史上最全的血液透析患者健康宣教(完整版)

史上最全的血液透析患者健康宣教 完整版 2016 10 04 朗腾健康透析 一 血液透析一 血液透析 一 原理 血液透析原理 血液透析 简称血透血透 又称人工肾 也有人叫肾透 析或洗肾 它是血液净化技术的一种 在全世界依赖透析维持生 命的上百万患者中多数是血透 血透对减轻患者症状 延长生存 期均有一定意义 血液透析是根据膜平衡原理 将患者血液通过 一种有许多小孔的薄膜 或管道 医学上称半透膜 这些小孔可以 允许比它小的分子通过 而直径大于膜孔的分子则被阻止留下 而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触 透析时 患者血 液流过半渗透膜组成的小间隙内 透析液在其外面流动 红细胞 白细胞和蛋白质等大的颗粒不能通过半渗透膜小孔 而水 电解 质以及血液中代谢产物 如尿素 肌酐 胍类等中小物质可通过 半透膜弥散到透析液中 而透析液中的物质如碳酸氢根和醋酸盐 等也可以弥散到血液中 达到清除体内有害物质 补充体内所需 物质的目的 二 适应症 二 适应症 1 尿毒症综合征 2 容量负荷过重所致的脑水肿 肺水肿及高血压 3 尿毒症并神经 精神症状 4 尿毒症性心包炎 5 血尿素氮 28mmo1 L 血肌酐 530 840 mo1 L 6 Ccr l0ml min 7 血钾 6 5mmol L 8 尿毒症性贫血 Hb 60 克 L HCT80m 克 升 二 血液透析室的环境及设备的介绍二 血液透析室的环境及设备的介绍 血液透析室环境相对密闭 空气流通较差 因此每天要开窗通 风换气 血液透析治疗主要是对人体的血液进行体外循环 所 以为了保持透析室的环境卫生 预防感染 患者进入透析室必 须更换透析室专用拖鞋 室内目前主要设有用于透析治疗的血 液透析机 提供透析用水的水处理机 储藏药物的冰箱 空调 以及供患者观看的电视机 还备有热水瓶供患者饮水 三 血液透析室医务人员的介绍三 血液透析室医务人员的介绍 血液透析室主任 XXX 副主任 XXX 护士长 XXX 现共有医生 8 名 护 士 13 名 四 病人须知小细节四 病人须知小细节 1 透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带 促红素注射液 降压药物 容易低血糖病人应带糖果 饼干等食物 插管病人自带换 药时用的百多邦软膏 每次透析前一天应洗澡 更换舒适 干净 宽 松的衣裤 如有增减衣物 须精确称量所增减衣物的重量 以便医生 精准的为您设置脱水量 2 透析中 病人在透析过程中尽量不饮水进食 因为 1 在进食时 或饮水时 容易使食物或水呛人气管而发生呛咳 窒息 2 食物中 可能含有的果核 骨头等会损伤病人 3 进食时体位转动 身体活 动度大 可能会牵拉透析管路 造成针头滑脱 或管路脱落 引起血 肿和大量血液丢失 4 最重要的是进食时循环系统中的血液会集中 到消化系统 导致大脑等重要器官血液灌注不足 就会产生头昏 心 慌 极易出现低血压症状 因此进食水最好在透前或透后 如有饮水 最好使用有量度的水杯 以便知道自己在透析中喝了多少毫升水 在 透析后更好的去计算实际脱水量 3 透析结束 测量血压 称体重 所穿衣物与透析前一致 勤观察 穿刺点渗血情况 直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间 在家中应自 备体重秤一台 随时掌握自己体重变化 五 新病人透析前后注意事项五 新病人透析前后注意事项 一 透析前 放松心情 消除恐惧 积极面对疾病 进入透析 室必须更换透析室专用拖鞋 进入室内须先称体重 测血压 呼吸 脉搏 以便医生根据生命体征情况实施治疗方案 透析室不允许家 