抗菌药物的合理使用培训资料和考试试卷.doc

抗菌药物的合理使用 抗菌药物分类1.青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）2.头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松） 中山大学附属第五医院肾内科张昌丽3.其他内酰胺类4.氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）5.四环素类6.大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）7.其他抗生素（克林霉素、磷霉素）8.糖肽类9.喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）10.磺胺类（复方磺胺甲噁唑）抗（耐）药性(resistance)1、含义：固有耐药，intrinsic resistance：又称天然耐药，由细菌染色体基因决定，代代相传。 获得性耐药，acquired resistance：是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等，形成高度和多重耐药。交叉耐药，cross resistance：细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。2、细菌耐药性变异的趋势：近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：.耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高.凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多.耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播.出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染.耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现.产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异。3、避免细菌耐药性的产生：.合理选用抗菌药.足够的剂量和疗程.必要时联合用药4.有计划的轮换供药5.开发新的抗菌药。-内酰胺类抗生素1、 分类：青霉素类、头孢菌素类、其他-内酰胺类、-内酰胺酶抑制药、-内酰胺类抗生素复方制剂。青霉素G（penicillin G）抗菌作用窄谱 ,对G+球菌、G+杆菌、G球菌、螺旋体及不产-内酰胺酶的厌氧菌有良好活性。临床应用敏感菌感染的首选：不良反应过敏反应：皮肤过敏、血清病样反应较多见；过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结；大剂量应用可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。临床应用提示详细询问患者有无过敏史用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.05 ml0.1 ml）。一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5 ml1 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5小时1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。头孢菌素类第一代 常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克洛等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用于口服。肺炎链球菌(但肠球菌耐药)、葡萄球菌(包括产酶菌株)、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。第二代 出现低凝血酶原血症或血小板减少。主要品种有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在：1.抗酶性能强：一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。2.抗菌谱广：第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。第三代 头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代(个别品种相近)，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更优越。头孢他定、头孢派酮、头孢曲松等1.抗菌谱扩大：第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效(不同品种药物的抗菌效能不尽相同)。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。2.耐酶性能强：对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。临床应用第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染；第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染；第三代用于治疗对其他多数药物耐药的病原菌引起的严重感染，如败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，对铜绿假单胞菌感染有效，对产超广谱-内酰胺酶的菌株无效；第四代具有第三代头孢菌素抗菌活性，对染色体-内酰胺酶更为稳定。不良反应常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有5%10%对头孢菌素有交叉过敏反应；静脉给药可发生静脉炎；第一代的头孢噻吩、头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关；第三、四代头孢菌素偶见二重感染；头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。氨基糖苷类 抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。1.耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。2.肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。大环内酯类 作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。本类药物的抗菌谱包括葡萄球菌、化脓性和草绿色链球菌、肺炎链球菌、粪链球菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌、产气梭状芽胞杆菌、布氏杆菌、军团菌、螺旋杆菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等。有红霉素和阿奇霉素等。不良反应肝毒性：在正常剂量下，肝毒性较小，但酯化红霉素则有一定的肝毒性，故只宜短期少量应用。同类药物也有肝毒性反应。主要表现为胆汁瘀积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。?耳鸣和听觉障碍：静脉给药时可发生，停药或减量可恢复。?过敏：主要表现为药物热、药疹、荨麻疹等。?局部刺激：注射给药可引起局部刺激，故本类药物不宜用于肌内注射。