ONS在外科中的应用.ppt

口服营养补充 为特殊医疗目的经口摄入一般食品以外的口服营养补充剂 以达到改善营养状况 改善临床结局的目的 口服营养补充 ONS ONS方式的优点 NationalCollaboratingCentreforAcuteCare UK 2006 ONS能改善患者营养状况 ONS对患者体重的影响 研究目的 评估住院患者使用口服营养补充品 ONS 对住院时间 住院期间费用和30天再住院率的影响 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 ONS对住院患者临床结局的影响 PremierPerspectives数据库 46 100 000例住院患者 使用ONS的有810 589例患者 时间跨度为11年 2000 2010 306 528例管饲患者 年龄不足18岁的1 798 907例患者 112例数据不完整患者以及19 817例晚期患者被排除 对每一例使用ONS的成年患者匹配非ONS成年患者 从而获得经过匹配的样本1 160 088例 对匹配病例依据统计学方法进行相关指标分析 研究方案 入组及筛选流程 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 入组住院患者资料 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 ONS使用定义 口服营养补充品 ONS 的使用 是指患者在住院治疗期间所使用的任何数量的ONS针对任何病例 都把ONS的使用标记为提供 全营养补充品 口服类 为了确保实际以口服的方式使用这些产品 中止了包括管饲在内的其它各种饲喂方式 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 9 减少21 患者住院时间的回归分析显示 ONS降低了平均住院时间2 3天 95 CI 2 4至 2 2天 或21 0 从原先的10 9天减少到8 6天 n 1160088 患者住院时间 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 应用ONS可减少患者住院时间 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 再住院率的回归分析显示 ONS使再住院率 对这一指标的分析仅限于匹配病例中有再次住院风险的患者 降低了2 3个百分点 95 CI 0 027至 0 019 或6 7 从原先的34 3 减少到32 0 再住院率 减少6 7 n 862960 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 应用ONS可降低再住院率 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 13 患者住院费用的回归分析显示 ONS减少 4734 95 CI 4754至 4714 的住院期间费用 或21 6 从原先的 21 950减少到 17 216 患者住院期间费用 减少21 6 n 1160088 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 应用ONS可减少患者住院期间费用 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 研究结论 使用ONS可显著降低住院时间 住院期间费用和再住院率 鉴于营养不良在住院患者中发生率较高 本研究结果提示使用ONS可有助于医疗保健系统以较低成本改善住院结局 PhilipsonTJ SniderJT LakdawallaDN etal AmJManagCare 2013Feb 19 2 121 8 SS术前术后均ONSSC术前用ONSCS术后用ONSCC不用ONS ONS在围手术期的应用研究 SmedleyF etal BritishJournalofSurgery2004 91 8 983 90 择期下消化道手术患者 n 532 入组 排除353例 随机化179例 SS n 42 SC n 48 CS n 39 CC n 50 完成SS n 32 完成SC n 41 完成CS n 35 完成CC n 44 一项观察手术前后进行口服营养补充 ons 的临床效果和费用的两阶段随机研究 SS组体重减少程度最小CC组体重减少程度最大CS组和CC组体重减少程度相似 围手术期体重的变化 体重变化 时间点 时间点 1入组时2入院时3术后能进食的第一天4出院时5出院2周时6出院4周时 SS组与CC组 CS组比较 p 0 050 SmedleyF etal BritishJournalofSurgery2004 91 8 983 90 SS组和CS组轻微并发症发生率低于CC组 围手术期并发症及住院时间 与CC组比较p 