脑梗死病案模板

精品文档 1欢迎下载 入院记录 姓名 XXX 出生地 山东诸城 性别 女 职业 农民 年龄 75 岁 入院时间 2016 1 1 14 50 民族 汉族 记录时间 2016 1 1 15 50 婚姻 已婚 病史陈述者 患者本人 主 诉 头晕伴左侧肢体活动不灵 1 天 现病史 患者于 1 天前在家中被发现左侧肢体活动不灵 左上肢 上抬困难 左手持物不稳 左下肢站立困难 行走不稳 有左口角歪 斜 伴头痛 头晕 恶心 无呕吐 无饮水发呛及吞咽困难 无耳鸣 及听力下降 无发热 四肢抽搐及意识障碍 在外未处理 病情未见 好转 即由其家人送我院就诊 门诊以 脑梗塞 高血压病 收入院 自发病以来 患者饮食正常 睡眠可 精神差 大 小便无异常 体 力下降 体重无明显变化 既往有高血压病史 10 年 冠心病史 10 年及糖尿病病史 6 年 口 服 依那普利片 硝苯地平片 二甲双胍片及格列齐特片 治疗 具体用药剂量不详 服药欠规律 既往史 既往体质一般 无外伤史 无输血史 无药物及食物过 敏史 无肝炎及结核等传染病史及传染病密切接触史 预防接种史不 详 有胃大部切除术病史 个人史 生于本地 无外地久居及疫区停留史 无毒物及放射性 物质接触史 平素生活规律 无冶游史 无吸毒史 无吸烟及饮酒病 史 无服用药物成瘾史 平素少锻炼 月经婚育史 月经 14 51 岁 色正常 量中等 无血性白带及 精品文档 2欢迎下载 异常分泌物 适龄结婚 育有 3 女 1 子 子女皆身体健康 家族史 丈夫 10 年前死于脑出血 无家族性遗传病 肿瘤及传 染病史 体格检查 T 35 5 P 80 次 分 R 17 次 分 BP 160 80mmHg 老年女性 发育正常 营养一般 神志清 精神不振 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 皮疹及出血点 全身浅表淋巴结未 触及肿大 头颅大小正常 无畸形 无异常隆起及压痛 眼睑无水肿 结膜无充血 出血 巩膜无黄染 角膜透明 耳廓无畸形 外耳道无 异常分泌物 双侧鼻腔通畅 无异常分泌物 鼻旁窦区无压痛 口唇 无紫绀 咽无充血 扁桃体不大 颈软 无颈静脉充盈及搏动异常 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓无畸形 双肺呼吸动度均等 未触及 胸膜摩擦感 触觉语颤无差别 双肺叩诊清音 双肺呼吸音清 未闻 及干湿性啰音 未闻及胸膜摩擦音 心前区无隆起 无弥散性博动 心尖搏动左侧第五肋间锁骨中线内 0 5CM 心脏浊音界不大 心率 80 次 分 律齐 心音有力 A2 P2 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 未闻及心包摩擦音 腹部平坦 柔软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未 触及 肝 肾区无叩痛 无移动性浊音 肠鸣音无亢进 未闻及血管 杂音 肛门 直肠 外生殖器未检查 脊柱无畸形 活动可 无叩击 痛 四肢无畸形 关节无红肿 双下肢无水肿 专科检查 神志清 精神不振 记忆力 理解力 计算力 定向力正常 双 眼睑无下垂 双侧睑裂对称 双侧眼球无前突 内陷 无偏斜 双眼 球向各方向运动充分 无复视 双眼球可见水平眼震 双侧瞳孔等大 精品文档 3欢迎下载 等圆 瞳孔直径约 0 3cm 对光反射灵敏 辐辏反射正常 角膜反射 正常 面部感觉正常 双侧额纹对称 闭目有力 右侧鼻唇沟浅 下 颌向右侧偏斜 悬雍垂居中 双侧软腭动度好 伸舌尚居中 无舌肌 萎缩及震颤 颈部无抵抗 Kernig 征 Brudzimnski 征 四 肢肌肉无萎缩及肥大 左侧上肢肌力 4 级 下肢肌力 4 级 左侧肢体 肌力 5 级 右侧肢体肌张力正常 无不自主运动 腹壁反射 肛门反 射正常 肱二头肌 