属或陪人进入 除危重病人及不能自理的患者酌情可留一个家属 且同样更换拖鞋或套鞋套 二 透析中 刚开始透析时采用多次短时透析 逐渐过渡 第一次不超过 2 小时 第二次 3 小时 以后逐渐增加到4 小 时 经 1 2 周诱导 可进入规律透析 每周3 次为宜 对初次透析的病人应缓慢加大血流量 影响血流量的因素如患 者精神因素 患者过度紧张导致血管痉挛 血管条件 逐渐适 应 减少综合反应 每隔30 60 分钟测量一次血压 以密切 观察病情变化 如有 恶心 呕吐 头晕或头痛 抽筋 胸闷 胸痛 冒冷汗 皮肤痒 腹痛 背痛 及时告诉医务人员 以尽 快给予处理 三 透析后 透析结束后须测血压 如血压正常 嘱病人躺数 分钟 坐数分钟后缓慢起床 防止发生体位性低血压 称体重 透析后称体重时穿的衣服必须和透析前一致 约定下次透析的时间 掌握松绷带时间 如在路途中有渗血情况 应立即按压穿刺点 以 不出血且可以摸到血管震颤为宜 透析后当天不能洗澡 24 小 时后方可撕去创可贴 也可以在内瘘周围涂抹一些软化血管和疤痕 的药如喜尔舒等 六 血液透析常见并发症六 血液透析常见并发症 1 肌肉痉挛 透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩 抽筋 疼痛剧烈 一般多出现在下肢 腹部 前胸也可发生 常 规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现 可同时或 随后伴有血压下降 主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内 循环血量减少 导致肌肉内脱水所致 另外当脱水过多或过快时 为了维持血压 保证重要脏器的供血 四肢的血管出现代偿性收 缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因 刚开始进行血液透析的 新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛 主要原因是血液中 的肌酐 尿素氮等迅速被透析清除 血浆的渗透压下降 血管内 的水分向间质 细胞内转移 使血管内循环的血量不足 同时水 分转移到细胞 间质使其发生水肿压迫血管 流人肌肉的血液进 一步减少 另外尿毒症的神经损害 左旋肉毒碱不足 癫痫发作 血液的电解质异常 颅内病变也可引起肌肉强直性收缩 应予注 意由医生分析处理 需要指出的是 缺钙并不是透析中抽筋的常 见原因 2 低血压 常规血液透析中最多见的并发症是低血压 主要原因 是脱水过多或速度过快引起的血容量下降 部分患者同时有血管 顺应性差 透析脱水首先是除去血管内的水 血管外组织和间隙 的水不断进入补 充血管内的水分使血压稳定 发生低血压后心 脑等重奏脏器供血严重不足 应尽量避免 发生后要迅速纠正 预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生 对心 血管功能代偿不足 血管顺应性差的病人 经常性低血压的患者 选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过 血液透析滤过等更为合 适 3 高血压 多出现在透析的中 晚期 确切原因尚不完全清楚 一般认为与透析引起的血中肾素活性增高 小分子尿毒症物质清 除所致失衡综合征等因素有关 此种高血压多无明显症状 重者 可有头痛 恶心呕吐等 一般不能自行缓解 对药物治疗的反应 较差 多在透析结束后才能缓解 当血压难以控制 症状严重时 可静脉用硝普钠 治疗无显效时应停止透析 4 失衡综合症 主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮 