异常妊娠

前置胎盘,胎盘正常附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。孕28周后若胎盘附着于子宫下段,甚至宫颈内口处，位置低于胎儿先露部，即前置胎盘。,病 因,1、子宫内膜病变损伤 ：例如：多产、剖宫产、产褥感染 （子宫内膜受损伤）2、胎盘面积过大 ：例如：多胎妊娠 3、孕卵发育迟缓 ：正常受精卵移行需4-5天，受精卵6-8天着床；若异常可在内口着床,分类,（胎盘位置不断改变以处理前最后一次检查结果为准）1、完全性前置胎盘：子宫颈内口全部被胎盘组织覆盖 2、部分性前置胎盘：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖 3、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超过子宫颈内口,分 类,临床表现,（一）症状 妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道流血。 （子宫下段与胎盘附着处错位性剥离，子宫下段可延伸而胎盘不能延伸） 出血量与类型有关：边缘性轻、晚；完全性早、重出血量与体征成正比 ：晕厥与休克,体 征,1、一般情况 ：与出血量有关 2、腹部检查： 腹软，先露高浮，胎位异常3、阴道检查：在有手术条件下进行，尽量少做，防剥离性出血 严禁肛诊：加重胎盘的剥离,护理评估,病史+临床表现+辅助检查 辅助检查1、阴道检查 慎用 检查前做好输血输液准备2、B超 可明确胎盘边缘与宫颈内口关系3、产后查胎盘、胎膜,处理原则,1、期待疗法：出血少，胎儿小(孕37周前) 抑制宫缩(舒喘灵、安定)，2、终止妊娠 ：手术为主。边缘型可试产3、预防产后出血和感染,护理措施,1、绝对卧床2、解说病情，提供心理安慰3、病情观察4、期待疗法期间护理5、终止妊娠护理6、产后护理,病历摘要,患者，女，28岁。因G4P0，孕34周，无痛性阴道出血1天，于06年11月16日急诊入院。既往有3次人流术史，无生育史。B超提示：胎盘附着于子宫下段，完全覆盖子宫口，胎盘面积较大。入院检查：BP 100/70 mm Hg，P 86次/min，心肺正常，轻度贫血貌。产科检查：宫高30 cm，先露头，高浮，胎位LOT，胎心148次/min。实验室检查：血红蛋白85 g/L。入院诊断：（1）G4P0 34周待产；（2）中央性前置胎盘。,病历摘要,处置：入院后予以硫酸镁静脉滴注、能量合剂、地塞米松治疗。阴道出血停止。期待治疗15天，孕36周时突然再次阴道流血，量较多，约400 ml，并伴有不规则宫缩，体格检查：BP 90/60 mm Hg，血红蛋白7 g/L。立即行子宫下段剖宫产术，见子宫下段前壁血管怒张，娩出一女婴，体重3100 g，Apgar评分89分，胎盘覆盖子宫下段前后壁及宫颈，人工剥离胎盘较困难，子宫收缩不良，宫腔大量涌血，缩宫素60 u应用无效，米索前列醇0.4 mg舌下含服，热盐水纱布按摩子宫，子宫下段出血仍难以控制，血压急剧下降呈休克状态，急行双侧子宫动脉上行支结扎术。术后给予抗感染及支持对症处理，切口7天拆线，痊愈出院。,胎盘早剥,妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,病 因,1、母体血管病变 ：妊高征、慢性肾炎、高血压（底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端毛细血管缺血坏死，出血，形成血肿）2、机械性因素 ：外伤、脐带过短、双胎妊娠（第一胎娩出过快）3、子宫静脉压突然升高（长时间仰卧位）,病理变化及分型,底蜕膜出血 -胎盘后血肿- 胎盘剥离 1、显性出血（外出血）：胎盘从边缘剥离，血液经阴流出 2、隐性出血（内出血）：血液积聚在胎盘子宫壁之间，未见阴道出血3、混合性出血：由内出血变化而来,胎盘早剥分类,病理生理,子宫胎盘卒中血性羊水剥离处的胎盘绒毛、蜕膜释放大量凝血活酶 - 激活凝血系统-DIC,临床表现,腹痛+阴道流血 1、轻型：以外出血为主，剥离面积小于1/3 症状：阴道流血+轻度腹痛 腹部检查：腹软，轻度压痛，子宫大小与妊娠月份相同，胎心正常、胎位清楚。 