支气管哮喘(7版).ppt

支气管哮喘 BronchialAsthma 讲授目的和要求 掌握支气管哮喘定义临床表现分型诊断 掌握支气管哮喘各种治疗药物的作用机制 熟悉支气管哮喘发作期治疗 熟悉支气管哮喘病因病情分度 了解支气管哮喘的发病机制 一 定义 由多种细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 参与的气道慢性炎症性疾病 本质 气道高反应性 出现可逆性气流受限 概述 概述 特点 发作性带哮鸣音呼气性呼吸困难持续时间短数分钟 数天可逆性可自行或经治疗缓解易复发病程延长 气道重构不可逆狭窄并发慢阻肺合理的治疗非常重要 全球哮喘防治倡议 GINA 全世界1 6亿患者 各国患病率1 13 不等 我国1 4 儿童患病率 轻壮年 老年人哮喘增加趋势 发达国家 发展中国家 城市 农村 40 患者有家族史 流行病学 病因和发病机制 一 病因 一 遗传患者亲属 患病率高 亲缘关系越近 患病率越高 患者病情越重 亲属患病率越高 相关基因尚未完全明确 二 环境 激发因素 吸入物 尘满 花粉 真菌 动物毛屑 感染 细菌 病毒 原虫 寄生虫 食物 鱼 虾 蟹 蛋类 牛奶 药物 心得安 阿司匹林 其它 气候变化 运动 病因和发病机制 二 发病机制 一 免疫 炎症机制 1 变态反应变应原 机体 B淋巴细胞合成特异性IgE 吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面IgE受体 变应原再次进体内 结合在细胞表面的IgE交联 该细胞合成释放多种活性介质 结果 支气管收缩 分泌增加 血管通透性增加 炎症细胞浸润 病因和发病机制 速发性哮喘反应 IAR 几乎接触变应原同时发生15 30分钟高峰2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应 LAR 接触抗原数小时 10小时后发作 约6小时 持续时间长可达数天症状重肺功能损害严重持久 病因和发病机制 病因和发病机制 2 活化的Th2细胞分泌的细胞因子激活大量炎症c 肥大巨嗜嗜酸性嗜中性淋巴 在气道浸润聚集分泌炎性递质 50多种炎症介质和25多种细胞因子 白三烯前列腺素血栓素血小板活化因子ECF A NCF A 组织胺等 结果 微小血管渗漏支气管黏膜水肿腺体分泌增加 通气障碍气道高反应性 病因和发病机制 3 细胞因子环境刺激 气道上皮细胞分泌内皮素 1 基质金属蛋白质 MMP 活化各种生长因子 转移生长因子 B 成纤维细胞平滑肌细胞增殖 气道重构4 血管内皮气道上皮细胞产生黏附因子白细胞与血管内皮细胞的黏附白细胞由血管内转移至炎症部位 加重气道炎症哮喘炎症反应 由多种炎症细胞炎症介子细胞因子参与的相互作用结果 病因和发病机制 二 神经机制哮喘发病重要环节支气管 受自主神经支配B肾上腺素能N功能低胆碱能N亢进a 肾上腺能N反应性增加NANC 舒张支气管神经介子 VIPNO 收缩支气管神经介子 P物质神经激肽 平衡失调 支气管平滑肌收缩 病因和发病机制 1 刺激交感神经或给予肾上腺类兴奋肥大细胞肾上腺能受体腺苷环化酶活性ATP CAMP阻止生物活性物质的释放 支气管扩张2 刺激迷走神经或给予乙酰胆硷兴奋肥大细胞胆碱能受体增加鸟苷环化酶的活性GTP cGMP加速生物活性物质的释放 哮喘发作CAMP cGMP比值下降 支气管收缩cAMP cGMP比值上升 支气管扩张 病因和发病机制 三 气道高反应性 airwayhyperresponsiveAHR 气道对各种刺激出现过强或过早收缩反应气道受到变应原或其它刺激后多种炎症细胞炎症介子细胞因子参与气道上皮损伤上皮内神经末梢裸露 气道高反应性 病因和发病机制 注意 常有家族倾向受遗传影响哮喘共同特征出现AHR并非都是支气管哮喘吸烟上感慢阻肺 可出现AHR 早期 可逆性 无明显病理改变疾病发展 肺气肿 细支气管内粘液栓镜下 气道上皮下各种炎性细胞浸润 气道黏膜水肿 血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖反复发作 