动脉血气分析.ppt

动脉血气分析的临床应用 蔡绍曦 动脉血气采集要求 动脉血 桡动脉 肱动脉 股动脉 隔绝空气海平面大气压 101 3kPa 760mmHg 安静状态下肝素抗凝 一 人体酸碱的来源 酸 挥发性酸 碳酸 非挥发性酸 固定酸 硫酸 磷酸 乳酸 丙酮酸 每日约50 100mmol L 碱 有机酸盐 蔬菜 水果 柠檬酸盐 苹果酸盐 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩1 细胞外液缓冲作用 血浆 NaHCO3 H2CO3 HCO3 PCO2 红细胞 KHb HHb KHbO2 HhbO2细胞内缓冲作用 3H K 2Na 交换骨的矿物质 软组织的组织蛋白 肝的缓冲 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩2 肺调节作用 调节CO2呼出量 维持血 H2CO3 PaCO23 肾调节作用 肾排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持细胞外液 HCO3 肾小球滤液中HCO3 重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成 排出 结果仍是排出H 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩2 肺调节作用 调节CO2呼出量 维持血 H2CO3 PaCO23 肾调节作用 肾排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持细胞外液 HCO3 肾小球滤液中HCO3 重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成 排出 结果仍是排出H 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 肾排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持细胞外液 HCO3 肾小球滤液中HCO3 重吸收近曲小管的HCO3 重吸收 呼酸时HCO3 代偿性 远曲小管泌H 代酸时HCO3 原发性 H 泵 H Na 交换竞争性抑制K Na 交换 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持 HCO3 2 肾小管酸化 远曲小管泌NH3 净酸排泄 HCO3 重吸收 NH4 Na 交换 肾排非挥发酸75 每天 即NH3 H NH4 同时远曲小管HCO3 重吸收 碱性尿酸性 弱 代酸时 肾功正常 尿 NH4 5倍 尿pH6 酸化不明显 慢肾衰 虽然尿pH 6 但由于肾泌NH3 净酸H 排出 尿毒症酸中毒的根本原因 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持 HCO3 3 肾小管内可滴定酸的形成 排出 结果仍是排出H H2CO3HCO3 H Na2HPO4NaH2PO4碱性磷酸盐酸性磷酸盐pH不变原尿中80 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持 HCO3 影响HCO3 重吸收的因素 促HCO3 重吸收增加的因素 1 近端肾小管 全身酸碱情况 pH PaCO2 HCO3 肾小管腔内缓冲释放状况 HCO3 或流速 神经体液状态 血管紧张素 肾神经活动状况 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持 HCO3 影响HCO3 重吸收的因素 促HCO3 重吸收增加的因素 2 远曲肾小管 全身酸碱情况 pH PaCO2 HCO3 肾小管腔缓冲释放状况 HCO3 流速 NH3 HPO42 体液因素 醛固酮 cAMP 血液气体分析和酸碱测定 基础 二 人体的缓冲系统 H 过剩3 肾调节作用 排H 泌NH3 重吸收HCO3 维持 HCO3 影响HCO3 重吸收的因素 使HCO3 重吸收减少的因素 PTH cAMP PaCO2肾小管壁细胞的CA活性肾小管液阴离子 Cl 肾小管液阳离子 K 血 K Cl 血容量 血液气体分析和酸碱测定 基础 均可影响肾小管HCO3 重吸收 三 血浆电解质的电中性原则 阴阳离子的平衡 阳离子阴离子Na 140mmol LCl 103mmol LHCO3 25mmol LAG12mmol L 血液气体分析和酸碱测定 基础 四 血电解质与酸碱失衡的关系 血 Na 与 Cl 的关系 Na Cl平衡 Na Cl 1 4 1 Cl 变化与pH 水代谢均有关 Na 代谢仅与水有关 Na Cl 失调提示酸碱失衡假如Cl Na HCO3 必然相应 Cl Na 和HCO3 相应 血液气体分析和酸碱测定 基础 四 血电解质与酸碱失衡的关系 由于Cl 转移 以及Cl 与HCO3 负相关的缘故 Cl Na 提示代碱 Cl Na 提示代酸 例如 