等小分子物质被很快清除 血浆中的渗透压降低 而此时血管外 组织 细胞内的尿素氮等尚未清除 渗透压高于血浆 水分从血 浆向组织 细胞内转移所引起 在中枢神经系统可造成脑水肿 颅内压上升引起头痛 恶心呕吐 血压上升 意识障碍 痉挛等 渗透压的变化可使一些病人的眼压升高 表现为眼球胀痛 眼眶 及前额部头痛 还有的患者出现腹痛 水分向血管外转移还可导 致血压下降 心律失常 无力等 一般在透析停止后一天内消失 5 心包炎和心包积液 透析过程中出现心包炎和心包积液 患者 会出现胸闷 憋气 不能平卧 稍有活动即咳嗽气喘 转动不能 食不进 夜不寐 甚则呕吐不止 6 贫血 长期血透病人 几乎都伴有不同程度的贫血 且逐渐加 重 临床表现为心悸气短 呼吸困难 全身酸痛 步履艰难 面 色晦黯 口唇苍白 7 营养不良 1 透析前患者已存在营养不良 2 透析不充分 透析后患者胃肠道症状未能消除 营养状况无法改善 营养物质摄入 不足 3 透析丢失营养 血液透析每次丢失氨基酸及肽类 10 30 克 同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失 4 尿毒症的并 发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐 食欲减退 七 干体重的概念七 干体重的概念 血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留 同时又不缺 水时的体重 是血透治疗结束时希望达到的理想体重 掌握干体 重的目的在于便利医护人员在透析时掌握超滤水液的量 以免脱 水过度或脱水不足 透析患者在进入透析室后 进行透析治疗之 前 在自身条件允许的情况下必须称体重 强化干体重知识 患 者每次透析前后精准称量增减衣服重量 实际是多少就是多少 最好事先在家中称好 且及时报告医务人员 以便准确计算超滤 量 八 血管通路的照护八 血管通路的照护 自体动静脉瘘管 中央静脉导管 双回路导管自体动静脉瘘管 中央静脉导管 双回路导管 自体动静脉瘘管自体动静脉瘘管 将一条动脉血管与一条静脉血管以开刀方式接合 如此动脉血不断冲 向静脉以达每分钟 200 350 的流速来供应血液透析需要 手术后初期护理手术后初期护理 1 手术后每日观察伤口有无出血 发炎感染征象 伤口包扎不可过紧 以防压迫影响血流 可以枕头抬高减轻肿胀 2 手术后二至三天无出血可开始做握球运动或照射非热康谱加速成熟 3 每日检查瘘管是否有无静脉震颤音 沙沙声 若无则表示可能阻 塞 日常生活如何照顾动静脉瘘管日常生活如何照顾动静脉瘘管 1 动静脉瘘管之手禁作一切治疗 如 打针 量血压 抽血 2 动静脉瘘管之手不能当枕头及禁配饰物 以免压迫动静脉瘘管造成 阻塞 3 每日观察动静脉瘘管是否出现红 肿 热 痛等感染征象 4 血液透析结束后穿刺针拔掉 穿刺处用手加压约 10 15 分 力量适 中 不宜过重 注意有无出血或血肿情形 5 透析后若有血肿现象 第一天先冰敷以达止血 止痛 第二天再热 敷或照射非热康谱以促进血液循环 消肿作用 6 每天触摸注意动静脉瘘管是否有沙沙声 若无表示阻塞应尽快就医 7 平日可以护腕保护动静脉瘘管 避免割伤瘘管引起大出血 8 控制好血压 避免血压过高或过低影响血流 9 平日保持瘘管的清洁 上针前请先用肥皂清洗瘘管处 移植动静脉瘘管 人工血管 的护理移植动静脉瘘管 人工血管 的护理 当您自己的血管因长期穿刺或功能不佳时 医生会考虑以人造血管连 接动脉与静脉以作为日后穿刺之用 人工血管又分为长条形与环状两 种 以下为日常照顾方法 1 手术后患肢较一般瘘管肿胀 以软枕抬高促进血以回流 2 手术后保持伤口清洁干燥注意有无出血 3 人工血管手术后若需拆线于手术后 