中医四诊

中医基础理论诊 法,中山大学药学院黄河清,1,概 述,一、主要内容：四诊：望、闻、问、切。辨证：八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证。二、基本原则1、审内察外，整体统一。2、四诊合参。3、辨证求因，审因论治。,2,四 诊,一、望诊运用视觉观察病人的神色形态，局 部情况，舌象，分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。（一）望神：狭义精神、意识、思维和情志活动，即 “神志”。广义对生命现象的高度概括，即“神气”。,3,望神的意义：了解五脏精气的盛衰，判断病情的轻重预后。1、得神：精气充盛则神旺，主要表现于两目。两眼灵活、明亮有神，鉴识精明，反应灵敏，等。2、失神：目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，等。失神的意义：正气大伤，精气亏虚，久病，病重。,4,3、假 神：表现：神志本已失神，突然神清。目光：原本晦暗，浮光外露。饮食：本不进食，欲进饮食。语言：神昏语错，言多清亮。面色：面色无华，泛红如妆。意义：阴阳即将离决，临终征兆。4、神乱：神志异常，癫、狂、痫。,5,（二）、望色观察全身皮肤（面部皮肤）的色泽变化诊察疾病。1、常色，即健康人的面色：红黄隐隐，明润含蓄。明润：光明润泽，有神气。含蓄：红黄隐隐，含于皮肤之内，不特别显露，有胃气。,6,2、五色主病：（1）、白色，主虚寒证、失血证。 面色恍白而虚浮多为阳气不足；淡白而消瘦多为营血亏损；急性病突然苍白多为阳气暴脱。（2）、黄色，主虚证、湿证。若面色萎黄、淡黄干枯无华多为脾胃气虚、气血不足；黄而虚浮（黄胖）多为脾虚湿蕴；面目一身俱黄为黄疸（阳黄，黄色鲜明；阴黄，黄色晦暗。）,7,（3）赤色，主热证。两颧潮红为阴虚证；满面通红为实热证。（4）青色，主寒证、痛证、瘀血及惊风证。（5）黑色，主肾虚、寒证、水饮、痰血症。 眼眶黑：肾虚水饮、寒湿带下、肾亏遗精。,8,（三）、望形1、望形体：机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的，内盛则外强，内衰则外弱。2、望姿态：阳主动，阴主静。（四）、望头面1、望头形与头发2、望目色主病3、望耳鼻、唇、齿龈、咽喉,9,（五）、望体表主要观察肤色及外形的变化。注意斑疹、白疹、痈疽疔疖等皮肤病变。（六）望舌中医诊断学的重要内容，包括望舌质、舌苔。正常舌象：舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀的、干湿适中的白苔。,10,11,1、望舌质（1）望舌色：主要观察舌质颜色的变化。淡白色：较正常舌质浅淡，主虚寒证。红色：舌色深于正常舌，主热证。舌红少苔（质嫩），虚热证；舌红苔黄（腻、质老），实热证。绛舌：舌色深红。主内热深重，阴虚火旺。紫色：舌见紫色。青紫舌，血行瘀滞；淡紫舌（湿润）：阳虚阴盛，血行不畅。,12,（2）望舌形老、嫩舌：纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡嫩舌，主虚证；纹理粗糙或皱缩，苍老不柔软，舌色偏暗苍老舌。主实证。胖、瘦舌：舌体大而厚，伸舌满口为胖大舌（胖嫩、肿胀之分），主痰湿、热盛、中毒；舌体较正常瘦小而薄，为瘦薄舌，主阴血不足，气血两虚。,13,芒刺舌：舌乳头增生、肥大，高起如刺，摸之棘手。主脏腑阳热亢盛，或血分热盛。根据所在部位，推测热在何脏。裂纹舌：舌面上有明显的裂痕。主病：阴津亏损，血虚不润。齿痕舌：舌体的边缘见牙齿的痕迹。多与胖大舌同现，主脾虚、水湿内盛证。,14,（3）望舌态强硬：热入心包；高热伤津；风痰阻络或中风先兆。 歪斜：中风或中风先兆。主因风痰或痰瘀阻滞。 短缩：常与萎软并见。主病情危重。可因寒凝 筋脉，气血虚衰，热盛津伤，风痰阻络。 吐弄：均为心脾有热。吐舌，疫毒攻心，或正气 已绝。弄舌，动风先兆，小儿智力发育不良。,15,2、望舌苔（1）望苔色：白苔，一般主表证、寒证；黄苔，主热证、里证；灰黑苔，主阴寒内盛或里热炽盛。（2）望苔质： 薄、厚苔：以“见底”和“不见底”为标准；不能见到舌体的为厚苔，透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔。