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第一章肺系病证 肺脏的病理生理 肺主气 司呼吸 开窍于鼻 外合皮毛肺居胸中 其位最高 覆盖诸脏之上 其气贯百脉而通他脏 肺朝百脉 肺通调水道 与大肠为表里可助心主治节肝肺升降相因脾为金母 金水相生 六淫外邪 易从口鼻 皮毛而入 首先犯肺肺脏发病有外感内伤两方面主要病理变化为 肺气宣降失常 实者由于邪阻于肺 肺失宣肃 升降不利 虚者由于肺脏气阴不足 肺不主气而升降无权 感冒 第一节 概述 感冒是感受触冒风邪 邪犯卫表而导致的常见外感疾病 临床表现以鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 头痛 恶寒 发热 全身不适 脉浮为其特征 定义 最多见的疾病 注意 本病四季均可发生 尤以春冬两季为多 病情轻者多为感受当令之气 称为伤风 冒风 冒寒 病情重者多为感受非时之邪 称为重伤风 在一个时期内广泛流行 病情类似者 称为时行感冒 源流 1 素问 骨空论 说 风者百病之始也 风从外人 令人振寒 汗出头痛 身重恶寒 素问 风论 也说 风之伤人也 或为寒热 2 汉代张仲景 伤寒论 辨太阳病脉证并治 篇论述太阳病时 以桂枝汤治表虚证 以麻黄汤治表实证 提示感冒风寒有轻重的不同 为感冒的辨证治疗奠定了基础3 感冒病名出自北宋 仁斋直指方 诸风 篇 该书在 伤风方论 中引用 和剂局方 参苏饮时谓其 治感冒风邪 发热头痛 咳嗽声重 涕唾稠黏 源流 略 4 元 朱丹溪 丹溪心法 中寒二 提出 伤风属肺者多 宜辛温或辛凉之剂散之 明确本病病位在肺 治应分辛温 辛凉两大法则5 及至明清 多将感冒与伤风互称 并对虚人感冒有进一步的认识 提出扶正达邪的治疗原则6 隋 巢元方 诸病源候论 时气病诸候 中即已提示其属 时行病 之类 具有较强的传染性 如所说 时行病者 春时应暖而反寒 冬时应寒而反温 非其时而有其气 是以一岁之中 病无长少 率相近似者 此则时行之气也 即与时行感冒密切相关7 至清代 不少医家进一步认识到本病之发生与感受时行之气相关 林佩琴在 类证治裁 伤风 中明确提出了 时行感冒 之名8 徐灵胎 医学源流论 伤风难治论 说 凡人偶感风寒 头痛发热 咳嗽涕出 俗谓之伤风 乃时行之杂感也 指出感冒乃属触冒时气所致 范围 急性上呼吸道感染流行性感冒 凡普通感冒 伤风 流行性感冒 时行感冒 及其它上呼吸道感染而表现感冒特征者 皆可参照本篇内容进行辨证论治 病因病机 病因六淫 风邪外感病邪时行病毒正气不足 腠理不固 相对性 起居失常寒温失调疲劳过度禀赋不足 感冒是因六淫 时行之邪 侵袭肺卫 以致卫表不和 肺失宣肃而为病 外感为病 常以风为先导 不同季节 与当令之气相合伤人 而表现为不同证候 如风寒证 风热证 风暑夹湿证候 病机 外感风邪时行疫毒 口鼻 皮毛 腠理空虚卫气不固 肺失宣肃肺气上逆肺系症状肺卫失调正邪相搏卫表症状 感冒 四时六气失常 非其时而有其气 伤人致病者 一般较感受当令之气为重 而非时之气夹时行疫毒伤人 则病情重而多变 往往相互传染 造成广泛的流行 且不限于季节性 