2 周 约 2 至 4 周后可使用 4 患肢避免打针抽血 量血压 提重勿及穿着太紧的衣服 影响血液 回流 5 每日观察瘘管有无红 肿 热 痛等感染情形 6 每日及上针前听诊人工血管以确保人工血管通畅 7 平日保持瘘管的清洁 上针前请先用肥皂清洗瘘管处 8 瘘管的手勿当枕头以防压迫阻塞 9 透析结束后勿包扎太紧 以免影响血流 10 透析后当天穿刺伤口请勿弄湿 隔日再去除纱布 观察针孔处有 无渗血 11 针孔出血时 立刻压住出血点以止血 若出血不止尽速就医 12 若人工血管狭窄或阻塞 宜早期接受血管扩张术或血管摄影 甚 至需重新开刀再造一新的瘘管 13 确实戒菸以预防人工血管狭窄或阻塞 握球运动握球运动 1 手握软式网球 用力握球持续数秒 约五秒 之后手放松 握球 放松反覆动作数次 约 15 分钟 每天数次 2 年老 虚弱 手臂无力者 可协助在上臂加压使血管扩张 或渐歇 性使用止血带扎紧上臂 加速静脉动脉化 热敷原则热敷原则 1 透析当日勿碰湿伤口 24 小时后再热敷 以免针口出血或发炎 若 有渗血或血肿需加压或冰敷 2 敷时以塑料袋包裹热毛巾使用 3 热敷时注意水温勿太烫 以防烫伤 温度在不超 40 度为原则 4 热敷面积应限于瘘管处及血管延伸走向部位 避免整只肢体浸泡在 热水中 5 使用热电毯需谨慎控制温度避免烫伤 6 有条件的可照射非热康谱用于日常护理 中央静脉导管中央静脉导管 肾衰竭患者在未接受动静脉瘘管手术前 由颈部或鼠蹊部放置一暂时 性导管以作为血液透析之用 1 每一至二天伤口换药 并维持伤口清洁干燥 2 每天观察伤口有无分泌物 红 肿 热 痛等感染征象 3 每次透析结束护理人员会为您将导管以生理食盐水冲注 并以肝素 留置以防导管阻塞 下次透析前再将肝素抽出 4 保持导管顺畅 避免造成管子折到或拉扯管子 5 请随时注意导管夹子是否夹紧 6 若发现伤口出血先局部加压 若仍无法止血请尽速就医 双回路导管双回路导管 乃是一种具有不透明放射线硅胶材质的导管 柔软性又有环扣可在皮 下隧道固定以防止细菌异物侵入 对于血管条件甚差者可作为中长期 使用的导管 日常生活注意事项 日常生活注意事项 1 双回路导管当日手术后立即可使用 2 保持伤口清洁干燥 伤口并以无菌纱布覆盖 3 洗澡时伤口及导管勿打湿 周围皮肤请用擦拭方式 4 保持导管顺畅 衣着宽松 避免导管折到或太紧拉扯管子 5 不要将夹子夹在双回路管上 仅能夹在延伸弯曲部位 6 请随时注意导管夹子是否夹紧 7 注意导管进入皮肤伤口处是否有红 肿 热 痛或分泌物等感染征 象及发烧现象 九 透析期间如何控制体重增长九 透析期间如何控制体重增长 透析患者在家中应经常测量体重 并自我控制水分的摄入 两次透析 之间体重最好不超过干体重的 5 附 允许体重增加上限参考值 透析次数 容许增加体重量 每周透析 1 次 0 5 公斤 每天 每周透析 2 次 1 0 公斤 每天 每周透析 3 次 1 5 公斤 每天 年纪大的人心脏功能下降 体重增加量要更低些 65 岁以上老年 人约为干体重的 2 5 透析间期体重应均匀增加 如干体重 60 公斤 两次透析间允许增加体重 60 x5 3 公斤 每周透析 3 次 则每天增加 1 5 公斤为宜 这就要求控制水分摄取 不要吃太咸 的食物 否则口干会一直想喝水 可以吃冰块或者嚼口香糖增加 唾液分泌的方法减少饮水量 平时吃的稀饭 面条 含有很多水 也要严加控制 透析间期体重增加明显 可并发水肿 高血压 心衰 心包积液等如发现胸闷 憋气 咳嗽 咳血痰 夜间睡眠 不能平卧须立即进行血透 十 血液透析患者的饮食原则十 血液透析患者的饮食原则 血液透析的基本原理饮食疗法是血透病人提高存活率的关键 要 严格按饮食疗法的要求进行进食 告知病人增强营养和提高机体 抵抗力 