肌层肥厚 气道上皮下纤维化 气道重构 病理 一 症状 发作性带哮鸣音呼气性呼吸困难 或发作性胸闷 咳嗽 可在数分钟内发作 持续时间短 数分钟至数小时数天 用支气管舒张药或自行缓解 易反复 夜间凌晨发作加重 哮喘特征之一 咳嗽变异性哮喘 慢性干性咳嗽为主 临床表现 二 体检 广泛哮鸣音 呼气延长 胸部过度充气 严重哮喘 啸鸣音不明显寂静胸 silencechest 临床表现 三 分类 一 外源性哮喘 幼青少年多见 春秋多见 过敏原接触史 过敏先兆 发病快 间歇发作 发作前无痰 二 内源性哮喘 非过敏原引起 主要是感染性哮喘 冬季多发 成年多见 逐渐出现 持续时间较长 三 混合性哮喘症状不典型 无明显缓解季节 临床表现 一 痰液检查 嗜酸性粒细胞黏液栓透明哮喘珠二 呼吸功能检查 1 通气功能检测 阻塞性通气功能障碍 实验室和其他检查 实验室和其他检查 FEV1下降FEV1 FVC 下降最大呼气中期流速下降MMER25 50 肺活量时最大呼气流量下降MEF25 MEF50 呼气流速峰值 PEF 下降肺活量下降残气量增加缓解期可恢复到一定程度 实验室和其他检查 2 支气管激发试验 BPT 测定气道反应性常用激发剂 乙酰甲胆碱组胺吸入激发剂后 通气功能下降气道阻力增加激发剂量范围内 FEV1下降 20 阳性 剂量反应试验 FEV1下降20 药物累计量做定量判断 实验室和其他检查 3 支气管舒张试验 bronchialdilationtestBDT 测定气流受限可逆性常用吸入药 沙丁胺醇特布他林FEV1增加 15 绝对值增加 200毫升 阳性 4 PEF及变异率测定 气道通气功能哮喘通气功能 时间节律变化常夜间或凌晨发作或加重PEF变异率 20 阳性 实验室和其他检查 三 血气分析发作时 缺氧 代酸轻中度 通气过度 呼碱重症 二氧化碳增高 呼酸四 放射线发作期 过度充气缓解期 无明显异常慢性发作感染 肺纹理增多炎性阴影并发症 肺不张气胸 实验室和其他检查 五 特异变应原检测 病因诊断避免致病因素1 体外检测特异性抗体较正常高2 6倍2 在体试验皮肤变应原测试 避免变应原脱敏治疗吸入变应原测试 验证变应原吸入引起哮喘 一 诊断标准 1 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理化学剌激 病毒感染 运动等有关 2 可闻哮鸣音 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗或自行缓解 诊断 4 除外其他疾病所引起的喘息 胸闷和咳嗽 5 症状不典型者 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断 诊断 二 分期及病情严重程度分级 一 分期 急性发作期 突然发生或加剧 轻重不一 非急性发作期 慢性持续期 长时间内仍有不同频度或不同程度症状 二 病情严重程度分级 急性发作期严重程度分级 慢性持续期严重程度分级 诊断 哮喘慢性持续期严重度分级 治疗前的临床表现 症状 夜间症状 PEF STEP4重度持续 STEP3中度持续 STEP2轻度持续 STEP1间歇发作 连续有症状限制日常活动 每天需用 2 激动剂发作时影响活动 1次 周 1次 天 频繁 1次 周 2次 月 2次 月 30 60 30 80 预计值变异率20 30 80 预计值变异率 20 全球哮喘防治创议 GINA2003年 1次 周 临床特征控制部分控制未控制 满足以下所有情况 任何1周出现以下1种表现 非急性发作期哮喘控制水平的分级 日间症状活动受限夜间症状 鳖醒缓解药治疗需求肺功能急性发作 无 或 2次 周 无无无 或 2次 周 正常无 2次 周任何1次任何1次 2次 周1次 年 任何1周出现部分控制表现 3项任何1周出现1次 一 心源性哮喘 心血管病史 左心衰竭体征 血性泡沫痰 双肺湿性罗音 放射线示肺淤血 注意 难鉴别先用氨茶碱 不宜用吗啡或肾上腺素 二 喘息性慢支 多见于中老年人 慢性咳痰为主并发喘 两肺干湿罗音 弥散功能障碍 