时行病毒 外邪侵犯肺卫或从口鼻而入 或从皮毛内侵 风性轻扬 为病多犯上焦 伤于风者 上先受之 肺处胸中 位于上焦 主呼吸 气道为出入升降的通路 喉为其系 开窍于鼻 外合皮毛 职司卫外 为人身之藩篱 故外邪从口鼻 皮毛入侵 肺卫首当其冲 感邪之后 随即出现卫表不和及上焦肺系症状 因病邪在外 在表 故尤以卫表不和为主 发病条件 外邪侵袭人体是否发病 关键在于卫气之强弱 同时与感邪的轻重有关 灵枢 百病始生 曰 风雨寒热不得虚 邪不能独伤人 若卫外功能减弱 肺卫调节疏懈 外邪乘袭卫表 即可致病如气候突变 冷热失常 六淫时邪猖獗 卫外之气失于调节应变 即每见本病的发生率升高或因生活起居不当 寒温失调以及过度疲劳 以致腠理不密 营卫失和 外邪侵袭为病 若体质虚弱 卫表不固 稍有不慎 即易见虚体感邪它如肺经素有痰热 或痰湿内蕴 肺卫调节功能低下 则每易感受外邪 说明在禀赋素质有所偏差失调的情况下 最易内外相引而发病如素体阳虚者易受风寒 阴虚者易受风热 燥热 痰湿之体易受外湿清 李用粹 证治汇补 伤风 篇说 肺家素有痰热 复受风邪束缚 内火不得疏泄 谓之寒暄 此表里两因之实证也 有平昔元气虚弱 表疏腠松 略有不慎 即显风证者 此表里两因之虚证也 知己知彼百战不殆 邪正相争 邪气的致病本性 人体自然的抗病良能 1 邪气 直接对气血和脏腑功能的影响 有各自的致病特点 本病最突出的是对肺卫的影响 2 正气 正气驱表抗邪 自然的抗病良能 产生的症状 脉 咽等 物质 主要是气尤其是卫气 津血为载体卫出上焦 卫出中焦 卫出下焦 根源于肾 生化于脾胃 宣发于肺 五脏一体的抗邪产生的症状心 行血疲乏 心悸 虚烦肝 疏泻少阳证脾胃 卫气 津食滞 痰湿 胃 血肠症状肺 卫气肺宣降失常肾 卫气少阴证 腰痛 虚性亢奋产生这些症状的根源 原有内伤 或内外合邪 或虚处留邪 或正气外出抗邪 或邪直接导致该脏功能障碍 解释何者不要过治何者要高度重视 证候特征 三大类 肺 卫营 脏脏功能失调 鼻塞 流涕 喷嚏咽痛 咳嗽 肺系发热恶寒 卫表头痛 周身骨痛 营 或者说是经络 脏脏功能失调 心 疲乏 心悸 虚烦 肝 少阳证 脾胃 食滞 痰湿 胃 肠症状 肾 少阴证 腰痛 虚性亢奋 基本症状 不同病邪的致病特点 部位 性质不同 症状 主症及伴见症不同 风寒 三大类症状的区别风热 湿邪 暑邪 多夹湿 时行感冒 暴发流行 全身症状较重 高热 鼻塞 流涕 咽痛 咳嗽 预后 一般而言 感冒预后多良好病程较短而易愈如因感冒诱发其它宿疾而使病情恶化者 其预后又当别论对老年 婴幼儿 体弱患者以及时感重症 必须加以重视 防止发生传变 或同时夹杂其它疾病 几种需要注意的情况 身体健康患感冒 病程中出现胸闷 心慌 脉结代有心脏病 心功能不全 慢肾 慢支等病而患感冒 诊查要点 诊断依据病证鉴别相关检查 诊断依据 1 临证以卫表及鼻咽症状为主 可见鼻塞 流涕 多嚏 咽痒 咽痛 周身酸楚不适 恶风或恶寒 或有发热等 由于风邪有夹暑 夹湿 夹燥的不同 还可见相关症状2 时行感冒多呈流行性 在同一时期发病人数剧增 且病证相似 多突然起病 恶寒 发热 多为高热 周身酸痛 疲乏无力 病情一般较普通感冒为重3 