帮助了解病情的轻重及病情的进退。,16,润、燥苔：了解津液的盈亏和输布情况润苔：正常舌苔干湿适中，不滑不燥。滑苔： 舌面水分过多，扪之湿滑，为水湿内停。苔干燥，扪之无津，甚则干裂，为燥苔。苔质粗糙，扪之碍手，为糙苔。提示因热盛或吐下而津伤，亦因阳虚不能化津，津失输布。,17,腻、腐苔腻苔：苔质颗粒细腻致密，融合成片，中厚边薄，紧贴舌面，如涂有油腻，揩之不去，刮之不易脱落。主病：湿浊、痰饮、食积内蕴；阳气被遏。腐苔：苔质颗粒粗大疏松，边中皆厚，如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，成片脱落，舌底光滑。主病：阳热内盛，蒸胃浊（食积、湿浊）上泛。,18,剥（落）苔：苔的有无及消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为“光剥舌”，又称镜面舌，主胃（肾）阴干涸，胃气衰败， 病情危重。若舌剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，多为胃气不足，或气阴两虚。,19,3、舌诊的临床意义：（1）、判断正气的盛衰；（2）、分辨病位的深浅；（3）、区别病邪的性质；（4）、推断病势的进退。,20,二、闻诊（一）听声音 ：1、语声（1）、语声强弱（2）、语言错乱谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，为热扰心神的实证。郑声：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，为心气大伤，精气散乱的虚证。独语：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。心气虚弱，神气不足；气郁痰结，阻闭心窍。阴证。见于癫病，郁病。,21,2、呼吸（1）气微与气粗（2）哮与喘：呼吸困难，短促急迫，张口抬肩，甚则鼻翼煽动，不能平卧的称为喘。喘气时喉中有哮鸣声者为哮。哮必兼喘。（3）少气与叹息：呼吸微弱，少气不足为息的为少气。胸中郁闷不舒，发出长叹的声音 ，为叹息。,22,3、咳嗽肺失宣肃、肺气上逆的表现。咳声重浊紧闷，为实证。咳声轻清低微，为虚证。咳少痰或无痰多为燥邪犯肺、阴虚肺燥。阵发性、痉挛性、连续不断，咳后有鸡鸣样回声为顿咳（百日咳）。咳声如犬吠为白喉，肺肾阴虚、火毒攻喉。,23,4、呃逆与嗳气（噫）：均为胃气上逆。依临床表现，有虚实、寒热、积食、气郁的不同。（二）、嗅气味1、口气2、排泄物：包括二便、痰液、脓液、带下，等。秽臭者多为热证，有腥味的多属寒，奇臭者多为积食。,24,三、问诊（一）问寒热：询问有无怕冷或发热感。“寒”有恶寒、畏寒之分；“热”，体温升高，或体温不高，自觉全身或局部发热。1、恶寒发热：同时出现，外感表证。外邪性质的不同，寒热有轻重之别。（1）恶寒重发热轻为风寒表证；（2）发热重恶寒轻为风热表证。2、但寒不热：只感寒冷而不发热，里寒证特征。寒邪致病，或阳气不足而阴寒内生。,25,3、但热不寒：只发热（自觉、测量），不怕冷，一般为里热证（阳盛或阴虚）。（1）、壮热：高热持续不退，里实热证。（2）、潮热：按时发热或按时热势加重，如潮 汐之有定时。1）阳明潮热：也称日哺潮热：申时热势较高： 主阳明腑实证，为胃肠燥热内结。2）阴虚潮热： 午后及夜间潮热，伴五心烦热，骨蒸潮 热，主阴虚内热证。3）湿温潮热：身热不扬，午后发热明显， 为湿遏热伏所致。,26,4、寒热往来：恶寒与发热交替发作。（1）寒热往来无定时：少阳病，半表半里证。 为邪气虽不太盛，正气也不强，邪正相争，互为进退。（2）寒热往来有定时：一日一次或二、三日一次者，为疟疾。,27,（二）问汗1、表症辨汗：2、自汗：醒时经常汗出，活动尤甚。 主气虚、阳虚。3、盗汗：睡则汗出，醒则汗止。主阴虚、气阴两虚。4、绝汗：病情危重时，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，伴脉微肢冷亡阳； 汗热而粘如油，伴烦躁脉急亡阴。5、战汗：病势沉重时，先恶寒战栗，而后汗出，为战汗。是病变的转折点。汗出热退，神清，脉静身凉，邪去正复。汗出热不退，烦躁，脉疾急：邪盛正衰。