细胞外液减少患者 血Cl 85mmol L 血Na 130mmol L 两者均下降 Cl下降了15 Na下降了7 下降的幅度不成比例 血液气体分析和酸碱测定 基础 血液气体分析和酸碱测定 一 血液气体分析指标 1 Hb BBb HCO3 Pr Hb克数 0 42 Hb 1gBB 0 42mEq L2 pH 7 40 0 05pH pH实测 0 0147 37 病人的体温 3 PaCO2 40mmHg 35 45mmHg 4 7 6 0kPa 酸碱指标 呼吸性酸碱失衡 代谢性酸碱失衡的代偿血气指标 呼衰类型 肺泡通气状态指标 4 血浆CO2含量 totalplasmaCO2content T CO2 CO2CP24 29mmol L HCO3 溶解CO2 蛋白质氨基甲酰酯 CO3 H2CO3 mmol L 241 20 170 030 0017 HCO3 PaCO2 0 03换句话说 HCO3 T CO2 PaCO2 0 03 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 5 碳酸氢盐 bicarbonate HCO3 二氧化碳结合力 CO2CP AB ActualBicarbonate 24mmol L 21 4 27 3 SB StandardBicarbonate 24 2mmol L 21 5 26 9 AB SB 正常 酸碱内稳正常AB SB正常 代碱 未代偿 HCO3 AB SB 呼酸肾代偿或代偿性代碱AB SB 呼碱肾代偿或代偿性代酸 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 注意 二氧化碳结合力 CO2CP 测定方法 正常人肺泡气 PACO2 40mmHg将血浆平衡 所测CO2总量 已知溶解于血浆中的CO2量 CO2CP正常值 24 2mmol L 50 62vol 也可CO2CP vol 2 2 HCO3 A mmol L 临床意义等于SB u影响判断的因素慢性呼酸 代酸 改变不明显 慢性呼酸时 CO2CP代偿性增高 代酸时应下降 两者同时存在时 互相抵制 易造成假象 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 6 缓冲碱 bufferbass BB 血液中一切具有缓冲作用的碱 负离子 的总和 HCO3 Hb P HPO4 45 55mmol L7 碱剩余 basesexcess BE 3mmol L8 阴离子隙 AnionGap AG Na Cl HCO3 12mmol L 4SD 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 9 PaO2 95 100mmHg正常预期值 104 2 0 27 年龄 坐位 103 5 0 42 年龄 平卧位正常情况下 FiO2每 0 2 PaO2 100mmHg 13 3kPa 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 9 PaO2 95 100mmHg项目1大气压空气纯氧2个大气压3个大气压吸入气氧分压15071314262139动脉血氧分压10060013132026动脉血氧含量 19 321 323 425 5静脉血氧含量 14 316 318 420 5静脉血氧分压394868360 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 10 动脉血氧饱和度 SaO2 0 95 0 98 95 98 指动脉血与Hb结合的程度氧离曲线 SaO2与PaO2的相关曲线 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 11 肺泡气 动脉血氧分压差 A aDO2 P A a O2 PB 47 FIO2 PaCO2 R PaO2FIO2 0 21 氧流量 升 分 4FIO2 0 21时 P A a O2为 20mmHgFIO2 1 0时 P A a O2为 50mmHg临床意义 右 左分流或肺血管病变使肺内动 静脉解剖分流增加 弥漫性间质性肺疾病 肺水肿 ARDS等致弥散障碍 V Q比例严重失调 COPD 肺炎 肺不张或肺栓塞结果 PaO2 P A a O2 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 11 肺泡气 动脉血氧分压差 A aDO2 P A a O2 分流 正常人肺内分流2 5 病理状态 功能性分流 吸O2后易纠正真性分流 解剖分流 毛细血管分流 吸O2后不能纠正真性分流程度FiO2PaO2 mmHg 0 150 3 0 5升高 100 30 3 0 5升高400 PaO2 FiO2 4or5 PaO2 FAO2 0 93 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 11 肺泡气 动脉血氧分压差 A aDO2 