病程一般3 7日 普通感冒一般不传变 时行感冒少数可传变人里 变生它病4 四季皆可发病 而以冬 春两季为多 感冒 初起多见鼻塞 声重 流涕 喷嚏 恶风 头痛 继之出现发热 咳嗽 咽痒或咽痛 无内伤者病程一般一周左右时行感冒 突然恶寒 寒战 高热 周身酸痛 全身症状明显 可化热入里 变生它证 具传染性 可引起广泛的流行 病证鉴别 1 与风温鉴别 病情轻重 发热不高或不发热高或壮热 转归少传变多传变或入营入血 预后服解表药后 汗出热虽暂退 旋即复汗出身凉脉静起 脉数不静 感冒风温 本病与诸多温病早期症状相类似 尤其是风热感冒与风温初起颇相似 别区 风温病势急骤 寒战发热甚至高热 汗出后热虽暂降 但脉数不静 身热旋即复起 咳嗽胸痛 头痛较剧 甚至出现神志昏迷 惊厥 谵妄等传变人里的证候感冒发热一般不高或不发热 病势轻 不传变 服解表药后 多能汗出热退 脉静身凉 病程短 预后良好 2 与鼻渊鉴别 鼻渊 流浊涕腥臭 一般无恶寒发热 病程长 反复发作 易夹感冒 感冒 初期一般流清涕 无腥臭味 有恶寒发热 病程短暂 3 普通感冒与时行感冒 普通感冒 普通感冒病情较轻 全身症状不重 少有传变 在气候变化时发病率可以升高 但无明显流行特点 若感冒1周以上不愈 发热不退或反见加重 应考虑感冒继发它病 传变人里 时行感冒 时行感冒病情较重 发病急 全身症状显著 可以发生传变 化热人里 继发或合并它病 具有广泛的传染性 流行性 相关检查 本病通常可作血白细胞计数及分类检查 胸部x线检查 部分患者可见白细胞总数及中性粒细胞升高或降低 有咳嗽 痰多等呼吸道症状者 胸部x线摄片可见肺纹理增粗 血分析 WBC中性粒细胞百分率淋巴细胞嗜酸粒细胞消失 上呼吸道病毒感染WBC中性粒细胞百分率 上呼吸道细菌感染或细菌合并病毒感染 辨证论治 辨证要点治疗原则证治分类 辨证论治 一 辨证要点1 辨邪气 表现 时令 恶寒重 发热轻 无汗 苔薄白脉浮紧 表寒证 恶寒轻 发热重 少汗或有汗 咽红肿痛 苔薄黄脉浮数 表热证 容易感冒 感冒主证兼体倦乏力 气短 脉浮无力 表虚证 结合时令 春季 多为风热夏令 多为风热夹暑热 身热有汗 心烦口渴 小便短赤 苔黄腻长夏 多湿 身热不扬 头重如裹 骨节痛重 胸闷 口淡或甜 秋季 多燥 身热头痛 鼻燥咽干 干咳无痰 舌红少津冬季 多为风寒 或外寒里热 2 辨五脏情况 心 行血疲乏 心悸 虚烦肝 疏泻少阳证脾胃 卫气 津食滞 内湿 胃 血肠症状肺 卫气肺宣降失常肾 卫气少阴证 腰痛 虚性亢奋例 夹食滞 身热 胸脘涨闷 纳呆 泛恶 腹泻 苔腻 二 治疗原则 病位在肺卫 因势 利导 解表达邪宣通肺气 风寒证 辛温发汗风热证 辛凉解表暑湿证 清暑祛湿解表 在表汗之 素问 其在皮者 汗而发之 叶天士 在卫 汗之可也 五脏一体的解表达邪观 心振其心力附 枣仁肝疏肝达邪小柴胡香苏饮逍遥散脾胃健脾 祛湿 消食 黄芪 桂枝汤 平胃 焦三仙等 肺肺宣降失常枳桔泻白三子肾温散 温潜法 潜阳丹 三 分型论治主证 鼻塞 喷嚏 流涕 恶寒发热 咳嗽 头痛 身痛 咽痛 1 风寒束表证证候 恶寒重 发热轻 无汗 头痛 肢节酸疼 鼻塞声重 或鼻痒喷嚏 