感染性休克护理.ppt

感染性休克护理查房 重症医学科 主要内容 病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施 基本资料 姓名 邢xx性别 男年龄 61岁主诉 发热半月入院诊断 发热原因待查 病史简介 急诊拟 发热原因待查 收入感染科 气喘 SPO2下降 BP下降 肝穿刺引流大量脓液 循环 呼吸恶化 转ICU T38 5 NE0 3ug kg min CVP8cmH2O 停NE T38 5 PO248mmHg 呼吸机参数条件高T38 3 加用万古 替加环素及阿奇霉素 尿激酶冲肝引流管 Na高 限钠 T37 9 甲硝唑肝引流管冲洗 加伏立康唑 病情重 预后差 自动出院 循环 呼吸恶化 NE0 6 R41 SPO292 T38 5 血小板进行性下降 输血 血浆 加用肝素 痰培养鲍曼 现病史 入科神志镇静状态 双侧PU左 右 3mm 光感敏 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 A C模式 SPO293 肺部听诊湿罗音 右锁骨下深静脉导管液体持续输液 在去甲0 8ug kg min静脉泵入 右美20ug h镇静HR120次 分 f32次 分 BP85 45mmHg T38 8 CVP5cmH2O 皮肤湿冷 留置肝穿刺引流管 引出黄色液体伴脓性絮状物血气分析示 PH 7 41PCO2 32mmHgPO2 70mmHgLac 3 67HTC 41 血常规 白细胞 13 87 10 9 L血红蛋白 91g L红细胞 2 88 10 12 L血小板37 10 9 L肝肾功能 电解质 白蛋白 22 6g L谷丙转氨酶 290U L谷草转氨酶 464U L尿素氮 12 13mmol L钾 3 03mmol L钙 1 71mmol L 既往史 糖尿病史5年胆囊切除病史 磺胺类 过敏史 入科诊断 感染性休克多脏器功能不全脓毒血症呼吸衰竭肺部感染肝脓肿2型糖尿病 主要内容 病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施 主要治疗 呼吸机行呼吸支持维持循环稳定 去甲 补液 胰岛素控制血糖 肝穿引流镇静镇痛根据药敏选择抗生素维持内环境稳定营养支持 主要内容 病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施 血红蛋白 正常值 120 160g L 血红蛋白 正常值 120 160g L 血小板 正常100 300 血气 胸片 床边B超 胸片 双肺感染床边B超 肝脓肿大小55 56mmCT 双肺感染 血培养 肺炎克雷伯 1 17 肝穿引流液 肺炎克雷伯 1 17 痰培养 阳性球菌 1 22 出入量 主要内容 病史介绍主要治疗阳性资料护理要点护理措施 1 16护理要点 维持组织有效灌注气道护理肝穿引流管的维护镇静 镇痛护理血糖的控制高热护理 评价 补液后的3h每小时尿量逐渐达到40 60ml h 肢体皮肤温暖 cvp11 5cmH201 17去甲肾上腺素由0 8调至0 3ug kg min入科后乳酸监测由3 67mmol l降至2 2mmol L 护理措施 1 遵医嘱给予去甲肾上腺素静脉泵入 维持BP110 70mmHg 维持MAP大于65mmHg 药物怎么走 2 监测乳酸的变化3 监测cvpq4h 监测尿量及24小时出入量4 遵医嘱予补液 入科3小时入2000ml晶体 气道护理 妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理 A 双侧胶布加牙垫固定气管插管 每班交班插管刻度B Q4h监测气囊压力C 盘带二次固定插管 松紧可插入两指D 约束带约束患者双腕部 调整体位时查看其松紧度 气道护理 妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理 A 听诊肺部 q2h翻身拍背 遵医嘱予机械排痰治疗q4hB 按需吸痰 吸痰时观察病人吸痰时的氧和耐受情况 痰液的颜色 性状 气道护理 妥善固定插管痰液的有效引流机械通气护理 A 观察呼吸机运转是否正常 人机是否同步B 做好口腔护理 4次 天 吸痰无菌操作 管道污染及时更换C 妥善固定呼吸机管路 留合适长度 可供病人头部转动 密闭式吸痰管应用D 患者痰液稀薄 调节主动湿化器湿化为低度湿化E 监测血气数值 评价未发生意外拔管 人机同步不断开呼吸机吸痰时 患者SPO292 左右 吸出痰液较粘稠 湿化满意 肝穿引流管的维护 保持管路通畅及密闭性 