冠心病治疗新选择

新理念指导新实践冠心病患者血管保护、更多获益的新选择,历久弥新,络活喜说明书更新带来的思考,2011年5月23日SFDA发布最新络活喜中文说明书,络活喜中文说明书.,最新络活喜中文说明书与FDA英文说明书一致适应症为高血压和冠心病,络活喜中文说明书. 络活喜英文说明书.,络活喜英文说明书,最新络活喜中文说明书,氨氯地平获得冠心病适应症有众多循证证据支持,1.JAMA. 2004;292:2217-2226 2. Bertram Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10,PREVENT:氨氯地平显著延缓颈动脉粥样硬化进展,安慰剂组(N=408), 0.013,Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10,氨氯地平组 (N=417),P=0.007,内膜中层厚度变化(mm), 0.033,氨氯地平组患者颈动脉内膜中层厚度减少0.013mm，而安慰剂组颈动脉内膜中层厚度增加0.033mm，差异显著,825名舒张压95mmHg的冠心病患者，随机接受氨氯地平5 mg -10 mg/d，或安慰剂治疗，随访3年,PREVENT：氨氯地平显著减少冠心病患者所有主要心血管事件及操作发生率,累计的事件/ 操作发生率 (%),随访(月),氨氯地平组 (N=417),P=0.01,30.0,25.0,20.0,15.0,10.0,5.0,0.0,0,6,12,18,24,30,36,安慰剂组 (N=408),31%,氨氯地平显著减少所有主要心血管事件及操作的发生率达31%，p=0.01,Bertram Pitt et al. Circulation. 2000: 102:1503-10,825名舒张压95mmHg的冠心病患者，随机接受氨氯地平5 mg -10 mg/d，或安慰剂治疗，随访3年,NORMALISE - IVUS:氨氯地平显著延缓高血压伴冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块进展,研究中氨氯地平组患者冠脉粥样硬化斑块无明显进展血压高于均值的患者中，氨氯地平可显著延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展,Adapted from JAMA. 2004;292:2217-2226,274名血压控制至正常的冠心病患者，随机接受氨氯地平5 mg -10 mg/d，依那普利10-20mg/d或安慰剂治疗，随访2年,氨氯地平显著降低冠心病患者主要心血管终点事件,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.,高危患者安慰剂 655588 558 525488依那普利673608572553529氨氯地平663623599574535,JAMA. 2004;292:2217-2226,氨氯地平与安慰剂相比心血管不良事件风险降低31% (P=0.003),1997名血压正常或已控制的冠心病患者随机接受氨氯地平5-10mg/d，依那普利10-20mg/d治疗，随访2年,氨氯地平组累计CHD发生率与赖诺普利组相似,0.20,0 1 2 3 4 5 6 7,基线有CHD(N=4472),氨氯地平赖诺普利,一级终点事件发生时间 (年),累计CHD 发生率,氨氯地平在高血压合并冠心病患者中累计CHD发生率与ACEI相似,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384,0.00,0.15,0.10,0.05,P = 0.69,ALLHAT亚组分析纳入高血压合并冠心病患者4472例，其中氨氯地平组2202例，赖诺普利组2270例比较氨氯地平与赖诺普利在高血压合并冠心病患者中的疗效,氨氯地平较赖诺普利显著降低高血压合并冠心病患者全因死亡及卒中风险,P=0.05,P=0.06,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384,事件发生率(%),ALLHAT亚组分析纳入高血压合并冠心病患者4472例，其中氨氯地平组2202例，赖诺普利组2270例比较氨氯地平与赖诺普利在高血压合并冠心病患者中的疗效,CAPARES-1：氨氯地平显著降低稳定型心绞痛患者再次行PTCA风险，降低术后复合终点事件发生风险,P=0.62,P=0.49,P=0.46,P=0.02,P=0.049,风险降低比率(%),-40%,-27%,-22%,-55%,-35%,J