,28,（三）问疼痛1、疼痛的性质特点及临床意义（1）胀痛：胸胁、脘、腹胀痛气滞；头目胀痛肝火上炎，肝阳上亢。（2）刺痛：胸、胁、脘、腹瘀血阻滞。（3）冷痛：腰、脊、脘、腹、四肢关节 寒凝经络，阳虚失温煦。（4）灼痛：火邪窜络，阴虚火旺。,29,（5）绞痛：心、脘、腹有形实邪闭阻气机，寒凝气机。（6）重痛：头、四肢、腰、全身湿阻气机。（7）掣痛：筋脉阻滞，筋脉失养。（8）隐痛：头、胸、脘、腹阳气精血亏虚，脏腑经脉失养。,30,2、问疼痛的部位头痛前额连眉棱骨痛阳明头痛；头痛连项太阳头痛；头两侧疼痛少阳头痛；巅顶疼痛厥阴头痛。,31,（四）问饮食口味1、口渴与饮水 口渴与饮水异常反映津液的盈亏和输布、证候的寒热。 （1）口不渴饮，津液未伤，寒证、湿证；（2）口渴多饮，热证；（3）大渴饮冷，热盛伤津；（4）渴喜热饮、水入即吐，痰饮内停；（5）口干、但欲漱口不欲咽，瘀血内阻；（6）口渴多饮、尿多、易饥，消渴病。,32,2、食欲与食量食欲与食量反映脾胃功能的盛衰。食欲减退或不欲食，脾胃虚弱、脾湿不运；厌食，食积、湿热、妊娠；消谷善饥，胃火亢盛，腐熟太过；饥不欲食，胃阴不足，虚火内扰；易饥多食，但大便溏泻，胃强脾弱；除中（久病之人，本不能食，反而暴食），脾胃之气将绝，病危。,33,3、口味异常口淡，脾胃气虚；口甜、粘腻，湿热蕴脾；口酸，伤食、肝胃郁热；口苦，肝胆火热。,34,（五）问二便1、大便 （1）便秘：热结肠道，气血阴津亏损。 (2）泄泻泻下黄糜臭秽，小便黄，属大肠湿热；清稀无臭而鱼腥，小便清，属寒湿；五更泄或下利清谷，属脾肾阳虚；大肠湿热（肛门灼热，里急后重）中气下陷（肛门气坠、久泄久痢）,2、小便（1）尿量增多：虚寒证、消渴病（2）尿量减少：热盛、汗吐下伤津、 肺脾肾功能失常，气 化不利；小便短赤而急迫，甚至癃闭，膀胱湿热；尿道涩痛，湿热下注；小便量多色清，肾气不固、膀胱失约；遗尿或余沥不尽，肾虚不固；小便失禁，肾气不固、肾阳虚衰。,（六）问睡眠1、失眠，是阳不入阴、神不守舍的表现。多见于阴血不足，阳热亢盛；痰火食积，邪气干扰。2、嗜睡，多见于阳虚阴盛、痰湿内阻的病症。若昏睡见于急性热病者，多属邪入心包、热盛神昏。,（七）问耳目1、耳鸣、耳聋：临床有虚实之分。实证多属肝胆火盛，虚证多属肾虚精亏。2、目眩：多因肝肾阴虚、肝阳上亢，或气血不足，目失所养。（八）问经带1、月经：经期、经量、色质，行经腹痛等。2、带下：量的多少，色质与气味。,四、切诊（一）：脉诊1、脉诊的部位和寸口脉分候脏腑。寸口部位：腕后高骨为关，关前为寸， 关后为尺， 共分寸关尺三 部，各部浮中沉三 候。寸口分候脏腑：左手心肝肾，右手肺脾肾。,2、平脉的特点及变异（1）、平脉特点有胃：从容、和缓、流利，反映脾胃功能盛衰，推断预后。有神：脉律整齐、柔和有力，察精气之盈亏，胃气之盛衰。有胃即有神。有根：尺脉有力、沉取不绝，察肾气之盈亏。（2）脉象的生理变异季节：春微弦，夏微洪，秋微浮，冬微沉。脉象变异：斜飞脉，反关脉,3、病脉与主病（1）浮脉： 轻取即得，重按稍减。 主病：表证。 浮而有力，邪盛正不虚； 浮而无力，体虚外感；邪盛正虚； 浮紧，风寒表证； 浮数，风热表证。,（2）沉脉脉象：轻取不应，重按始得。主病：里证；有力，里实证；无力，里虚证。（3）迟脉脉象：脉来缓慢，一分钟低于60次。主病：寒证；有力，实寒证；无力，虚寒 证。,（4）数脉脉象：脉来急促，每分钟91130次。主病：热证；有力，实热证；无力，虚热 证。（5）虚脉脉象：三部均无力，是无力脉的总称。 （脉之搏动力量软弱）主病：气血两虚，尤多为气虚。,（六）实脉脉象：三部充实有力，是有力脉的总称。主病：实证。（七）滑脉脉象：流利，圆滑。主病：痰湿、食积、实热。滑而和缓：青壮年的常脉；孕脉，行经前可见。,（8）涩脉脉象：艰涩不畅（ 节律、力度不均匀，但无明显停顿）主病：气滞血瘀、精伤血少。（9）细脉脉象：脉细如线，应指明显。主病：气血两虚、诸虚劳损，湿邪阻遏 （如水肿，肥胖等）。,（10）洪脉脉象：脉形宽大，充实有力，来盛去衰。主病：热盛，多见于外感病的中期。 （11）弦脉脉象：端直以长，如按琴弦。（脉形长，脉管壁较硬，但脉力并不太强）主病：肝胆病、疼痛、痰饮。老年健康者，管壁很硬，多为胃气衰败。,（12）结脉脉象：脉来缓慢，时有中止，止无定数。主病：阴盛气结，寒凝血瘀。（13）代脉脉象：缓而时止，止有定数，良久