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝腱反射 跟腱反 射 双侧 Hoffmann 征 左侧 Babinski 征 左侧 Chaddock 征 左侧 Oppenheim 征 左侧 Gonda 征 右 左侧 Babinski 征 右侧 Chaddock 征 右侧 Oppenheim 征 右侧 Gonda 征 辅助检查 暂缺 初步诊断 1 脑梗塞 2 高血压病 级 极高危 组 3 糖尿病 4 冠心病 医师 精品文档 4欢迎下载 2016 1 1 15 05 首次病程记录 病例特点 1 老年女性 2 主因 头晕伴左侧肢体活动不灵 1 天 入院 1 天前前在家中无 诱因出现左侧肢体活动不灵 左上肢上抬困难 左手持物费力 左下 肢行走不稳 无耳鸣及听力下降伴头痛 恶心 无呕吐 无饮水发呛 无发热 四肢抽搐及意识障碍 3 体格检查 BP160 90mmHg 神志清 精神不振 头颅大小正常 无畸形 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 颈软 胸廓无畸形 双肺 呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率 80 次 分 律齐 心音低钝 A2 P2 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 肝 肾区无叩痛 无移动 性浊音 4 专科查体 言语不清晰 双眼球向各方向运动充分 双眼球未 见水平眼震 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 右侧鼻唇沟浅 伸 舌偏左 颈部无抵抗 Kernig 征 Brudzimnski 征 左侧上 肢近端肌力 4 级 远端肌力 4 级 下肢肌力 4 级 右侧肢体肌力 5 级 左侧肌张力降低 右侧肢体肌张力正常 左侧 Babinski 征 左 侧 Chaddock 征 左侧 Oppenheim 征 左侧 Gonda 征 右 侧 Babinski 征 右病理征阴性 初步诊断 1 脑梗塞 2 高血压病 级 极高危组 3 糖尿病 精品文档 5欢迎下载 4 冠心病 诊断依据 1 主因 头晕伴左侧肢体活动不灵 1 天 入院 2 体格检查 BP160 90mmHg 神志清 精神不振 头颅大小正常 无畸形 双瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 颈软 胸廓无畸形 双肺 呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心率 80 次 分 律齐 心音低钝 A2 P2 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 肝 肾区无叩痛 无移动 性浊音 3 专科查体 言语不清晰 右侧鼻唇沟浅 伸舌偏左 颈部无抵 抗 Kernig 征 Brudzimnski 征 左侧上肢近端肌力 4 级 远端肌力 4 级 下肢肌力 4 级 右侧肢体肌力 5 级 左侧肌张力降低 右侧肢体肌张力正常 左侧 Babinski 征 左侧 Chaddock 征 左侧 Oppenheim 征 左侧 Gonda 征 右病理征阴性 鉴别诊断 1 脑出血 可有左侧肢体活动不灵 左侧减反射活跃 左侧病理 征阳性 可有左侧鼻唇沟变浅 伸舌左偏 言语不清 可有脑血管病 的起病方式 但颅脑 CT 可发现有出血性病灶 本患者不符合 2 椎基底动脉供血不足 多见于中老年人 有高血压病史 亦 可由颈椎病引起 起病急 以头晕 恶心 呕吐为主要表现 查体可 见有眼震 多无其他神经系统缺损症状 持续时间可达数天甚至数周 CT 或 MRI 多无明显异常或无新鲜病灶 诊疗计划 1 神经内科护理常规 二级护理 低盐低脂饮食 卧床休息 2 应用应用中成