鉴别诊断 三 支气管肺癌 缺诱发因素 刺激性咳嗽 支气管扩张疗效不明显 痰中癌细胞检查 纤支镜检查 胸片 CT可鉴别 四 变态反应性肺浸润 肺嗜酸性粒细胞浸润 外源性过敏性肺泡炎 致病原 寄生虫 原虫 花粉 药品 粉尘 症状体征轻 无力 发热 咳嗽 放射线 多发性 淡薄斑片状 可自行消失或再现 鉴别诊断 气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支 肺气肿 支气管扩张 肺纤维化 并发症 尚无特殊的治疗方法 长期规范化治疗可使哮喘症状得到控制 一 脱离变应原 去除各种诱发因素 避免特异性非特异性刺激 治疗 二 药物治疗 一 缓解哮喘发作 支气管舒张药 1 B2肾上腺素受体激动剂机理 激发腺苷环化酶ATP cAMP支气管平滑肌松弛稳定肥大细胞膜 治疗 治疗 选用B2受体兴奋剂减轻B1受体兴奋作用短效 沙丁胺醇特布他林作用时间短约为4 6小时长效 福莫特罗丙卡特罗沙美特罗作用时间长10 12小时用于夜间哮喘 治疗 副作用 头痛头昏心悸手指颤动久用出现耐药性停药1 2周敏感性恢复主张不单独使用 与激素合用 治疗 用法 吸入法 局部浓度高作用迅速全身副作用少沙丁胺醇特布他林200ug三次 日口服法 特布他林沙丁胺醇2 2 5mg日三次15 30分起效维持4 6小时缓释型和控制型 维持时间较长静脉用药 严重哮喘其他疗效无效沙丁胺醇0 5mg2 4ug 每分 2 抗胆碱药 机制 减少cGMP浓度 生物活性物质释放减少 阻断节后迷走神经 降低迷走神经兴奋性 副作用 口干 痰液不易咳出 尿潴留 瞳孔散大 雾化吸入可减少副作用 常用药 短效 异丙托溴铵 长效 噻托溴胺 治疗 扩张支气管作用比 2受体激动剂弱起效慢长用不易产生耐药老年人疗效好 治疗 治疗 3 茶碱类机理 抑制磷酸二酯酶cAMP浓度增高刺激肾上腺分泌肾上腺素增强呼吸肌收缩增强气道纤毛清楚功能抗炎 治疗 副作用 胃肠道症状 恶心呕吐心血管症状 心动过数心率失常血压下降神经系统 兴奋失眠振颤抽搐安全有效浓度 6 15ug ml大于25ug ml 出现毒性反应 治疗 用法 口服 6 10mg kg 日控释型茶碱200 600mg 日静脉注射 重危重患者首次4 6mg kg缓慢注射大于10分钟维持剂量0 8 1mg kg 小时日不超1g注意 影响血药浓度因素肝肾心功能不全慎用最好检测氨茶碱血药浓度 治疗 二 控制或预防哮喘发作 抗炎药1 糖皮质激素 最有效抗炎药物哮喘本质 气道炎症气道反应性增加机制 抑制炎症细胞活化及细胞因子炎症介质生成增强B2受体反应性刺激腺苷环化酶ATP cAMP抑制磷酸二酯酶cAMP分解减少 给药途径 吸入口服静脉应用1 吸入 药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少 局部抗炎作用强 全身性不良反应较少 常用药 倍录米松布地奈得丙酸氟替卡松 根据病情增大吸入剂量 吸入一周以上有效 治疗 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 治疗 2 口服给药 病情较重的哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短 如泼尼松甲泼尼龙 症状缓解后逐渐减量停药 3 静脉用药 严重急性哮喘发作大剂量琥珀酸氢化可的松 400 1500mg d 或甲泼尼龙 80 500mg d 无糖激素依赖倾向 可在短期 3 5天 内停药 有激素依赖倾向应延长天数 控制哮喘症状后改为口服给药 逐步减少激素用量 治疗 二 LT调节剂 抗炎作用半胱氨酰白三烯受体拮抗剂孟鲁司特 montelukast 10mg1次 日扎鲁司特 zafirlukast 20mg2次 日 可减轻哮喘症状 改善肺功能 减少哮喘恶化作用不如吸入型糖皮激素 不能取代糖皮激素可减少激素的剂量 提高激素疗效 治疗 治疗 三 色苷酸钠 抑制肥大细胞 炎症细胞释放介质 预防速发或迟发变态反应 四 其他 酮体芬 新一代组胺H1受体拮抗剂 治疗 三 