多重耐药菌医院感染预防与控制简

多重耐药菌医院感染 预防与控制 什么是多重耐药菌 ？ 多重耐药菌（ MDRO）： 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 泛耐药菌（ PDR） 是指对除 多粘菌素 外的所有临床上可获得抗菌药物均耐药。比如泛耐药不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、炭青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类均等耐药。 卫生部要求加强监测的多重耐药菌株 1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） 2) VRE（耐万古肠球菌） 3) ESBLs（产超广谱 -内酰胺酶的肠杆菌科细菌） (如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等 ) 4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 （ CR-AB） ）（碳青霉烯类药物：亚胺培南、美罗培南等 ) 5)多重耐药 /泛耐药铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA)和肠杆菌科细菌。 多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为 11.7%，而一般感染病死率为 5.4%； 我国细菌耐药形势异常严峻 我国细菌耐药形势异常严峻 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高 3倍以上，住院总费用则高 3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近 50万。 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）： 由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌增加的原因 耐药菌传播增加： 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？ 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 的通知（ 2011.1.17） 重点要点 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 的通知（ 2011.1.17） 重点要点 二、强化预防与控制措施 （一） 加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 的通知（ 2011.1.17） 重点要点 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力 超级细菌出现 /MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ 接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 呼吸道 定植 肺部 感染 血源性 感染 尿路 感染 伤口的 定植 和 感染 皮肤的 定植 多耐药菌感染防控 要点 耐药菌传播途径 接触传播： 最主要的传播途径 ,直接、间接、物体表面 空气传播 (研究较少 ) 飞沫传播 (传播距离 1m) 虫媒传播？ 通过交通工具包括旅游远距离传播 综合途径 严格执行 医务人员 手卫生 规范 （ WS/T3132009）： 洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。 控制医院感染 最简单 ,最有效 ,最方便 ,最经济的方法 洗 手 手消液擦手的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾 感染控制，不仅仅是手卫生 ! 科室建筑布局标准 配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。医院感染重点科室和重点部位必须采用非手接触式水龙头开关，并配备擦手纸。每张病床旁须放置手消毒装置（洗手液和快速手消毒剂）1套。 手卫生设施：重症监护病房等重点部门应配备非手动式洗手设备 医务人员手卫生知识知晓率 100% 手卫生依从性： 100% 手卫生方法正确率： 100% 需要执行手卫生的指征 WHO推荐的手卫生 5个关键时刻 “ 二前三后 ” 接触患者前 清洁或无菌操作前 接触患者体液后 接触患者后 接触患者物品后 接触隔离 接触隔离的要求 隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 接触隔离的要求 个人防护用品：手套、隔离衣、口罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表面 何时开始隔离？何时解除隔离？ 发现多重耐药菌感染和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 何时开始隔离？何时解除隔离？ 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续 2-3次（每次间隔应大于 24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。 何时开始隔离？何时解除隔离？ 隔离标志： 黄色 为空气传播的隔离； 粉色 为飞沫传播的隔离； 蓝色 为接触传播的隔离 。 监测程序 临床科室 发现疑似、定植或感染患者 采集相应感染部位标本并立即送检 住院医师填写多重耐药病人登记表， 下接触隔离医嘱 通知护士长（护士 ） 病人一览表及床头卡上有隔离标识 执行标准预防及实施相应消毒隔离措施 责任护士填写该病人多重耐药登记表。医生根据药敏实验结果选用抗菌药物，必要时请相关科室会诊 若需到其他科室诊疗，工作人员陪同，并告知有关科室采取相应隔离预防措施。 发生耐药后医务人员防护措施 医务人员 接触患者前、后严格执行手卫生或手消毒 感染患者的诊疗器械保持清洁，使用后及时消毒 穿戴必要的防护用品，使用后弃置于双层医疗废物包装袋内，并贴有警示标识；护目镜清洗、消毒 移置隔离病室，同种病原体感染可收治一室； 患者一览表中有标示 实施分组 诊疗护理 实施床旁换药 使用后器械置于双层包装袋内，并贴有警示标识，放入密闭容器内 由消毒供应中心统一回收处理；患者周围环境、物品保持清洁、及时消毒 限制患者的活劢范围 临床症状减轻或消失，应及时送检相应标本连续二 三次阴性 解除隔离 终末消毒病室及患者使用的器具物品 洗必泰洗浴 洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（ MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低导管相关性血流感染（ CRBSI）的发生率 减少抗生素的使用 尽量使用锁骨下静脉 最大无菌屏障 覆盖透气透明无菌贴膜 填写更换时间、操作人姓名 保持三通锁闭的清洁 污染 清洁 VAP预防措施的证据 据统计： 仰卧位与半卧位 VAP发病率： 仰卧 23 半卧 5 40 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成 30 45度 抗菌药物 管理 加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案； 根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌药物。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率丌低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物标本送检率丌低于 80。 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。 加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在 术前 30分钟至 2小时 （剖宫产手术除外）。 I类切口手术患者 预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物； I类切口手术 患者预防使用抗菌药物时间 不超过 24小时 。 降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀疑存在感染，就应当 尽快使用对革兰阴性菌和革兰阳性菌有效的广谱抗生素 。这样做的目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高病死率。 短时间内 （即 24至 72小时） 一旦获得最初的培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选择性压力，以及罹患率及病死率的增加。 耐药菌株 抗生素选择 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA） 首选万古霉素 敏感性较高的抗生素：环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素等（本院） 耐药率较高的抗生素：青霉素、苯唑青霉素、阿奇霉素、克林霉素等（本院） 治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药物 可选用 利奈唑胺。 治疗产超广谱 -内酰胺酶（ ESBLs）细菌 (如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等 )： 可选用加酶抑制剂：哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等（本院） 耐药率较高的抗生素：头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、氨苄西林、头孢曲松等（本院） 碳青霉烯类 药物