版中国型糖尿病防治指南更新要点及解读

2013版中国2型糖尿病防治指南更新要点及解读,宜昌市中医医院消渴肺病科主治医师 徐峰,PP-HU-CN-0076,我国指南的发展历史,2010年版,2010年版,2003年版,2007年版,如何建立全球化的指南/治疗路径图？,对2型糖尿病而言，全球范围内没有统一的个体化治疗标准患者需求、治疗目标等均有较大个体差异决定临床决策的指南来自于:,糖尿病防治指南的特点,疾病预防和治疗的规范基于循证医学开展临床实践符合国情和疾病变迁的特征,近3年来糖尿病学界的主要进展,肠促胰素概念药物（DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂）积累了更多临床经验在不同人群的降糖效力得到一致性验证心血管风险至少不增加（SAVOR、EXAMINE研究）胰腺炎、肿瘤风险没有确定的相关性肥胖成为关注重点之一AACE：超重/肥胖处理路径对体重的影响成为降糖药物治疗的重要考虑因素减重手术积累了一定的经验,近3年来糖尿病学界的主要进展,强调个体化血糖控制目标WHO发布“妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类”Diabetes mellitus in pregnancyGestational diabetes mellitus各糖尿病组织的指南更新降糖治疗路径EASD/ADAAACE,国内循证医学证据日益增多,全国糖尿病流行病学调查CONFIDENCE研究3B研究住院2型糖尿病患者OSA患病率调查CHECK研究MARCH研究全国肥胖伴2型糖尿病治疗现状调查DAWN2研究OPENING研究,随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变有必要对现有指南进行更新以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快的转化到我国糖尿病的防治工作去,指南更新要点,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病流行形势更为严峻,20072008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口接近1亿人，高危人群的数量甚至高于糖尿病患者人数知晓率低，诊断率低多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味着在10年后，糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症应成为当前的重要任务,中国成人糖尿病的患病率已达9.7%,N Engl J Med.2010 ;362(12):1090-101,我国糖尿病患病率的快速增长,*诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200 mg/dl或/及100g OGTT曲线上3点超过标准 (0min 125，30min 190，60min 180，120min 140，180min 125mg/dL；其中30min或60min为1点）血糖测定为邻甲苯胺法；PBG2h=餐后2小时血糖；FBG= 空腹血糖；#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,中国城市医院糖尿病截肢的临床特点,2010年39家医院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%（475/1204）475例糖尿病截肢患者男性65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1%、下肢动脉病变74.8%、肾病28.4%、视网膜病变25.9%,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病筛查,由于公共卫生资源限制，预防糖尿病发生应采取高危人群优先的策略应根据糖尿病风险程度进行有针对性的血糖筛查提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行OGTT筛查,中国糖尿病风险评分表,糖尿病的诊断,仍采用WHO1999标准,HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1c6.5%作为诊断切点我国：HbA1c诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1c测定的标准化程度不够目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病的三级预防,一级预防糖尿病前期患者生活方式干预暂不推荐药物干预首次提出“中国糖尿病风险评分表”，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查 二级预防新诊断和早期患者，严格控制血糖有心血管疾病危险因素者，降糖、降压、调脂和阿司匹林治疗三级预防年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,中国2型糖尿病防治指南,CDS2013版 2型糖尿病高血糖治疗路径变化,胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类,胰岛素促泌剂/-糖苷酶抑制剂/DPP4抑制剂/噻唑烷二酮类/GLP-1受体激动剂,糖尿病治疗路径变化,取消二线和三线的备选路径DPP-4抑制剂由二线备选正式进入二线治疗药物 GLP-1由三线备选正式进入三线治疗药物糖苷酶抑制剂地位“有所提高”糖尿病患者应制定个体化降糖目标，尽量比避免低血糖发生,高血糖的药物治疗,医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗,新型降糖药物,DPP-4抑制剂通过抑制DPP4而升高内源性GLP-1的水平目前在国内上市的药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀、利格列汀单独使用不增加低血糖发生的风险对体重的作用为中性或稍增加,新型降糖药物,GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量显著降低体重和减少心血管危险因素包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当单独使用不明显增加低血糖发生的风险,2型糖尿病胰岛素治疗路径图,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,或,预混胰岛素每日12次（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,或,预混胰岛素类似物每日3次注射,或,持续皮下胰岛素输注（CSII）,2013版中国2型糖尿病防治指南,新增：短期胰岛素强化治疗方案,新诊断2型糖尿病HbA1c9%或FBG11.1 mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日13次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,预混胰岛素每日23次注射,或,治疗时间：2周3个月治疗目标：FBG 3.9-7.