P A a O2 意义 低氧血症鉴别低氧血症原因FiO2P A a O2PaO2 mmHg PaCO2 mmHg 单纯通气功能障碍0 2正常 1 0正常 通气 血流比值失调1 0减少或恢复正常 600正常或降低 V Q 0 弥散功能障碍活动增大 正常1 0恢复正常 正常分流 V Q 0 1 0显著增大明显 正常或降低 解剖分流 毛细血管分流 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 12 动脉血氧含量 CaO2 定义 每升动脉全血含氧的mmol数或每百毫升动脉血含氧的ml数正常值 8 55 9 45mmol L 19 21ml dl 红细胞含氧量 血浆含氧量CaO2 Hb g dl 1 34 SaO2 PaO2 kPa 0 0225 Hb g dl 1 34 SaO2 PaO2 mmHg 0 00310 0225ml dl kPa 0 0031ml dl mmHg为氧在血中溶解系数 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 13 混合静脉血氧分压 PVO2 定义 混合静脉血即中心静脉血 指全身各部静脉血混合后的静脉血 经右心导管取自肺动脉 右心房或右心室腔内的血 分别测 混合静脉血样分压 PVO2 混合静脉血氧饱和 AVO2 计算混合静脉血氧含量 CVO2 6 3 6 75mmol L 14 15ml dl正常值 PVO235 45mmHg 组织中平均氧分压意义 组织缺氧程度的指标 P a v O2 PaO2 PVO2 8kPa 说明组织摄取耗氧能力障碍 组织需氧 耗氧增加 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 实际氧摄取量 耗氧量 动脉血氧含量 CaO2 混合静脉血氧含量 CVO2 8 55 9 45 mmol L 6 3 6 75 mmol L 19 21 ml dl 14 15 ml dl 2 25mmol L 5ml dl 14 尿pH 5 0 7 0 最大范围 4 5 8 酸中毒时 尿pH 例外 低血钾的矛盾酸尿 型RTA 为中性 碱性尿 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 12 尿AG 80mmol L 尿遵循阴阳离子平衡的原则 Na K 2Ca2 2Mg2 NH4 Cl H2PO4 2HPO42 SO42 有机阴离子 简化 Na K NH4 Cl 80尿NH4 d mmol 0 8 Cl Na K 尿量 升 d 80 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 12 尿AG 80mmol L代酸 非肾性代酸 尿pHNa K 尿NH4 肾泌H 功能好 肾性代酸 尿pH 6 5时 若尿Cl Na K 尿NH4 需计算尿渗透压 尿NH4 0 5 渗透压 2 K Na 葡萄糖 尿素 因为糖尿病酮症 尤其应用胰岛素时 酮体阴离子排泄 Cl 排 尿中电解质不能反应上述情况 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 13 尿电解质在高Cl 代酸中的意义 正常 尿Na 40 220mmol d尿K 25 125mmol d尿Cl 112 250mmol d异常 腹泻 尿Na K 肾小管酸中毒 尿Na K 低醛固酮 尿Na K 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 13 尿电解质在高Cl 代酸中的意义 代碱时尿电解质的诊断意义当尿Cl浓度 10mmol L 低Cl性代碱 1 胃液丢失 2 低Cl饮食或高碱负荷 3 水肿时应用双氢克尿塞 4 其他髓袢利尿剂 5 高碳酸血症后 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 13 尿电解质在高Cl 代酸中的意义 代碱时尿电解质诊断意义当尿Cl浓度 10mmol L 血压正常或降低 尿K 30mmol LBarter s综合征等尿K 30mmol L 1 严重低K 2 缓泻剂过量 3 小肠绒毛腺瘤血压高血浆肾素低 1 原发性醛固酮增多症 2 甘草类药物血浆肾素高库欣氏综合征 恶性高血压 肾性高血压JGA肿瘤 血液气体分析和酸碱测定 血液气体分析指标 酸碱失衡判断应紧紧抓住血中主要的缓冲对 HCO3 20肾调节 代谢分量 H2CO3 1肺调节 呼吸分量 H2O CO2PaCO2 血液气体分析和酸碱测定 中心点 血液缓冲系统 1H 2Na 3K 酸中毒时pH每变动0 1 K 变0 6 1H 2Na 3K 细胞内外液电解质交换 碱中毒时 1H 2Na 3K 1H 2Na 3K 呼酸氯转移 RBCCl H2CO3HCO3 H Cl HCO3 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代酸常见病因 