要多食优质蛋白 经常调换口味 注意食物的色 香 味 促进食欲 注意补充维生素 以满足机体修复的需要 限制 钠 钾和磷的摄人 在长期维持性血液透析过程中 可丢失许多营 养物质 特别是蛋白质的丢失 同时伴有无机盐和微量元素的丢失 很容易造成电解质的紊乱 另外由于体内毒素作用引起长期食欲不 振 恶心呕吐 营养摄入不足等诸多因素 极易发生营养不良 因此 要及时补充营养 进食优质蛋白质 富含维生素 钙及足够热量的饮 食 蛋白质摄入量 1 2 克 公斤 日 每周透析 3 次者蛋白质可增 至 1 5 克 公斤 日 其中优质蛋白占 50 70 多食瘦肉 蛋 牛 奶 鱼等 总热量 35 千卡 公斤 日 控制水 钠摄入量 使得两 次透析期间体重不超过 1 6 0 4 公斤 忌高钾 高磷食物 如桔子 香蕉 葡萄 白菜 萝卜 坚果类食物等 减少食物中含磷的方 法有两种 适用低蛋白食物和对食物进行焯水加工 有报道说 经过这种方法处理过的食物中的磷的含量可以减少约 50 同时 应避免食用含磷高的食物如蛋黄 猪肝 各种豆类 花生 开心 果 杏仁 瓜子 奶粉 乳酪 巧克力等 碳酸钙等磷结合剂 在饮食中适量服用 与饮食相结合 如碳酸钙粉可加在素汤中混 合用 经常调换口味 注意食物的色 香 味 促进食欲 避免进食 过甜或油腻食物 培养患者良的生活习惯 十一 用药指导十一 用药指导 血透患者需长期使用某些药物 如铁剂 促红细胞生成素等以提高生 活质量 在用药时 必须根据药物的代谢和排泄途径 肾功能的具体 情况及透析对清除药物的能力来调节药物剂量 应注意遵从医嘱 积 极配合 应用促红细胞生成素最常见的副作用是高血压 当血红蛋白 升高到 110 120 克 L 时 周围血管阻力升高 随着贫血的纠正 血液 黏滞度增高是引起血压更高的另一个因素 因此 应督促患者严格按 医嘱应用降压药 使血压控制在正常范围 补充铁剂补充铁剂 血清铁 100 克 L 是补铁的标准 特别是用促红细 胞生成素治疗者更有必要 常用的有硫酸亚铁 右旋糖酐铁等 还应选择含铁丰富的食物 如蛋类 瘦肉 豆类 木耳等 若口 服补铁时 同时服用维生素 C 以增加胃肠道对铁的吸收 慎用 肾脏毒性药物 尽量不用或少用以保护残余肾功能 服药过程中出 现不良状况 及时通知医生处理 促红素的临床使用 1 使用时机 无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者 若间隔 2 周或 者以上连续两次血红蛋白检测值均低于 11g dl 并除外铁缺乏等其他贫 血原因 应开始实施促红素治疗 2 使用途径 促红素治疗肾性贫血 静脉给药和皮下给药同样有效 但皮下直射的药效动力学表现优于静脉注射 并可以延长有效药物浓 度在体内的维持时间 节省医疗费用 皮下注射较静脉注射疼痛感增 加 1 对非血液透析的患者 推荐首先选择皮下给药 2 对血液透析的患者 静脉给药可减少疼痛 增加患者依从性 而皮 下给药可以减少用药次数和剂量 节省费用 3 对于促红素诱导治疗期的患者 建议皮下给药以减少不良反应的发 生 3 使用剂量 1 初始剂量 皮下给药剂量 100 120IU kg w 每周 2 3 次 静脉给药剂 120 150IU kg w 每周 3 次 初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因 对于 Hb 79 dl 的患者 适当增加初始剂量 对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者 可适当减少初始剂量 对于血压偏高 伴有严重心血管事件 糖尿病的患者 应尽可能从小 剂量开始使用促红素 2 剂量调整 促红素治疗期间应定期检测 Hb 水平 诱导治疗阶段 应每 