高举平抬法固定 每班交接置管刻度 q2h定时挤捏引流管引流液培养为肺炎克雷伯菌 无菌操作及注意手卫生 遵医嘱给予甲硝唑冲洗管路B超示肝脏低密度影较前变大 引流欠通畅 遵医嘱予尿激酶冲管肝穿引流管引流黄色液体 引流量渐减少 遵医嘱于21日拔除评价20日甲硝唑冲洗无引流液21日同上 协助医生拔管 血糖的控制 遵医嘱监测血糖Q2h 目标8 10遵医嘱给予胰岛素静脉泵入控制血糖观察患者有无出汗 心慌等低血糖的症状及早发现并及时处理评价患者血糖控制在8 1 13 3mmol l患者无低血糖发生 高热护理 监测体温 高热时遵医嘱予以冰毯降温及消炎痛栓应用 及时复测体温 观察降温效果并准确记录遵医嘱应用抗生素 及时留取标本送检 并根据药敏结果调改抗生素监测外周血白细胞及PCT变化协助擦拭汗液 保持皮肤清洁干燥衣服被褥潮湿及时更换 注意保暖评价T38 8 通过降温措施降至37 2 入科1h内应用了比阿培南 应用抗生素前已留取标本送检 镇静护理 患者躁动 遵医嘱给予右美托米定应用 咪达唑仑及地佐辛用每2小时监测RASS评分 根据镇静效果调节镇静药的用量CPOT评分每班3次评价RASS评分0 2之间CPOT评分0 1分 1 17护理问题 电解质紊乱 低钾 低钙营养失调 低蛋白血症并发症预防 继发感染 CRBSI VAP CAUTI 电解质紊乱 低钾 低钙 测血气钾 3 03mmol L 钙 1 71mmol L 遵医嘱给与补钾 40ml h静脉泵入 补钾时注意监测每小时尿量观察低钾的临床表现 心电图的变化 有无腹胀 有无肌肉无力 腱反射减弱或消失等表现 观察低钙的临床表现 四肢麻木 手足抽动 烦躁易怒 焦虑失眠等遵医嘱给与补钙治疗 补钙速度不可过快 遵医嘱复测血钾 血钙等电解质的变化评价补钾后K 3 85mmol L 测Ca2 1 68mmol L 营养失调的护理 测白蛋白22 6g L HB112g L 遵医嘱给予输白蛋白20g 2次 日 及输血浆治疗遵医嘱给与SP肠内营养 并根据患者耐受逐渐增加营养液至1500毫升每4小时回抽胃液 听诊肠鸣音 2 3次 分遵医嘱给予静脉高营养治疗回抽褐色胃液约380ml 潜血试验阳性 暂停肠内营养鼻饲定时复测白蛋白及HB 营养评价 并发症预防 继发感染 CRBSI VAP CAUTI CRBSI预防护理措施 1 使用合适的无菌敷料 定期更换 如出汗 穿刺点出血 松动 污染时及时更换2 严格无菌操作和手卫生3 保持导管连接端口的清洁 如有血迹等污染时 应当立即更换4 保持管路通畅 预防导管内血栓形成5 做好管路的护理 每天评估导管留置的必要性 尽早拔除 并发症预防 继发感染 CRBSI VAP CAUTI VAP预防护理措施 1 每日四次口腔护理2 吸痰时严格遵循无菌操作原则 做好手卫生 做好床旁隔离3 湿化器每周更换1次 螺纹管冷凝水及时倾倒 避免冷凝水逆入患者气道 湿化水使用无菌水 每天更换 呼吸机螺纹管污时及时更换 呼吸机每日消毒液擦拭 滤网每周更换两次4 每4h测气囊压 保持气管插管气囊压力在25 30cmH2O 并发症预防 继发感染 CRBSI VAP CAUTI 6 质子泵抑制剂的应用7 遵医嘱给与抗生素应用8 每日评估机械通气必要性 尽早脱机及行气管切开9 痰培养阳性球菌 1 23 予抗生素万古霉素应用鲍曼不动杆菌 1 24 行接触隔离 挂警示牌 防止交叉感染 并发症预防 继发感染 CRBSI VAP CAUTI CAUTI预防护理措施 1 严格无菌操作留置尿管 严格手卫生 保持导尿管系统的密闭性2 妥善固定导尿管 尿袋低于膀胱 以防尿液逆流3 保持尿管管通畅 防止导管打折 扭曲4 会阴护理每日两次 保持尿道口及导尿管的清洁5 观察尿液的颜色 性状 量 及时发现异常情况并处理6 每周更换引流袋 每月更换导尿管7 倾倒尿液时严格无菌操作 防止感染 遵医嘱检查尿常规8 每天评估留置导管的必要性 尽早拔除评价 患者住院期间无CAUTI发生 1 18并发症的预防 DVT 压疮 DVT的预防护理措施 1 Auter评分10分 观察双下肢皮肤有色泽 感觉和动脉搏动2 进行肢体的被动按摩 促进肢体静脉血液回流3 避免双下肢静脉穿刺评价 患者未发生DVT 并发症的预防 DVT 压疮 压疮的预防护理措施 1 Branden评分12分 予气垫床应用 每班交接皮肤情况2 保持床单元整洁 清洁 干燥 及时更换潮湿衣物及床单3 观察患者皮肤水肿消退情况 抬高阴囊4 协助患者2小时翻身一次 骨隆突处予软枕应用5 鼓励患者床上活动 增强营养 提高机体抵抗评价 患者无压疮发生 1 20电解质紊乱 高钠 护理措施 1 患者血