五四一总医院病例分享

风吹出来的脑梗死,五四一总医院,病例,患者：张x,男性，41岁，右利手。主诉：左眼闭合不全伴口角歪斜9小时，头 晕2小时。,现病史,患者于入院9小时前（2016.4.24）中午坐车中休息时（当时车窗打开）突然自觉左眼闭合无力，口角向右歪斜，伴右上肢麻木，行头颅CT检查，提示双侧基底节腔隙性脑梗死，建议患者住院治疗，但患者拒绝住院，但回家后至入院2小时前开始出现头晕、吞咽困难、言语不清，伴左上下肢麻木无力，不能自行行走，再次来我院就诊，再次复查CT，诊断为脑干梗死，入住我科，病程中未诉意识障碍、肢体抽搐及大小便失禁，否认咳嗽、腹泻、发热及着凉病史。,病例,既往史：,既往高血压病史1年，具体高低不详，未正规服用降压药物，否认糖尿病、心脏病、高脂血症病史，否认输血献血、手术外伤史，否认食物药物过敏史，吸烟史20年，每日一包。,家族史：,其父患有高血压，否认特殊遗传病史。,体格检查,内科情况：血压左：153/92mmhg，右140/82mmhg，心率99次/分，律齐。 神经系统：神志清楚，言语含混欠清，高级皮层功能正常，左侧额纹消失，左眼闭合不全，口角歪向右侧，双侧瞳孔不等大，左侧2.0mm，右侧3.0mm，双侧光反射灵敏，双眼球居中，运动自如，伸舌左偏，左上下肢痛觉略减退，深感觉未见异常，四肢肌张力正常，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，左侧病理征阳性，颈抵抗阴性。,再次入院时头颅CT,入院后的化验,血常规：正常。凝血：APTT 23.5s ，INR 1.59肝功、肾功、血糖正常血脂：TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L， HDL-C 0.75mmol/L LDL-C 2.76mmol/L,2016年4月25日头颅MRI,DWI,DWI,头MRA,头MRA,多发性腔隙性梗死（部分软化灶形成）双侧颈内动脉虹吸部动脉硬化双侧大脑前动脉由左侧颈内动脉发出双侧椎动脉走形迂曲，椎动脉汇合上方基底动脉未见显影。,头颅MRI+MRA结果,各心腔大小及大血管内经未见异常；左室收缩功能正常，舒张功能减低，,心脏彩超,声像符合右侧锁骨下动脉窃血，右侧锁骨下动脉近心斑块形成（致管腔狭窄），右侧椎动脉窃血。,颈部血管彩超,病例,诊断：,主要诊断：脑干梗死 高血压病1级（极高危组）,患者病情分析：,患者为青年男性，急性缺血性卒中诊断成立。1、高危因素：高血压、吸烟2、定位诊断：患者头晕考虑前庭神经核受损，左侧周围性面瘫，考虑左侧面神经核受损，左侧瞳孔缩小，考虑左侧交感神经下行纤维受损，吞咽困难考虑累及疑核，伸舌左偏考虑右侧皮质核束受损，左侧上下肢无力考虑右侧皮质脊髓束受损 ，左侧巴氏征阳性考虑右侧锥体束受损，考虑桥脑（双侧）、延髓病变（左侧），定位椎基底动脉缺血。3、定性诊断：缺血性病变4、病因分型：大动脉粥样硬化型5、机制分型：大动脉粥样硬化-载体动脉堵塞穿支动脉,病例,治疗：,入院第一天：阿司匹林300mg，一日一次 阿托伐他汀钙片40mg，每晚一次 依达拉奉静脉点滴30mg，一日两次入院第二天开始：阿司匹林100mg，一日一次 氯吡咯雷75mg，一日一次 阿托伐他汀钙片40mg，每晚一次 丁苯肽25mg，每日两次,缺血性卒中或TIA：有动脉到动脉栓塞证据或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据（极高危）,缺血性卒中或TIA，伴有以下任何一危险因素：年龄大于60，糖尿病，CHD,代谢综合征，抽烟等（极高危）,立即启动 阿托伐他汀（立普妥）40mg Qd,持续6个月,立即启动 阿托伐他汀（立普妥）40mg Qd,持续1个月,1个月复查一次CK、CK-MB、cTNT、Hs-CRP、ALT、AST、Cr、BUN,门诊长期随访阿托伐他汀 （立普妥）20mg Qd 至少坚持2年,践行指南，预防卒中再发缺血性卒中规范他汀治疗方案,该患者虽然LDL-C水平不高，仍需启动他汀治疗,血脂相关生化 TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L， HDL-C 0.75?mmol/L LDL-C 2.76mmol/L,立即启动他汀,2014年中国缺血性卒中指南意见：对于LDL-C大于等于2.6mmol/L的非心源性卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和事件风险。（I级推荐，A级证据）；由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物治疗以减少脑卒中和心脑血管事件风险，推荐目标值LDL-C小于等于1.8mmol/L。,出院用药,阿司匹林肠溶片，100mg,1次/日。氯吡格雷，75mg, 1次