急性发作期目的 尽快缓解气道阻塞 纠正低氧 预防恶化 再次发作 1 轻度 吸入糖皮质激素 200 500ug 日BDP 出现症状 吸入短效B2受体激动剂效果不佳 加口服B2受体激动剂或茶碱或加用吸入抗胆碱药 治疗 2 中度 吸入糖皮质激素 500 1000ug 日BDP 吸入B2受体激动剂 或联合抗胆碱药吸入 或口服长效B2受体激动剂白三烯拮抗剂无效 可雾吸B2受体激动剂 或联合抗胆碱药 或口服糖皮质激素 60mmHg 治疗 糖皮质激素 大剂量氢化可的松或甲基强地松龙或地米好转减量或改口服静脉滴注氨茶碱雾吸B2受体激动剂 或联合抗胆碱药 口服控制感染纠正酸硷平衡电解质紊乱痰液粘稠形成痰栓 补掖2500 3000ml 日不能缓解可用压力支持通气 四 哮喘非急性发作期的长期治疗 急性期后慢性炎症仍存在 一 间歇至轻度持续 吸入或口服B2受体激动剂 小剂量口服茶碱 吸入小剂量糖皮质激素 500ug 二 中度持续 吸入或口服B2受体激动剂 口服茶碱 白三烯拮抗剂 抗胆碱药 每天定量吸入糖皮质激素 500 1000ug 治疗 三 重度持续 吸入或口服B2受体激动剂 口服茶碱加用白三烯拮抗剂 抗胆碱药 每天吸入糖皮质激素 1000ug 仍有症状 需规律口服强的松 尽可能维持小于10mg 日 原则 个体化 最小剂量 最简单联合 副作用最小 达到最佳控制 每3 6个月行一次评估 调整方案 治疗 五 免疫治疗 特异性 脱敏疗法 非特异性 治疗 2 所谓混合性哮喘是指 A 支气管哮喘与心原性哮喘同时存在B 哮喘持续状态C 哮喘合并感染D 过敏性哮喘与心原性哮喘同时存在E 同时对两种过敏源产生反应 3 引起支气管哮喘发作 释放生物活性物质的细胞是A 浆细胞B 肥大细胞C 柱状上皮细胞D 肺泡细胞E 吞噬细胞 4 支气管哮喘发作 下列哪项是错误的A 磷酸二酯酶活性增加B 腺苷酸环化酶被激活C 鸟苷酸环化酶被激活D cAMP cGMP比值减少E B 肾上腺能受体功能低下 6 对外原性支气管哮喘 下列哪项不正确A 常有家族及个人过敏史B 季节性明显C 缓解期肺哮鸣音消失D 发作期间血清lgE水平降低E 多在少年 儿童时发病 9 支气管哮喘应用拟肾上腺素类药物的目的 在于取得何种主要药物效应A aB BC a BD B2E B1 B2 11 支气管哮喘患者 交感神经B2受体功能低下可导致A 细胞内环磷酸腺苷cAMP水平升高B 细胞内环磷酸腺苷cAMP水平下降C 细胞内环磷酸鸟苷cGMP水平升高D 细胞内环磷酸鸟苷cGMP水平下降E 磷酸二酯酶增多 12 哮喘持续状态是指严重哮喘发作至少持续时间在A 6小时以上B 12小时以上C 24小时以上D 48小时以上E 72小时 13 支气管哮喘急性发作期动脉血气变化为A PaO2下降 PaCO2升高B PaO2正常 PaCO2升高C PaO2下降 PaCO2正常或下降D PaO2升高 PaCO2降低或正常E PaO2正常 PaCO2降低 14 下列哪项不能引起哮喘发作A cAMP水平上升B cGMP水平上升C B2受体功能低下D a受体兴奋E cAMP水平下降 15 支气管哮喘持续状态时 每日氨茶碱静脉滴注的剂量不宜超过A 3 5gB 1 5gC 2gD 2 5gE 3g 16 有关支气管哮喘的概念 下列哪项是错误的A 反复发作的带有啸鸣音的呼气性呼吸困难B 发病与过敏 植物神经功能紊乱及肾上腺素能受体功能低下等因素有关C 迷走神经兴奋使肥大细胞内的环磷酸腺苷cAMP含量增多 加速生物活性物质的释放 哮喘发作D 哮喘发作时有可逆性的功能残气量增加 肺活量 时间肺活量降低等肺功能的改变E 哮喘发作时常有低氧血症 但一般无高碳酸血症 18 支气管哮喘与变态反应性肺浸润不同点主要为A 有过敏原接触史B 血中嗜酸粒细胞增多C 喘息D 致敏原E 胸部放射线表现 20 用糖皮质激素治疗顽固性哮喘病人的机理中哪项是错误的A 提高B2受体对拟肾上腺素类药物的反应性B 抑制a受体 抑制生物活性物质的释放C 消炎 消肿 稀释痰液D 抑制免疫 减少抗体形成E 刺激磷酸二酯酶 提高cAMP浓度 21 应用氨茶碱