时流清涕 咽痒 咳嗽 痰吐稀薄色白 口不渴或渴喜热饮 舌苔薄白而润 脉浮或浮紧证机概要 风寒外束 卫阳被郁 腠理闭塞 肺气不宣治法 辛温解表代表方 荆防达表汤或荆防败毒散加减 两方均为辛温解表剂 前方疏风散寒 用于风寒感冒轻证 后方辛温发汗 疏风祛湿 用于时行感冒 风寒夹湿证常用药 荆芥 防风 苏叶 豆豉 葱白 生姜等解表散寒 杏仁 前胡 桔梗 甘草 橘红宣通肺气 风寒证 症状 有风寒特点的主证 表证 恶寒重发热轻 流清涕 无汗 咯痰白稀 舌脉 舌苔薄白 脉浮紧治法 辛温解表 宣肺散寒代表方药 中等 荆防败毒散 参苏饮 杏苏散 变通 1 病理变化的轻重 肺卫症俱轻 葱鼓汤肺卫症俱重 麻黄汤 伴内热 大青龙汤2 最主要的症状 鼻塞流涕 姜桂汤 苍耳子散 上焦阳虚 不通合通窍之品如苏合香 不摄合苓桂术甘汤 化热合小陷胸汤 成脓 合韦茎汤或附子薏米败浆散 阳虚合麻黄附子细辛汤 头痛 川芎茶调散 羌活胜湿汤身痛 九味羌活汤腰痛 葛根加苍术附子汤咽痛 半夏汤咳嗽 无汗三拗汤 有汗桂枝加厚朴杏子汤咽痒而咳 痰不多麻黄汤加苏叶防风痰多金沸草散常加地肤子 土槿皮咽滞而咳 白介子 灵仙 夏 朴 3 脏腑情况心 小建中汤 附 磁 枣 神 龙肝 香苏饮 小柴胡 逍遥散脾胃 腹泻或汗出肢痛 桂枝汤 黄芪健中汤 有湿 砂 蔻 苍夏 腹皮 夹食 焦三仙 补中益气 肺 防化热 加化痰肾 汗多 桂枝加附子 麻附辛 温潜 温散 4 传变情况太阳少阳 太少合病 小柴胡柴胡桂枝 三阳合病 三方相合或柴葛解肌汤 太阳阳明合病 桂枝白虎或双解散 2 风热犯表证证候 身热较著 微恶风 汗泄不畅 头胀痛 面赤 咳嗽 痰黏或黄 咽燥 或咽喉乳蛾红肿疼痛 鼻塞 流黄浊涕 口干欲饮 舌苔薄白微黄 舌边尖红 脉浮数证机概要 风热犯表 热郁肌腠 卫表失和 肺失清肃治法 辛凉解表代表方 银翘散或葱豉桔梗汤加减 两方均有辛凉解表 轻宣肺气功能 但前者长于清热解毒 适用于风热表证热毒重者 后者重在清宣解表 适用于风热袭表 肺气不宣者常用药 银花 连翘 黑山栀 豆豉 薄荷 荆芥辛凉解表 疏风清热 竹叶 芦根清热生津 牛蒡子 桔梗 甘草宣利肺气 化痰利咽 风热证 症状 主证 流黄涕 咽痛红 咯黄痰 发热重恶寒轻 汗出 口干舌脉 舌边尖红 苔薄黄 脉浮数治法 辛凉解表 宣肺清热代表方药 银翘散 桑菊饮 关于服法 治法的两各不同见解 原方服法 不可过煎 10分钟 频服轻清宣解法 治上焦如羽 邪不易解 截断扭转法 量大 清气营 药过病所 处理 量大 但少量频服 变通和加减 咽痛 加土牛膝 玄参 板兰根音哑 加金果榄 木蝴蝶 诃子头痛 芎芷石膏汤 翘薄汤胸中烦热 表里俱热 凉膈散 黄连上清丸阴虚风热 无源作汗加减葳蕤汤伤阴 南沙参 天花粉 梨皮清肺润燥灼津为痰 伏气温病 黄芩 生地 豆豉 传变 咽痛 结聚之痰瘀热成脓 3 暑湿伤表证证候 身热 微恶风 汗少 肢体酸重或疼痛 头昏重胀痛 咳嗽痰黏 鼻流浊涕 心烦口渴 或口中黏腻 渴不多饮 胸闷脘痞 泛恶 腹胀 大便或溏 小便短赤 舌苔薄黄而腻 脉濡数证机概要 暑湿遏表 湿热伤中 表卫不和 肺气不清治法 清暑祛湿解表代表方 新加香薷饮加减 