抗血小板治疗 因为有证据表明抗血小板治疗 特别是小剂量阿司匹林治疗 可以降低卒中和心肌梗死的危险小剂量阿司匹林对50岁以上 血清肌酐中度升高或10年总心血管危险 20 的高血压病人有益只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林 血糖控制 高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白与心血管危险增高具有相关性 UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较 虽对预防大血管事件不明显 但却明显减低微血管并发症 治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖 6 1mmol L或HbA1c 6 5 老年人的降压治疗 随机对照试验证实 无论是收缩和舒张期高血压 还是单纯收缩期高血压 降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则 但应逐步降压 尤其在体质较弱的病人中应测量直立位血压 以排除体位性低血压 并评估降压治疗的体位效应许多病人存在其它危险因素 靶器官损害及并存心血管情况 对这类病人治疗药物的选择要非常慎重许多老年病人需要两种或更多药物控制血压 由于老年人血压降低难度大 故老年人的收缩压目标为降至150mmHg以下 如能耐受 还可进一步降低 难治性高血压 在应用改善生活