0 050 SmedleyF etal BritishJournalofSurgery2004 91 8 983 90 使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑 15 围手术期费用 SmedleyF etal BritishJournalofSurgery2004 91 8 983 90 围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重围手术期ONS减少术后轻微并发症的发生围手术期ONS有助于节省医疗费用 结论 SmedleyF etal BritishJournalofSurgery2004 91 8 983 90 ONS对肿瘤放化疗的影响 BauerJD etal SupportCareCancer 2005 13 4 270 4 一项开放性研究 旨在观察营养干预对癌症恶病质化疗患者膳食摄入 身体成分 营养状态 身体功能 生活质量的影响 研究纳入5例胰腺癌患者和2例非小细胞肺癌患者 研究显示 营养干预8周后 患者在每日蛋白摄入 每日能量摄入 营养状态 PG SGA评分 Karnofsky活动状况 KPS 生活质量 EQRTC QLQ C30总评分 方面有显著改善 EQRTC QLQC30 欧洲癌症治疗和研究组织生活质量核心调查问卷第3版 ONS对肿瘤放化疗的影响 PoulsenGM etal ClinNutr 2014 33 5 749 53 一项前瞻性 随机对照非盲研究 旨在观察细致和个体化的营养咨询对妇科癌症 胃癌 食道癌放疗 化疗患者的影响 研究共纳入61例门诊患者 研究显示 干预组体重降低的患者比例显著低于对照组 p 0 05 ONS对肿瘤放化疗的影响 TrabalJ etal NutrHosp 2010 25 5 736 40 一项前瞻性 随机 对照 开放性初步研究 旨在评估晚期结肠癌患者使用富含EPA 二十碳五烯酸 的口服营养补充剂对化疗耐受性的影响 研究纳入IV期结肠癌患者13例 研究显示 营养干预显著改善晚期结肠癌的社会功能评分 16 67VS 13 89 p 0 038 ONS应用指征是什么 何时开始ONS ONS使用多长时间 如何选择ONS制剂及用量 不良反应如何防治 ONS的实施 存在严重营养风险或营养不良的患者普通膳食无法满足60 以上营养需求的患者患者情况允许时ONS可在术后24h内开始 WeimannA etal ClinNutr 2006 25 2 224 44 NationalCollaboratingCentreforAcuteCare UK 2006 应用指征 围手术期 肝移植术后只要生命体征稳定即可开始营养支持肠内营养首选ONS 应用指征 移植外科 中华医学会 临床诊疗指南 肠外肠内营养分册 2008 存在营养风险患者应及早给予营养干预存在严重营养风险的患者肿瘤手术前10 14天应给予营养支持肿瘤放化疗期间通过ONS以增加摄入量 应用指征 肿瘤外科 ArendsJ etal ClinNutr 2006 25 2 245 59 术前3d起口服安素 试验组 VS常规饮食 灌肠 对照组 陈剑辉等 中华胃肠外科杂志 2013 16 11 1059 62 应用指征 肠道准备 一项随机 对照 前瞻性研究 旨在探讨直肠癌手术前使用肠内无渣整蛋白营养剂提到传统机械肠道准备的可行性与安全性 研究纳入60例行dixon手术的直肠癌患者 研究显示 ONS组肠道清洁度与对照组无明显差异 ONS组在术后肛门排气时间 半流饮食时间 术后血浆白蛋白水平 血浆前白蛋白水平均有显著改善 患者应进行营养筛查 对有营养风险的患者应给积极的予营养支持ONS可用于选择性结肠手术后早期营养补充 应用指征 加速康复外科 GustafssonUO etal ClinNutr 2012 31 6 783 800 2012年 促进术后恢复 ERAS 学会 国际外科代谢和营养协会 IASMEN 和欧洲临床营养和代谢学会 ESPEN 直肠 盆腔择期手术围术期护理联合指南 指出 选择性直肠 盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入 应用指证 加速康复外科 NygrenJ etal ClinNutr 2012 31 6 801 16 2012年 促进术后恢复 ERAS 学会 国际外科代谢和营养协会 IASMEN 和欧洲临床营养和代谢学会 ESPEN 直肠 盆腔择期手术围术期护理联合指南 指出 ONS在结直肠加速康复外科应用 GianottiL etal IntJColorectalDis 2011 26 6 747 53 一项前瞻性研究 旨在观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性 可行性和耐受性 研究共纳入100例患者 研究方案 术后第一天只用ONS 