2 4 周检测一次 Hb 水平 维持治疗阶段应每 1 2 月检测一次 Hb 水平 4 不良反应 接受促红素治疗血液透析小部分患者 可能发生血管通路阻塞 因此 促红素治疗期间 血液透析患者需要监测血管通路状况 发生机制可 能与促红素治疗改善血小板功能有关 但没有 Hb 浓度与血栓形成风 险之间相关性的证据 应用促红素治疗时 部分患者偶有头痛 感冒样症状 癫痫 肝功能 异常及高血钾等发生 偶有过敏 休克 高血压脑病 脑出血及心肌 梗死 脑梗死 肺栓塞等 十二 休息与运动指导十二 休息与运动指导 运动疗法是患者一项重要的康复措施 它是一种系统的 有计划的治 疗方法 目的在于改善患者躯体功能和心理状态 运动形式有全身有 氧运动 器械辅助肌力练习 呼吸调整练习等 长期血透患者通过正 规治疗外 加强运动锻炼 可以提高自身机体素质 改善疲乏无力状 态 最终达到回归社会 能够胜任日常工作的目的 同时还可增加肌 力 改善心功能 运动应该遵循循序渐进的原则 避免体力消耗过大 运动前后要注意测量血压 脉搏 如运动过程中有不适症状 应该立 即停止运动 正确处理日常生活自理 工作和运动之间的关系 并坚 持长期运动锻炼 年龄在 50 岁以下的患者 建议其采取步行 游泳 骑自行车等运动 50 岁以上的患者 建议其采取练柔性的气功 打太 极拳及普通散步法 应告知这些患者和家属 运动的频度和强度要求 每周至少 3 次运动 0 5 小时 次以上 连续运动最好不要超过 1 小时 十三 各种常用的实验室检查及临床意义十三 各种常用的实验室检查及临床意义 血常规 检查项 目 参考值临床意义 白细胞 WBC 4 0 10 0 1 09 L 升高见于细菌和病毒感 染 严重的组织损伤和 坏死 过敏和中毒等 下降见于某些病毒感染 血液疾病等 红细胞 RBC 3 5 5 5 10 12 L 减少见于贫血 如肾衰 病人 升高见于慢性 心肺疾病或血液系统疾 病 血红蛋 白 Hb 110 160 克 L 降低见于贫血 血小板 Plt 100 300 1 09 L 过少可出现止血困难和 出血倾向 尿常规 检查项 目 参考值临床意义 比重 S 克 1 015 1 030 降低反映远端肾小管浓 缩功能减退 可见于慢 性肾盂肾炎 重金属和 氨基糖甙类抗生素的肾 损害 高血压 动脉硬 化 慢性肾衰 酸碱度 PH 5 7 升高见于泌尿系感染 某些结石尿和陈旧腐败 尿液 降低常见于酸中 毒 尿酸盐结石 胱氨 酸结石和服用某些酸性 药物 白细胞 LEU 阴性 大量白细胞 2 3 和上皮细胞出现提示有 尿路感染 尿蛋白 Pro 阴性 阳性常见于肾病导致的 肾小球和肾小管功能障 碍 其他原因导致的血 浆蛋白过多 剧烈运动 发热 充血性心力衰 竭 心包积液和药物影 响等 葡萄糖 克 lu 阴性 阳性提示为肾性糖尿或 糖尿病 红细胞 8000 ml 升高为血尿 常见于肾 Ery 小球肾炎 泌尿系结石 膀胱炎 泌尿系肿瘤 等 尿沉渣 检查项 目 参考值临床意义 白细胞 WBC 5 Hp 每 高倍镜视野 小于 5 个白 细胞 升高 提示尿路感染 红细胞 RBC 3 Hp 升高 为血尿 常见于 肾小球肾炎 泌尿系结 石 膀胱炎 泌尿系肿 瘤等 管型 55 下降表示肾功能受损 排出受阻提示尿路梗阻 肝脏病变 另外甲亢 高血压 心衰及显著 水肿时也可出现酚红排 泄受阻 有些药物如青 霉素 利尿药也会影响 酚红排泄 十四 常用透析方式十四 常用透析方式 血液灌流血液灌流 血液灌流 HP 原理是血液借助体外循环 引入装有固态吸附剂的 容器中 以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物 从而达到血 液净化和治疗目的 影响这种疗法的核心部分就是吸附材料 最常用 