高AG性代酸 肾衰酮症酸中毒 饥饿 糖尿病 酒精中毒 乳酸中毒高渗性非酮症性昏迷药物性 水杨酸中毒 甲醇中毒 乙醇过量失碱性代酸 肾小管酸中毒腹泻 肠瘘及外科引流碳酸酐酶抑制剂 原发改变 HCO3 继发改变 PaCO2 预计值 PaCO2 40 24 HCO3 1 2 2PaCO2 HCO3 1 5 8 2代偿范围 12 24h代偿极限 12mmHg原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围代酸 HCO3 每 1mmol LPaCO2 1 5mmHg 8 2 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代酸 患者糖尿病 昏迷 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO27 2727124 41401032530分析 HCO3 实测值12 较正常值24减少12PaCO2预计值 40 12 1 2 2 40 14 4 2 25 6 2 23 6 27 6mmHg 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代酸 单纯性代酸 高AG性 代碱常见病因 氯敏感性代碱 碱性药物摄入太多 呕吐及胃管引流致H 丢失太多 某些利尿剂 汞利尿剂 噻嗪类 致血Cl 降低 纠正呼酸时PaCO2下降过快氯不敏感性代碱 低血钾 肾上腺皮质功能亢进 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代碱 原发改变 HCO3 继发改变 PaCO2 预计值 PaCO2 40 HCO3 24 0 9 5 PaCO2 HCO3 0 9 5代偿范围 12 24代偿极限 55mmHg原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围代碱 HCO3 每 1mmol LPaCO2 0 9mmHg 5 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代碱 患者肺心病 右心衰 用利尿剂 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO27 5044333 01251121636分析 HCO3 实测值33 较正常值24增加9PaCO2预计值 40 9 0 9 5 40 8 1 5 48 1 5 43 1 53 1mmHg 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 代碱 单纯性代碱 低钾性碱中毒 呼酸常见病因 呼吸中枢抑制 麻醉剂 安眠药过量 呼吸肌麻痹 低血钾 肌肉病变 格巴综合症 呼吸运动障碍 脊柱后凸 硬皮病 挤压伤 肺活动受限 胸积液 气胸 肺部疾患 COPD 重症肺炎 肺水肿 气道阻塞 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 原发改变 PaCO2 继发改变 HCO3 预计值 急性HCO3 24 PaCO2 40 0 07 1 5慢性HCO3 24 PaCO2 40 0 35 5 58代偿范围 急性 数小时 慢性 2 3天代偿极限 急性 30mmol L慢性 45mmol L原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围急呼酸 PaCO2每 10mmHgHCO3 0 07mmol L 1 5慢呼酸 PaCO2每 10mmHgHCO3 0 35mmol L 5 58注 所有的COPD 肺心病患者均以慢呼酸计算 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼酸 呼吸道烧伤并闭合性气胸1天患者 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO27 0380275 01371001138分析 PaCO2实测值88 较正常值40增加48 4个10 半个10 HCO3 预计值 24 4 0 5 1 5 24 4 5 1 5 28 5 1 5 27 30 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼酸 急性呼酸 肺心病急性加重 呼吸困难患者 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO2入院时 7 2276305 4138832527综合治 7 2490335 2140872045机械通气 7 3554294 61441021364慢呼酸 PaCO2每 10mmHgHCO3 4mmol L 3 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼酸 慢性呼酸 代酸 慢性呼酸 代酸 慢性呼酸 肺心病急性加重 