Am Coll Cardiol 2000;35:5929,PTCA:冠状动脉成形术,635名适合行单支或多支主要冠脉气囊血管成形术的稳定型心绞痛和最初血管造影诊断为不完全闭塞的冠状动脉原发病变患者，随机接受氨氯地平10mg/d(N=318)或安慰剂(N=317)治疗，在PTCA手术前2周接受药物治疗，至手术后的4个月,CAPARES2：氨氯地平与冠脉成形术再狭窄的研究,评估氨氯地平对稳定型心绞痛患者PTCA*术后心绞痛及心肌缺血的影响前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验纳入450例行择期PTCA手术的稳定型心绞痛患者术前两周至术后4个月随访期间，患者随机接受口服氨氯地平10mg/d或安慰剂治疗,Am Heart J 2003;145:1030-5,*PTCA: Percutaneous transluminal coronary angioplasty,经皮冠状动脉成形术,CAPARES-2：氨氯地平显著降低PTCA术后心绞痛发生率,术后2周,0,10,20,30,40,50,60,PTCA术后心绞痛发生率,安慰剂组,氨氯地平组,术后4个月,安慰剂组,氨氯地平组,21.4%,13.7%,49.3%,38.7%,P=0.04,P=0.03,Am Heart J 2003;145:1030-5,405名年龄70岁的稳定型心绞痛患者，随机接受氨氯地平10mg /d(N=204)或安慰剂(N=201)治疗，分别在PTCA术前2周、术后2周和术后4个月接受运动试验和48h动态心电图监测,CAPARES-2:氨氯地平显著改善PTCA术后缺血症状,术后2周,缺血性症状降低(%),-70.8%,与安慰剂治疗相比，氨氯地平组运动诱发缺血症状发生率显著降低,术后4个月,-20,-40,-45.7%,-60,-80,Am Heart J 2003;145:1030-5,术后2周,缺血性症状降低(%),-18%,与安慰剂治疗相比，氨氯地平组48小时动态心电图监测的缺血症状发生率显著降低,术后4个月,-10,-20,-28%,-30,405名年龄70岁的稳定型心绞痛患者，随机接受氨氯地平10mg /d(N=204)或安慰剂(N=201)治疗，分别在PTCA术前2周、术后2周和术后4个月接受运动试验和48h动态心电图监测,氨氯地平保护血管、更多获益源于其独特的分子结构左右旋消旋体,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定斑块,破裂斑块,并发症,动脉粥样硬化是冠心病的主要病因，而高血压是促进动脉粥样硬化进展的重要因素,进展,持续的LDL-C进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL-C 进入动脉壁LDL-C氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,Mason RP, et al. Atherosclerosis, 2002(165) : 191199,脂质过高、脂质氧化,内皮损伤，NO释放,平滑肌增殖，SMC*迁移、增生,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化病理机制,*SMC: smooth muscle cell, 平滑肌细胞,Mason RP, et al. Atherosclerosis, 2002(165) : 191199,氨氯地平为左、右旋消旋体通过多重机制改善动脉粥样硬化,Mason RP, et al. Atherosclerosis, 2002(165) : 191199,氨氯地平抗动脉粥样硬化机制,促进NO释放,抗脂质氧化,保护内皮细胞,重塑动脉硬化膜结构,调节ECM*代谢,抑制SMC迁移、增生,*ECM: Extracellular matrix, 细胞外基质,齐头并进，一举两得血管保护同时有效改善症状,Coronary Artery Spasm :A 2009 Update,冠心病的手术治疗中易发生冠脉痉挛,由于,未痉挛血管,痉挛血管,约1%到5%,(CABG*、PCI# 