Part2ZEPHyR研究解读

循证指引 优化实践,深入解读ZEPHyR研究的创新意义与循证价值,主要内容,MRSA院内肺炎临床治疗的现状与挑战ZEPHyR研究在循证探索中的创新意义ZEPHyR研究临床实践指导价值深入解读,MRSA全球流行中国MRSA检出率超过50%,全球数据来自19972009年间全球多个流行病学研究，中国数据来自2011年CHINET细菌耐药性监测结果,Stefani S, et al. Int J Antimicrob Agents. 2012;39(4):273-282.胡付品, 等. 2011年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(05):321-329.,MRSA是院内肺炎主要病原菌之一,来自于10个亚洲国家和地区的临床医生组成的专家组，分别对各地HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行汇总分析。结果发现在研究中所有国家和地区，MRSA是院内肺炎的前四位病原菌,检出率(%),Chawla R. Am J Infect Control. 2008;36(4 Suppl):S93-100.,MRSA是我国院内肺炎的主要病原菌之一,2008年8月至2010年12月间，在中国多个城市13所大型教学医院中进行的一项多中心、前瞻性调查研究。对呼吸科病房和呼吸科监护病房所有确诊为医院获得性肺炎（HAP）的患者（共610例）临床资料进行分析。结果发现HAP患者中，79.8%检测到病原体，其中金黄色葡萄球菌所占比例为13.4%。金黄色葡萄球菌中MRSA占87.7%,刘又宁, 等.中华结核和呼吸杂志. 2012;35(10):739-746,MRSA院内肺炎危害更加严重,减少机械通气天数,ICU住院天数,6.4,30.2,9.7,26.5,P=0.04,0,10,20,30,40,天数,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,不充分的抗菌治疗增加院内肺炎死亡率,对院内肺炎起始抗菌治疗的前瞻性研究，结果表明院内肺炎起始不充分抗菌治疗显著增加患者住院死亡率,Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,P = 0.034,P 0.05,死亡率（%）,中国：万古霉素对MRSA出现明显MIC漂移,2006-2011年间，中国卫生部国家抗菌药物耐药监测网（ Mohnarin）6家医院收集的1411株MRSA对万古霉素的平均MIC总体呈上升趋势,P400,Jeffres MN. Chest. 2006;130:947-955; Mohr JF, Murray BE Clin Infect Dis. 2007;44:1536-1542.,MIC=1的情况下更需要高剂量的万古霉素MIC2，提高剂量仍无法达标,*P0.001,MIC升高使得万古霉素目标浓度需要提高以保证治疗疗效,万古霉素谷浓度水平达标是保证其临床疗效的基本条件MIC的升高，使得万古霉素浓度目标也需要相应提高,P=0.05,总体患者治疗成功率（%）,P=0.02,万古霉素浓度达标患者治疗成功率（%）,万古霉素血药谷浓度目标（1520g/mL),万古霉素对MRSA的MIC（g/mL),Hidayat LK, et al. Arch Intern Med. Oct 23 2006;166(19):2138-2144.,ATS/IDSA 2005年HAP/VAP/HCAP指南：万古霉素治疗院内肺炎推荐剂量,万古霉素推荐剂量为15 mg/kg q12h血药目标谷浓度1520 g/mL,IDSA. Am J Respir Crit Care Med. Feb 15 2005;171(4):388-416.,IDSA 2011年MRSA指南：万古霉素治疗MRSA感染推荐剂量,万古霉素肾功能正常者，推荐剂量为15 20mg/kg q812h，每剂不超过2 g血药目标谷浓度1520 g/mL肾功能异常（包括透析）患者，需要监测万古霉素谷浓度,Liu C, et al. Clin Infect Dis. 2011;52(3):285-292.,谷浓度超过15g/mL，疗程超过14天万古霉素肾毒性显著增加,万古霉素谷浓度* 15 ug/ml,疗程超过14天2,治疗医院获得性MRSA感染1,肾毒副反应发生率(%),万古霉素谷浓度65 岁,停用万古霉素使用利奈唑胺,基于ZEPHyR研究及其他现有循证证据利奈唑胺在下列情况作为一线治疗更优或更安全,亚太专家利奈唑胺治疗HAP共识（即将公布）推荐，利奈唑胺在MRSA HAP/VAP时，在以下几个情况下作为一线治疗更优或更安全：年龄65岁有潜在肾功能损害风险合并应用肾毒性药物肥胖患者 BMI30（万古霉素很难达到有效浓度）恶性肿瘤患者（包括恶性血液病）,芳菲整理，刘又宁审校.中国医学论坛报. 2013年,2月28日,总 结,MRSA院内肺炎危害日益严重，临床治疗面临严峻挑战传统糖肽类抗G+菌药物万古霉素面临MIC漂移和肾毒性问题万古霉素治疗药物监测与剂量优化势在必行ZEPHyR研究是MRSA院内肺炎治疗循证探索之路上的重要里程碑质量可靠、证据有力，是迄今为止全球最大规模院内MRSA肺炎前瞻性临床研究，是MRSA肺炎治疗领域唯一的A-级循证证据设计新颖、科学严谨