静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀 0.1%，滴入速度不宜过快。喹诺酮类 喹诺酮类是一类合成抗菌药。主要作用于细菌的脱氧核糖核酸(DNA)旋转酶和DNA拓扑异构酶IV，从而影响细菌 DNA的正常形态和功能达到抗菌目的。本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同分为四代。主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。第三代喹诺酮类有诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，其特点是对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用。不良反应1.胃肠道反应：恶心、呕吐、不适、疼痛等；2.中枢反应：头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本类药物可抑制-氨基丁酸(GABA)的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用；3.光敏反应：少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射；4.关节损害与跟腱炎：本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用；5.可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生；6.大剂量或长期应用本类药物易致肝损害；7.心脏毒性：QT间期延长；8.干扰糖代谢：糖尿病患者使用时应注意。加强抗菌药物临床应用管理1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。2.强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。 抗菌药物合理使用培训测试题科室 姓名 得分 一、填空题：（每空1分，共25分） 1抗菌药物是指具有_活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及_、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、_等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。2医师开具处方和药师调剂处方应当遵循 、 、 、 的原则。抗菌药物使用的合理性包括 、 、 三个因素。 3抗菌药物的预防性应用，包括_应用抗菌药物和_预防用药。4不合理处方包括 处方、用药 处方及 处方。5按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关规定，接受清洁手术者（类切口），术前_ _小时内，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过_ _小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。总的预防用药时间不超过_ _小时，个别情况可延长至48小时。6对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权：骨干级以上技术职务任职资格医师可使用 ；责任级以上技术职务任职资格的医师可使用 。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于 天。 7手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术，该类手术切口属于_ 类切口。8抗菌药物临床应用管理办法规定，二级医院抗菌药物品种不得超过 种，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过 ，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过 。二、单项选择题：（每题2分,共30分）1、正确的抗菌治疗方案需考虑（ ）A、患者感染病情 B、感染的病原菌种类 C、抗菌药作用特点 D、以上3项2、胆汁中药物浓度最高的头孢菌素类药物是：（ ）A.头孢曲松 B.头孢氨苄 C.头孢哌酮 D.头孢呋辛3、下列情况有抗菌药联合用药指征（ ）A、慢支急性发作 B、病原菌尚未查明的严重细菌感染C、急性肾盂肾炎 D、急性细菌性肺炎4、已经感染的病人使用抗菌药物针对感染进行治疗时，应该明确（ ）A. 是否存在感染 B. 感染的部位及病原体 C. 病原体可能存在的耐药性 D. 以上都对 5、下列情况何种是预防用药的适应（ ）A、昏迷 B、中毒 C、上呼吸道感染 D、人工关节移植手术6、下列说法正确的是（ ）A. 口服不吸收药物可以用于胃肠外感染的治疗B. 使用氨基糖苷类抗生素时，应根据PKPD特点，等时分次给药C. 所有青霉素类、头胞菌素类药物都对铜绿假单胞菌都有抗菌作用D. 治疗哺乳期妇女感染，应考虑抗菌药物在乳汁中的分泌可能对婴儿造成的影响7、接受清洁-污染手术的患者手术时预防用时间应为：（ ）A. 1224小时 B. 2448小时 C. 4872小时 D. 2小时以上8、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后几小时，特殊情况，妥善处理？（ ）A.24h B.48h C.7296h D.96h9、抗菌药分三类管理是为了（ ）A、规范抗菌药按一、二、三线使用 B、按感染病情轻重分别用药C、抗菌药合理使用的管理有尽有 D、抗菌药的联合应用10、引起医院内感染的致病菌主要是：（ ） A. 革兰阳性菌 B.革兰阴性菌 C. 真菌 D. 支原体 11、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施。不符合合理使用抗生素的原则的是：（ ）A. 病毒性感染者不用B. 尽量避免皮肤粘膜局部使用抗生素C. 联合使用必须有严格指征D. 发热原因不明者若无明显感染的征象可少量应用 12、选用的抗菌药物时，下列哪种做法不正确（ ）A. 了解所选抗菌药物的通用名及所属类别B. 有病原体及药物敏感试验结果时，要优先使用敏感、窄谱、低毒性、价廉、半减期长的药物C. 应避免商品名不同但通用名相同的药物联合使用D. 外科手术前预防性使用抗菌药物，要选择3代、4代头胞菌素等高档抗菌药物 13、清洁手术的下列哪种情况不考虑预防用药: （ ） A. 手术范围大，时间长，污染机会增加B. 手术涉及重要脏器，一旦发生感染易造成严重后果者C. 人工关节置换手术D. 术野为无菌部位，局部无炎症，无损伤，无污染，且不涉及人体与外界相通的器官 14、关于SSI的细菌学下列说法不正确的是：（ ）A. 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。B.SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。C.手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阳性菌。D.在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 15、妊娠期可以选用的抗菌药物有（ ）A、庆大霉素 B、环丙沙星 C、克拉霉素 D、哌拉西林三、是非题（每题2分，共30分）1、第一代头孢菌素主要经过肾脏排泄（ ）2、产ESBLs菌株所致感染的治疗宜选用第四代头孢菌素（ ）3、肾功能不全时，头孢曲松及头孢哌酮亦需减量应用（ ）4、对青霉素过敏休克患者，亦可应用头孢菌素（ ）5、两性霉素B静滴不易发生畏寒、寒颤、发热、静脉炎等不良事件（ ）6、治疗假膜性肠炎首选氟康唑（ ）7、肾功能不全时禁用氨基糖甙类抗生素（ ）8、引起过敏性休克最常见的药物为青霉素（ ）9、氯霉素可致早产儿、新生儿发生“灰