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第八章 酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱 在病理情况下 机体酸性或碱性物质的量发生变化 过多或过少 而超过机体的调节能力 或调节功能发生障碍 使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱 酸碱平衡及酸碱平衡紊乱 酸碱平衡及其调节机制反映酸碱平衡的常用指标单纯型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 第一节酸碱平衡及其调节机制 酸碱的概念及来源酸碱平衡的调节 酸碱来源 碱有机酸盐氨 食物 代谢 血液缓冲 化学缓冲系统 肺缓冲 肾调节 细胞缓冲 酸碱调节 血液缓冲 化学缓冲系统 缓冲酸 缓冲碱 H2CO3 1 pH Hb HHb HbO2 HHbO2 碳酸氢盐 磷酸盐 血浆蛋白 血红蛋白 酸碱调节 肺缓冲 酸碱调节 通过剌激呼吸中枢调节 肾调节 排酸保碱 途径 HCO3 的重吸收磷酸盐缓冲的酸化氨的分泌 酸碱调节 途径一 NaHCO3重吸收 H Na 交换 H2CO3 CA 近端肾单位 H2CO3HCO3 CAH2O CO2 Na Na H 途径二磷酸盐缓冲 酸化尿液 HPO4 2 H H ATP酶 CA HCO3 远端肾单位 途径三 氨的分泌 NH3 谷氨酰氨 NH4 Na K K Na Na 近 远端肾单位 GT GT 谷氨酸 酮戊二酸 Na Na H H H 细胞缓冲 离子交换 K Na 酸碱调节 1 pH2 PaCO23 CO2CP4 SB与AB5 bufferbases BB 6 baseexcess BE 7 aniongap AG 呼吸性因素 代谢性因素 呼吸 代谢因素 第二节反映酸碱平衡变化的指标及其意义 1 酸碱度 pH 7 35 7 45 意义 7 35酸中毒 7 45碱中毒 正常 代偿性某些混合型无紊乱 H 的负对数 正常值 酸碱平衡紊乱的性质及严重程度 常用指标 2 动脉血CO2分压 PaCO2 物理溶解的CO2 正常值 33 46mmHg 平均40mmHg 意义 反映呼吸性因素 46mmHg CO2潴留 呼酸 代偿后代碱 33mmHg CO2不足 呼碱 代偿后代酸 常用指标 3 血浆CO2结合力 CO2CP 血浆中HCO3 所含的CO2量 正常值 23 31mmol L 意义 反映代谢性因素 血浆中HCO3 的含量 CO2CP 代碱 代偿后呼酸 代酸 代偿后呼碱 CO2CP 常用指标 常用指标 4 标准碳酸氢盐 SB 排除呼吸性因素影响 反映代谢性因素 意义 定义 AB 未排除PCO2因素 受呼吸 代谢影响 实际碳酸氢盐 AB 定义 意义 代酸 代偿后的呼碱 代碱 代偿后的呼酸 SBandAB 正常值 24mmol L 21 27 意义 AB SB PaCO2正常 AB SB PaCO2增高呼酸 AB SB PaCO2减少呼碱 AB SB 反映呼吸因素影响 常用指标 5 缓冲碱 BB 反映代谢性因素 血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和主要为HCO3 和Hb 正常值 45 52mmol L 平均为48mmol L 代酸 代碱 正常值 0 3mmol L 6 碱剩余 BE 反映代谢性因素 标准条件下 PaCO2为40mmHg 体温为37 38 Hb的氧饱和度为100 用酸或碱滴定全血标本至pH7 40时所需的酸或碱的量 mmol L 代碱时 正值增加 代酸时 负值增加 UC Na HCO3 可测定的阳离子 未测定的阳离子 可测定的阴离子 未测定的阴离子 UA 7 阴离子间隙 AG UC Na HCO3 可测定的阳离子 未测定的阳离子 可测定的阴离子 未测定的阴离子 UA 7 阴离子间隙 AG 7 AG aniongap Na HCO3 AG 正常值 12mmol L 意义 AG 固定酸 代酸 AG UA UC AG Na HCO3 Cl 第三节单纯性酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱的分类 pH7 4 碱中毒 酸中毒 代谢性 呼吸性 代谢性 呼吸性 HCO3 H2CO3 单纯型混合型 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 单纯性酸碱平衡紊乱 代谢性酸中毒 单纯型 特征 1 原因与机制 AG正常 一 原因与机制 1 直接丢失过多2 固定酸产生过多 缓冲消耗3 肾脏排酸保碱功能障碍4 外源性固定酸摄入过多 缓冲消耗5 血液稀释 使浓度下降6 高血钾 单纯型 二 分类 AG 型代酸 乳酸 酮体 酸性药物摄入过多 不含氯 固定酸排除 急 慢性肾功能衰竭 单纯型 AG正常型代酸 二 分类 单纯型 三 代偿调节 血液 肺 细胞 K 肾 单纯型 pH HCO3 CO2CP AB SB BB值均 AB SB BE负值 通过呼吸代偿 PaCO2继发性 血气指标变化特点 单纯型 呼吸性酸中毒 单纯型 特征 呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹胸廓与肺病变呼吸道阻塞其他 呼吸机使用不当吸入CO2过多 一 原因和机制 三 代偿调节 二 分类 急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒 主要依靠血液非碳酸氢盐缓冲系统和肾代偿 单纯型 HPr HHbHHbO2 1 急性呼吸性酸中毒 细胞内外离子交换 细胞内缓冲作用 单纯型 2 慢性呼吸性酸中毒 肾代偿作用轻度和中度慢性呼酸可为代偿性 肾小管上皮细胞泌H 和NH4 增加重吸收HCO3 单纯型 pH PaCO2 通过肾代偿后 代谢性指标CO2CP AB SB BB值均 AB SB BE正值 血气指标变化特点 单纯型 代谢性碱中毒 单纯型 特征 H 丢失 经胃肠丢失 经肾脏丢失 激素紊乱 摄碱过多 溃疡病 NaHCO3 低钾血症 导致H 向胞内移动 细胞外碱中毒 一 原因和机制 与代酸方式相同 方向相反 血液缓冲 肺 细胞 肾 H2CO3HCO3 H2O OH 三 代偿调节 单纯型 pH HC03 CO2CP AB SB BB值均 AB SB BE正值 通过呼吸代偿 PaCO2继发性 血气指标变化特点 单纯型 呼吸性碱中毒 单纯型 血浆PaCO2原发性减少通气过度CO2 一 原因与机制 1 低氧血症和肺疾患 2 中枢神经系统疾患 3 某些药物中毒 4 人工呼吸机使用不当 二 分类急性慢性 三 机体的代偿调节 1 急性呼吸性碱中毒离子交换及细胞内缓冲 H H 血浆 H2CO3 回升 CO2 HHbHPr HCO3 Cl Na K HCO3 1 2 单纯型 2 慢性呼吸性碱中毒 肾脏代偿 肾小管上皮细胞泌H 和NH4 减少 排出HCO3 增多 尿呈碱性 三 机体的代偿调节 单纯型 pH PaCO2 AB SB BB BE基本不变pH正常 PaCO2持续 CO2CP AB SB BB值均 AB SB BE呈负值 血气指标变化特点 1 急性呼碱 常为失代偿性 2 慢性呼碱 常为代偿性 单纯型 各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸 呼酸 代碱 呼碱 酸碱平衡失调的判断 1 根据pH结合病史判断是酸中毒还是碱中毒2 根据病史和原发性因素判断是代谢性还是呼吸性失衡 3 根据代偿情况判断单纯性还是混合性 1 病史 2 代偿规律 代谢