眩晕病例讨论PPT课件.ppt

病例分析 王建戬2018 4 16 问题一 该患者的诊断 回顾病史 患者张某 男 70岁 主因 突发眩晕伴恶心 呕吐8小时 入院 患者于2018年3月10日上午10时活动过程中突发眩晕 自觉天旋地转 约2分钟自行缓解 伴有恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物一次 量约200ml 呈非喷射性 伴双下肢力弱并摔 病程中不伴有头痛 耳鸣 听力下降 半身不遂 偏身麻木 语言不利 四肢抽搐 吞咽呛咳等症 2 入院查体 BP166 82mmHg心肺腹 双下肢无水肿 专科检查 神志清楚 言语流利 高级神经功能活动正常 双侧瞳孔等大 圆 对光反射灵敏 双眼球各向活动充分 双侧眼球向右侧水平震颤 双侧额纹对称 双眼睑闭合有力 双上睑无下垂 双侧鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢肌力5级 四肢肌张力适中 腱反射 双侧霍夫曼征 双侧巴彬斯基征 双侧肢体深浅感觉对称存在 双侧指鼻试验 跟膝胫试验尚稳准 无脑膜刺激征 中医查体 舌暗红 苔白腻 脉弦滑 3 头颅CT 颈椎CT 1 脑桥及双侧岛叶 双侧基底节区及左侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞 部分呈陈旧性 2 双侧侧脑室前后角旁脱髓鞘改变 3 双侧颈内动脉管壁钙化 4 老年性改变 5 颈椎退行性改变 6 C2 3 C3 4 C4 5 C5 6椎间盘突出 7 C6 7 C7 T1椎间盘突出 且双侧钩椎关节增生 致双侧椎间孔狭窄 神经根受压 8 右侧中耳乳突区占位 胆脂瘤可能性大 颈部血管彩超 双侧颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉及椎基底动脉内膜毛糙增厚伴硬化斑块形成 TCD检查 1 大脑各动脉硬化 2 双侧大脑中动脉 右侧大脑前动脉血流速度增快 前庭功能测定 眼动 凝视未见异常 视跟踪试验右向跟踪不良 位置试验未见异常 双温试验示双侧半规管反应减弱 4 该患者西医诊断为 主要诊断 1 脑梗死 椎基底动脉系统 脑动脉硬化其他诊断 2 颈动脉硬化症3 高血压病 4 颈椎病中医诊断为 眩晕 5 问题二 需要与哪些疾病进行鉴别 患者以眩晕入院 主要与可引起眩晕的疾病相鉴别 眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误 病人主观感觉自身或外物旋转 摆动 升降及倾斜 6 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 7 前庭性眩晕的分类1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和皮层前庭代表区病变引起 8 9 眩晕的病因诊断1 脑血管性眩晕1 椎基动脉供血不足 vertebrobasilarinsufficiency 眩晕最常见的病因 这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点 1 正常人大约2 3两侧椎动脉管径不等 甚至单侧缺如 2 两侧椎动脉走行在一个骨性管道中 50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲 3 椎动脉极易发生动脉硬化 临床特点为50岁以上反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 跌倒 一般不伴有耳鸣耳聋 常常合并颈椎病 TCD可查见椎动脉痉挛 动脉硬化 小血栓 10 2 延髓背外侧综合征 WallenbergSyndrome 病因多为椎动脉或小脑后下动脉血栓形成 临床主要表现为 1 急性起病 眩晕伴恶心呕吐 眼球震颤 2 病变同侧 对颅神经损害 声音嘶哑 吞咽困难 喝水呛咳 病变侧咽反射消失 病变侧Horner征 3 交叉性感觉障碍 病变侧共济失调 11 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又称内听动脉血栓形成 也可由内听动脉痉孪 栓塞或出血所致 急性发作的眩晕 伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 可伴有耳鸣及听力障碍 12 4 颈性眩晕 cervicalvertigo 也称椎动脉压迫综合征 病因可能是颈部病变对椎动脉压迫而至椎动脉缺血 如颈椎病 颈部肿瘤及畸形等 真正颈性眩晕较少见 临床上以反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 发作与头部突然转动有关 症状持续时间短暂 13 2 内耳性眩晕1 内耳眩晕病 Meniere病 眩晕最常见的病因之一 原因未明 典型的症状是 1 反复发作的眩晕伴恶心 呕吐 平衡障碍 2 听神经损害 耳鸣 耳聋 耳聋随发作次数增加而加重 至完全性耳聋发作停止 14 2 内耳眩晕综合征 Meniere sSyndrome 1 良性位置性眩晕 又称内耳耳石症 发病年龄30 60岁 以老年人最常见 内耳耳石由于头部改变重力作用而移位 刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震 当处于某种头位时 突然出现眩晕 历时短暂 数秒至数十秒 眼震呈旋转性或水平性 持续10 20秒 无听力障碍 重复变换头位可诱发 头位或体位试验阳性可能是唯一的体征 本病是一种自限性疾病 预后良好 大多数患者几天或数月后渐愈 一般6 8周缓解 诊断此病需慎重 注意与眩晕常见原因相鉴别 15 2 前庭神经元炎 病因尚不清楚 可能为病毒感染或自体免疫性疾病 病变部位在前庭神经末梢 前庭神经元 前庭神经 本病多发生于30 50岁 病前有病毒感染史 突然眩晕 数小时到数天达高峰 多无耳鸣 耳聋 也有作者报告30 有耳蜗症状 严重者伴有恶心 呕吐 查体可见有明显的自发眼震 多为水平性或旋转性 前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱 病情数天到6周 逐渐恢复 少数病人可复发 16 3 内耳药物中毒 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害 多使耳蜗和前庭神经同时受累 这类药物有链霉素 苯妥英钠 水杨酸制剂 卡那霉素 庆大霉素 酒精和奎宁等 药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性 一般不剧烈 常伴有耳鸣和听力障碍 发生中毒的主要因素是个体的易感性 也与剂量及用药时间长短有关 急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕 恶心 呕吐和平衡障碍 停药后症状缓解 慢性中毒多在用药后2 4周出现眩晕 并在一段时间内逐渐加重 17 4 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 表现为 A 发热 B 发作性眩晕 恶心 呕吐 C 进行性耳聋 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病 Meniere病 相鉴别 18 3 后颅窝疾病 后颅窝疾病也是引起眩晕的常见原因之一 这些疾病包括桥脑小脑角综合征 肿瘤 蛛网膜炎 小脑病变 脑干病变 Brun征 19 4 其他少见原因 偏头痛性眩晕 癫痫性眩晕 20 5 功能性眩晕 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见 常有情