的吸附材料是活性炭和树脂 主要用途主要用途 解除药物和毒物中毒是 HP 在临床上的主要用途 对一些深昏迷而 又无特效解毒剂的中毒患者一般内科治疗难以奏效 血透仅适用 于清除水溶性 不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物 对 相当大部分毒物和药物来说 HP 的清除效果最好 尤其是以镇静 安眠药类中毒引起的昏迷 应首选 HP 治疗 对分子量较大 脂 溶性较高 在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除 亦以 HP 疗 效为佳 指征指征 在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下 只要具备以下指征之一 应立即行 HP 1 严重临床症状 如低血压 低体温 心衰 呼吸衰竭者 深度 或 中度昏迷 药物或毒物的浓度已达致死量者 或虽未达到 但 估计毒物会被继续吸收者 中毒后虽未出现严重症状 但该毒物 后期才出现生命危险者 2 患者原有肝病或肾病 估计有解毒功能障碍者 3 出现急性肾衰者 此时宜并用血液透析治疗 4 摄取未知成分和数量的药物和毒物 出现深度昏迷者 此外脂溶性高 的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织 易引起二次中毒 应 密切观察病情 必要时可连续灌流治疗 2 3 次 血液滤过血液滤过 原原理理 血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计 将患者的动脉血液引 入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中 当血液通过滤器时 血浆内的水分就被滤出 类似肾小球滤过 以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的 由于流经 滤过器的血流仅有 200 300ml min 只占肾血流量的 1 6 1 4 故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量 需在动 脉端用血泵加压 以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压 一般限制在 66 66kPa 500mmHg 以内 使流过滤器的血浆液体 有 35 45 被滤过 滤过率达到60 90ml min 约为肾小球滤 过率的 1 2 3 4 血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积 跨 膜压 筛过系数 某物质筛过系数 滤过中某物质的浓度 血液 中某物质的浓度 和血流量 每次血滤总的滤液量需达到20L 左右才能达到较好的治疗效果 为了补偿被滤出的液体和电解质 保持机体内环境的平衡 需要在滤器后 前 补回相应的液量和电 解质以代替肾小管的重吸收功能 血滤与血透主要区别在于 血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所 产生的弥散作用进行溶质清除 其清除效能很差 正常人肾小球对 不同分子量的物质如肌酐的清除率几乎都一样 血液滤过模仿正常 肾小球清除溶质原理 以对流的方式滤过血液中的水分和溶质 其 清除率与分子量大小无关 对肌酐的清除率均为 100 120ml min 故血滤在清除中分子物质方面优于血透 与正 常人肾小球相似 在下列情况血滤优于血透 一 高血容量所致心力衰竭在血透时往往会加重心衰 被列 为血透禁忌证 而血滤则可以治疗心衰 因为 血滤能迅速清除 过多水分 