本方功能清暑化湿 用于夏月暑湿感冒 身热心烦 有汗不畅 胸闷等症常用药 银花 连翘 鲜荷叶 鲜芦根清暑解热 香薷发汗解表 厚朴 扁豆化湿和中 暑湿证 暑湿外感及其传变 症状 湿热性主证 不渴 胸闷不饥 长期低热 午后 初起湿重于热舌脉 舌白腻 脉濡细治法 宣上畅中渗下方药 三仁汤 症状 湿热性主证 汗出热退 继而复热 湿已化热 湿热并重舌脉 舌淡黄而滑 脉濡数治法 清热利湿 宣通气分方药 黄芩滑石汤 二苓通蔻腹 症状 湿热性主证 身热不退 湿热弥漫三焦舌脉 舌红黄腻脉滑数治法 清热解毒利湿方药 三石汤 二金杏通竹 症状 口干若 尿黄 神疲乏力 低热不退 后期 湿热未尽 气阴两伤舌脉 舌红苔少脉虚数治法 益气养阴 清热化湿方药 李东垣清暑益气汤 症状 上感症状 湿热症状但以小便不利而黄 腹痛泻舌脉 舌红苔黄腻脉数治法 清热利湿解表方药 鸡鸣散 下焦湿热 复感外邪 热 症状 感冒症 状热无汗 脘痞纳差欲呕 或有憎寒 尿黄 头身困重舌脉 苔黄腻脉 紧而数治法 清暑祛湿解表方药 新加香薷饮如热象不显 为寒湿之证用霍香正气散 内有暑热 外有寒束 暑热外感 夏暑 暑热内侵 气阴二伤王氏清暑益气汤人参白虎汤 附虚体感冒 气虚感冒 症状 恶寒较甚 发热 无汗 头痛身楚 咳嗽 痰白 咯痰无力 平素神疲体弱 气短懒言 反复易感舌脉 舌淡苔白 脉浮而无力证机概要 表虚卫弱 风寒乘袭 气虚无力达邪治法 益气解表方药 参苏饮加减表虚自汗 易伤风邪者 可常服玉屏风散益气固表 以防感冒 阴虚感冒 症状 身热 微恶风寒 少汗 头昏 心烦 干咳少痰 手足心热 口渴咽干证机概要 阴亏津少 外受风热 表卫失和 津液不能作汗舌脉 舌红少苔 脉细数治法 养阴解表方药 加减葳蕤汤表证较重 加荆芥 薄荷 阳虚感冒 症状 恶寒重 发热轻 四肢欠温 语音低微 舌质淡胖 脉沉细无力治法 助阳解表方药 再造散加减药用党参 黄芪 桂枝 附子 炙甘草温阳益气 细辛 防风 羌活解表散寒 时行感冒 症状 主证 壮热寒战 咽喉肿痛 全身症状较重舌脉 舌红苔黄 脉浮数治法 清热解毒 宣肺解表方药 柴葛解肌汤加减 柴胡 葛根 黄芩 石膏 贯众 羌活 大青叶 银花 连翘 板兰根 甘草 常用具有抑制流感病毒的中草药 板兰根 菊花 银花 连翘 丹皮 栀子 紫草 秦皮 胖大海 蚤休 贯众 茶叶 调护 避风寒 慎起居 适寒温 防寒保暖 清淡饮食 适当休息多饮水 饮白开水15003000ml qd 预防 食醋熏蒸法 每立方米510ml加水12倍稀释 熏2小时 大蒜液滴鼻法 10 大蒜液加入适量甘油 每日滴35次 每次1滴 狗肝菜 布渣叶 淡竹叶 野菊花 三丫苦 岗梅根煎服 结语 感冒是临床常见的外感疾病 主症为鼻塞 流涕 喷嚏 咳嗽 头痛 恶寒发热 全身不适等病因为外感六淫 时行病毒 在人体卫外功能减弱 不能调节应变之时 从皮毛 口鼻人侵 邪犯肺卫 卫表不和而致病辨证属于表实 但必须根据证情 求其病邪的性质 区别风寒 风热和暑湿兼夹之证 治疗以解表发汗为主 风寒宜予辛温 风热当用辛凉 暑湿则当清暑祛湿 病案 郑XX 男 59岁 XXXX年5月19日初诊患者体格尚健 惟喜食油腻食物 抽烟 每日一