低盐饮食 利尿的患者 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO2入院时 7 5060403 5138781048机械通气 7 5330383 2138851590慢呼酸 PaCO2每 10mmHgHCO3 4mmol L 3 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼酸 慢性呼酸 代碱 慢性呼酸 代碱 呼碱常见病因 过度通气综合症 精神紧张 焦虑 原发性中枢神经病变 脑炎 出血 颅内手术 水杨酸盐中毒 机械性过度通气 其它 高热 哮喘早期 甲亢 严重贫血 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 原发改变 PaCO2 继发改变 HCO3 预计值 急性HCO3 24 40 PaCO2 0 2 2 5慢性HCO3 24 40 PaCO2 0 5 2 5代偿范围 急性 数分钟 慢性 2 3天代偿极限 急性 18mmol L慢性 12mmol L原发失衡原发改变的范围预计继发变化的范围急呼碱 PaCO2每 10mmHgHCO3 2mmol L 2 5慢呼碱 PaCO2每 10mmHgHCO3 5mmol L 2 5 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼碱 哮喘持续状态的患者 pHPaCO2HCO3 K Na Cl AGPaO2入院时 7 6125402 6131891235急呼碱 PaCO2每 10mmHgHCO3 2mmol L 2 5 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 呼碱 急性呼碱 代碱 单纯性酸碱失衡代偿公式原发失衡原发变化代偿反应代偿预计公式代偿时限代偿极限代酸HCO3 PaCO2 PaCO2 40 24 HCO3 1 5 8 212 24 10mmHg代碱HCO3 PaCO2 PaCO2 40 HCO3 24 0 9 512 2418mmol L慢性 HCO3 24 40 PaCO2 0 5 2 52 3天 12mmol L简化后 代酸 HCO3 每 1mmol L PaCO2 1 5 8mmHg代碱 HCO3 每 1mmol L PaCO2 0 9mmHg呼酸 急性PaCO2每 10mmHgHCO3 1mmol L慢性PaCO2每 10mmHgHCO3 4mmol L呼碱 急性PaCO2每 10mmHgHCO3 2mmol L慢性PaCO2每 10mmHgHCO3 5mmol L 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 抽动脉血气的同时 一定同时监测血的电解质 计算AG 注意Na Cl 的平衡 判断原发性改变是什么 PaCO2改变含义 pH改变含义 呼吸性酸碱失衡 HCO3 改变含义 pH改变含义 代谢性酸碱失衡 当为消化 肾 内分泌系统疾病 多为代谢性酸碱失衡 当为CNS 呼吸系统疾病 多为呼吸性酸碱失衡 血浆电解质的电中性原则 阴阳离子平衡主要阳离子 Na 140mmol L主要阴离子 Cl 103 HCO3 25 AG 12mmol L 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 判定原则 以上是判断单纯性酸碱失衡 代酸 代碱 呼酸 呼碱 以代偿公式计算 不在代偿范围内的为双重酸碱失衡 呼吸 代谢紊乱 呼酸 代酸 呼酸 代碱 呼碱 代酸 呼碱 代碱 混合性代谢性紊乱 代酸 代碱 高AG性代酸 正常AG性代酸 混合性高AG性代酸 混合性高氯性代酸 对于代酸 代碱的判断 AG 但HCO3 未相应 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 判定原则 混合性代谢性紊乱 代酸 代碱 AG 但HCO3 未相应 高AG代酸 正常AG代酸 HCO3 AG Cl 常见于腹泻 肾小管酸中毒并发乳酸酸中毒 各种原因的早期肾衰 肾小管酸中毒并发高AG性代酸 恢复期糖尿病酮症酸中毒 腹泻伴发任何高高AG性代酸 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 判定原则 混合性代谢性紊乱 混合性高AG性代酸 常见于酮症酸中毒 乳酸酸中毒 甲醇中毒 乳酸酸中毒 乙二醇中毒 乳酸酸中毒 尿毒症酸中毒 乳酸酸中毒 混合性高氯性代酸 常见于腹泻 任何类型的肾小管酸中毒 饥饿性综合征 肾小管酸中毒 高价营养 腹泻 肾或胃肠道病人应用乙酰唑胺 磺胺米隆 CaCl2 二 酸碱失衡的类型的判断及原因分析 判定原则 三重酸碱失衡 呼酸型 呼酸 PaCO2 代酸 AG 代碱 HCO3 潜在 HCO3 预计 注 HCO3 潜在 HCO3 实测 AG AG AG实测 12 呼碱型 呼碱 PaCO2 代酸 AG 代碱 HCO3 潜在 HCO3 预计故 当AG 又有