、PTCA*等),*冠状动脉旁路移植术 #经皮冠状动脉介入术 *经皮冠状动脉内成形术,冠脉痉挛可导致心肌缺血，甚至危及生命,围术期冠脉痉挛迅速发展，造成广泛心肌缺血术中和术后冠状动脉痉挛，往往是反复发生的，有时还伴有肺动脉压力升高此外，由于在围手术期血流动力学不稳定，冠脉痉挛可能导致严重后果，在某些情况下甚至危及生命,日本血管痉挛指南,氨氯地平显著降低桡动脉血管痉挛发生率优于地尔硫卓,桡动脉血管痉挛降低比例(%),氨氯地平组 (N=13),地尔硫卓组 (N=13),桡动脉血管取自13例择期CABG的患者，评估不同CCB对内皮素和去甲肾上腺素介导的桡动脉血管痉挛的影响,Bond BR, et al. Ann Thorac Surg. 2000 Apr;69(4):1035-40; discussion 1040-1.,*P0.05 vs 基线 #P0.05 vs 地尔硫卓,*#,桡动脉血管痉挛降低比例(%),氨氯地平组 (N=13),地尔硫卓组 (N=13),*#,内皮素介导的血管痉挛,去甲肾上腺素介导的血管痉挛,证据确凿，一致推荐国内外冠心病指南对长效CCB的推荐,ACEI(或ARB),CCB,噻嗪类利尿剂均可作为冠心病患者一线用药,Circulation 2007;115;2761-2788;,AHA 2007 缺血性心脏病防治中的高血压治疗指南CCB在冠心病治疗的应用,AHA 2007 缺血性心脏病防治中的高血压治疗指南,2011年ESC急性冠脉综合征指南推荐CCB治疗血管痉挛性心绞痛,CCB可用于血管痉挛性心绞痛患者 (证据水平I-C),CCB可用于已接受硝酸盐和-受体阻断剂的患者(二氢吡啶类)，以及对-受体阻断剂有禁忌的患者(苯烷胺类或苯噻氮卓类) (证据水平I-B),ESC guideline. Eur Heart J.2011 Sep 21. Epub ahead of print,2007 中国慢性稳定性心绞痛指南 对CCB的推荐,中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期:195-206;,2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南,所有的CCB都是一样的吗？,Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.,“ACEI/ARB/利尿剂存在类效应,它们的作用机制和副反应存在一致性；同样明确的是,阻滞剂和CCB存在较大的异质性,不同药物差异很大”,AHA Scientific Statement: 不同CCB差别很大,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,冠心病的相对风险比,并不是所有CCB都符合降压带来冠心病获益规律,苯磺酸氨氯地平是唯一具有最广泛冠心病适应症的长效CCB,1.苯磺酸氨氯地平中文说明书 2.苯磺酸氨氯地平英文说明书 3.硝苯地平缓释片中文说明书 4.硝苯地平缓释片英文说明书5.非洛地平缓释片中文说明书 6.非洛地平缓释片英文说明书,卓越的安全性是疗效的保障,络活喜说明书：口服给药对血压正常的冠心病人群血压无显著改变,血压正常的心绞痛患者服用络活喜，血压和心率没有改变,高血压患者服用络活喜降压作用明显血压正常患者服用络活喜，血压没有显著变化,络活喜中文说明书.,VALUE研究显示: 与缬沙坦相比，氨氯地平更平稳降压,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,缬沙坦 (N= 7649),氨氯地平 (N = 7596),血压(mmHg),坐位 DBP,血压(mmHg),Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,3.0,缬沙坦与氨氯地平SBP的差异,1.0,4.0,5.0,月,(或终末随访),月,(或终末随访),晕厥发生率络活喜/缬沙坦=1.0%/1.7% 59%; P0.0001,众多研究一致表明,络活喜降压更平稳,研究证实氨氯地平不兴奋交感神经,入组47例高血压患者，12例无器质性心脏病正常血压患者氨氯地平(5-10mg,n=24);西尼地平(10-20mg,n=23)评估氨氯地平和西尼地平对高血压患者心交感神经和神经激素状态的 影响心脏