减轻了心脏的前负荷 不需使用醋酸盐透析液 因 而避免了由此而引起的血管扩张和抑制心肌收缩力 血滤脱 水过程中 虽然血容量减少 但外周血管阻力却升高 因此心搏出 量下降 减轻了心脏负荷 血滤时血浆中溶质浓度变动小 血 浆渗透压基本不变 清除大量水分后 血浆蛋白浓度相对升高 有 利于周围组织水分进入血管内 从而减轻水肿 二 顽固性高血压血透治疗的病人发生顽固性高血压可达 50 高肾素型 而血滤治疗时 可降至1 有的可停用降 压药 血压下降原因除有效清除过量水 钠外 可能还有其他原因 有人曾反覆测定血浆和滤液中血管紧张素 发现两者的浓度相 近 表明血滤能清除血浆中的某些加压物质 另一方面血滤时 心 血管系统及细胞外液容量均比较稳定 明显减少了对肾素 血管 紧张素系统的刺激 三 低血压和严重水 钠潴留接受血滤治疗的病人 其心血 管稳定性明显优于血透 血透治疗期间低血压发生率达 25 50 但在血滤治疗时低血压发生率可降至5 其原因 为 1 血滤时能较好地保留钠 在细胞外液中能保持较高水平的钠以 维持细胞外液高渗状态 使细胞内液向细胞外转移 即使在总体水 明显减少的情况下 仍能保持细胞外液容量稳定 2 血滤时血容量减少 血浆中去甲基肾上腺素 NA 浓度升高 使周围血管阻力增加 保持了血压稳定 而血透时NA 则不升 高 3 血滤时低氧血症不如血透时严重 4 避免了醋酸盐的副作用 5 血滤时溶质浓度变动小 血浆渗透压较血透稳定 6 血滤时滤过膜的生物相容性比常用透析膜好 故血滤能在短时 间内去除体内大量水分 很少发生低血压 尤其对年老心血管功能 不稳定的严重病人 血滤治疗较为完全 7 血滤时返回体内血液温度为35 由于冷刺激自主神经 使 NA 分泌增加 而血液透析温度38 使周围血管扩张 阻力降 低 四 尿毒症心包炎在持续血透病人 尿毒症心包炎发病率达 20 25 原因未明 改作血滤后 发现心包炎治疗时间较血透 短 可能是血滤脱水性能好 清除 中分子 毒性物质较好之故 五 急性肾功能衰竭持续或间歇的血滤是急性肾衰的有效措 施 CAVH 对心血管功能不稳定 多脏器功能衰竭 病情危重的 老年患者有独特的优点 六 肝昏迷许多学者认为血滤对肝昏迷治疗效果比血透好 但比血浆置换和血液灌流 差 血浆置换血浆置换 血浆置换血浆置换是将患者的血液在体外分离成血浆和血细胞成分 弃去 血浆 再把细胞成分和与弃去血浆等量的置换液一起回输体内 借以去除病理性物质 如自身抗体 免疫复合物 高精度物质和与 蛋白结合的毒物等 来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的 血液净化疗 适用于 适用于 1 1 肾脏疾病 肾脏疾病 肺出血肾炎综合征 狼疮性肾炎 紫癫性肾炎 IgA 肾病 膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应特别是血管性排斥 反应 上述疾病用激素和其它免疫抑制剂不能完全控制 血浆置 换可清除抗肾小球基膜抗体 抗核抗体和多种自身抗体 免疫复 合物以及伴随免疫反应的炎性产物 使临床症状 肾功能及组织 学改变均得到改善 对于已经出现肾功能衰竭的病例无效 2 2 系统性疾病系统性疾病 系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎 类 风湿性关节炎等是目前无特殊疗法的疾病 血浆置换疗法能去除 各种自家抗体和免疫复合物 使临床症状改善 适用于激素和免 疫抑制剂无效或效果不好又危及生命的重症患者 但单独使用维 持时间较短 应与免疫抑制剂合用 可控制病情进展 3 3 血液病血液病 自身免疫性溶血性贫血 溶血性尿毒症 血栓性血小 板减少性紫癫 高粘稠综合征等 有效率较高 4 4 神经系统