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L,治疗达标且临床缓解者：定期随访,血糖再次升高者：（FBG7 mmol/L2hPPG 10.0mmol/L）重新起始药物治疗,2013版中国2型糖尿病防治指南,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食,控制血糖,优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素,控制血压：目标3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂,透析治疗和移植,GFR降至15-20ml/min或血肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变,成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率无糖尿病视网膜病变患者1-2年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者3-6月1次,糖尿病神经病变,患病率在10-96%至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6个月进行复查主要依据症状、体征，不再强调神经传导速度检测，新增了DSPN诊断分层,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,糖尿病神经病变治疗,对因治疗血糖控制神经修复：甲钴胺、生长因子等抗氧化应激：硫辛酸等改善微循环改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等对症治疗：缓解疼痛症状抗惊厥药、抗抑郁药物、阿片类药物、辣椒素等,血管病变三级流程,糖尿病下肢血管病变，新增CLI三级预防流程,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,接受减重治疗作为T2DM治疗手段,“代谢手术”全面改为“减重手术”,禁忌证：BMI25kg/m2疗效判定：术后仅用生活方式治疗可使：空腹血糖5.6mmol/L，HbA1c6.5%，可视为糖尿病已缓解的标准,减重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一内外科应合作管理减肥手术治疗的2型糖尿病患者,减重治疗的适应证,可选适应证：体质指数（BMI）32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病。,慎选适应证：BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下。,暂不推荐（仅适用于临床研究）：BMI 2528 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压。,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病综合控制目标妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,2型糖尿病的综合控制目标的变动,2013版中国2型糖尿病防治指南,2型糖尿病患者的高血糖管理:以患者为中心的治疗,个体化治疗是关键:更严格的控糖目标(HbA1c 6.0-6.5%): 当患者更年轻, 更健康时更宽松的治疗目标(HbA1c 7.5-8.0%+): 当患者更年老, 存在多种合并症, 存在低血糖倾向时, 等.,Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Inzucchi SE. Diabetes Care 2012;35:1364-79,糖尿病与血糖控制合理选择降糖目标,越接近正常越好越早越好坚持时间越长越好越安全越好越合理越好,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病综合控制目标妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,妊娠期糖尿病的诊断标准,注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,2013年WHO发表了“妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类”。将妊娠期间发现的高血糖分为两类： 妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病,妊娠期糖尿病的诊断标准（一步法）（75g OGTT）,我国对GDM诊断标准的意见和理由,较2010版指南，GDM的筛查取消了“两步法”,2011年中国卫生部发布了“妊娠期糖尿病诊断”推荐的GDM筛查方法有2种：一步法：直接行75g OGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行两步法：空腹血糖检查，若FPG5.1mmol/L，则诊断GDM，若4.4mmol/L FPG 5.1 mmol/L 则进行第二步75g OGTT，如果OGTT结果异常者则诊断为GDM,妊娠糖尿病的血糖控制的目标,空腹5.3mmol/L餐后1小时7.8mmol/L餐后2小时6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在6.0%以下,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病的筛查与诊断糖尿病的三级预防2型糖尿病患者的综合控制目标和高血糖的治疗路径糖尿病的慢性并发症2型糖尿病的减重手术治疗糖尿病综合控制目标妊娠期糖尿病的诊断标准老年糖尿病代谢综合征OSAHS与高血糖糖尿病合并感染的防治,老年糖尿病,修改要点介绍,中国糖尿病流行病学糖尿病