700kcal 天 术后第二天 常规术后饮食 ONS组 1000 1200kcal 天 术后第三天至出院 可以吃固体食物 仅常规饮食每日热能获取不达标时使用ONS 1800 2000kcal 天 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复 ONS在结直肠加速康复外科应用 GianottiL etal IntJColorectalDis 2011 26 6 747 53 一项前瞻性研究 旨在观察传统术前护理的大肠癌手术患者术后早期经口进食的安全性 可行性和耐受性 文中摘要结论部分有明确结论 EOF短半衰期蛋白恢复较好 TheEOFgrouphadabetterrecoveryofshorthalf lifeproteinsynthesiscomparedwiththecontrolgroup P 0 001 表格中体现出来的也不仅前白蛋白还有RBP 视黄醇结合蛋白 故我们认为 ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复 描述是合理的 ONS耐受性和依从性良好ONS可能有助于降低术后并发症 ONS在结直肠加速康复外科应用 GianottiL etal IntJColorectalDis 2011 26 6 747 53 外科患者出院时仍存在较高的营养风险 应用指征 家庭ONS XiaokunLiang etal AsiapacJClinNutr2009 18 1 54 62 应用指征 家庭ONS StrattonRJ ProcNutrSoc 2000 59 3 469 76 一项综述性研究 旨在探讨ONS对体重和身体成分 自主进食 和躯体功能的影响 对84项相关研究进行分析 共2570例患者 研究显示 除肝病之外 其它的所有患者使用ONS后体重增加更多 或体重减轻更少 存在营养风险的患者围手术期全程应用术前应用10 14d术后根据手术类型及患者情况早期应用出院时存在营养风险者应继续应用家庭ONS无营养风险的患者术前肠道准备及术后普通膳食无法满足营养需求时也可考虑应用ONS肿瘤放化疗期间可考虑应用ONS存在营养风险及营养摄入不足的外科门诊患者 ONS临床应用小结 整蛋白型 粉剂与水剂 短肽型 粉剂与水剂 糖尿病专用型免疫增强型热量密集型 低容量高热卡 高蛋白型 ONS的制剂 手术后应激性高血糖影响临床结局 RamosM etal AnnSurg 2008 248 4 585 91 一项前瞻性研究 旨在评估普通外科手术患者术后感染和围术期高血糖之间的关联 研究纳入117例术后感染患者和878例未发生术后感染患者 研究显示 围术期高血糖显著增加术后感染发生率及术后住院时间 OR值和P值分别为1 3 p 0 026 1 4 p 0 001 糖尿病专用型更适合术后血糖偏高者使用 胡志庚 等 中国现代医生 2007 17 16 17 19 一项双周期 自身对照 交叉研究 旨在通过含缓释淀粉的肠内营养剂与阿卡波糖 普通肠内营养剂对2型糖尿病患者餐后血糖影响的比较研究 探讨含缓释淀粉的肠内营养剂部分或全部代替降糖药的可能性 研究纳入2型糖尿病患者30例 研究显示 与普通营养配方组相比 糖尿病专用配方组餐后2h血糖显著降低 肿瘤围手术期推荐应用免疫增强型制剂 免疫增强型制剂 指南 ArendsJ etal ClinNutr 2006 25 2 245 59 2006年 欧洲临床营养和代谢学会 ESPEN 未手术肿瘤患者的肠内营养指南 肿瘤术前口服鱼油有抗炎作用 鱼油的抗炎作用与临床结局无关 鱼油是否有用 SorensenLS etal Nutrients 201429 6 10 4043 57 一项随机 双盲 前瞻性 安慰剂对照的单中心干预性研究的子研究 旨在评估结肠癌手术患者术后七天使用富含海洋性欧米伽 3脂肪酸 n 3FA 的口服营养剂对中性粒细胞合成白介素4与白介素5的刺激作用 研究纳入148例择期结肠癌手术患者 研究显示 口服n 3脂肪酸对手术患者有抗炎作用 但并不能降低术后并发症风险 免疫增强型制剂 HegaziRA etal JAmCollSurg 2014 219 5 1078 87 一项综述性研究 旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂 ONS 与标准口服营养补充剂及不使用营养补充剂的常规饮食对临床结局的影响 对15项相关研究进行分析 结果显示 与标准口服营养补充剂相比 免疫增强型口服营养补充剂并不能减少手术切口感染发生率 感染并发症发生率 免疫增强型制剂 一项综述性研究 旨在比较围术期使用免疫增强型口服营养补充剂 ONS 与标准口服营养补充剂及不使用营养补充剂的常规饮食对临床结局的影响 对15项相关研究进行分析 结果显示 与标准口服营养补充剂相比 免疫增强型口服营养补充剂并不能减少非感染并发症发生率 及住院时间 Hegaz