2、重型：以内出血为主，剥离面积大于1/3 症状：突发持续性腹痛，可有休克。阴道流血少 腹部检查：子宫硬如板状，大于妊娠月份（血液积存于子宫壁胎盘之间）；胎位不清（子宫硬，高张力）；若剥离面积大于1/2，胎儿多宫内窘迫死亡。,处理原则,纠正休克：卧床、保暖、吸氧及时终止妊娠： 经阴或剖宫产防止并发症,护理评估,病史+身心状况+辅助检查 辅助检查 1、B超 胎盘子宫壁之间液性暗区2、凝血功能检查 凝血功能障碍,护理措施,迅速建立静脉通道；补充新鲜血液；凝血因子；密切观察病情变化；及时终止妊娠,病历摘要,病例女，27岁，停经7 + 月，下腹部持续疼痛7h来院。查T37，P90次/min，BP120/68mmHg，腹隆宫底脐上二指，质硬，胎心78次/min，胎心搏动弱。初诊:（1）G 2 P 0 孕30 + W LOA;（2）胎盘早剥。超声所见:胎头双顶径7.5cm，胎心率79次/min，羊水深3.8cm。其内未见点状回声，胎盘位于子宫前壁，胎盘后方与宫壁间见一8.56.cm较低回声不均匀团块，夹有片状小液暗2.2.cm，境界不清。入院后急行剖宫产术，子宫下段形成欠佳，呈紫黑色，面积约占子宫的2/3。取子宫下段做一横切口，头助娩一女婴，重1500g，窒息，经抢救无效死亡。,第五节 早 产,妊娠满28周至不满37足周（196258日）间分娩者称为早产。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重小于2500g。早产占分娩总数的5%-15%。早产儿中约15%于新生儿期死亡,原 因,孕妇因素孕妇合并急性或慢性疾病子宫畸形医源性因素胎儿、胎盘因素：胎膜早破、绒毛膜羊膜炎30%-40%早产与此有关；子宫膨胀过度及胎盘因素，如羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘,第三节 早产,【临床表现】,子宫收缩（最初为不规则宫缩）伴有少许阴道流血或血性分泌逐渐发展成规则宫缩胎膜早破宫颈管逐渐消退:扩张,第三节 早产,【处理原则】,若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,第三节 早产,【护 理】,护理评估:1.病史 识别诱因2.身心状况 正确判断早产子宫收缩较规则 间隔56分钟持续30秒以上 子宫管消退75进行性宫口扩张2cm以上3.诊断检查,第三节 早产,【护 理】,护理措施：1.预防早产定期产前检查；切实加强对高危妊娠的管理、治疗妊娠合并症、预防胎膜早破、预防亚临床感染；宫颈内口松弛者应于妊娠1416周作宫颈内口环扎术。 2.根据医嘱进行药物治疗-肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇。硫酸镁。前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛及阿司匹林,第三节 早产,【护 理】,3.新生儿呼吸窘迫综合征的预防分娩前给予孕妇地塞米松5mg肌内注射，tid连用3日。紧急时，经羊膜腔内注入地塞米松10mg,并行胎儿成熟度检查。4.为分娩做准备临产后慎用吗啡、哌替啶。产程中应给孕妇氧气吸入。分娩时可作会阴切开。5.为孕妇提供心理支持和保证,第三节 早产,第六节 多胎妊娠,美国一对连体姐妹共用身体18年,【定义】,一次妊娠子宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠（ twin pregnancy ）。,【分类】,（一）双卵双胎 (dizygotic twin)（二）单卵双胎(monozygotic twin),【临床表现】,症状：早孕反应重子宫增大快自诉多处有胎动体征：宫底高度大于正常孕周腹部可触及两个胎头可听到两个胎心音,并发症,1、妊娠期：缺铁性贫血、前置胎盘、妊高征等 2、分娩期：宫缩乏力、脐带脱垂、胎盘早剥、难产 3、产褥期：产后出血、产后休克、产褥感染,处理原则,1、妊娠期：注意休息、减少活动、避免劳累，防早产及胎膜早破。避免长时间站立。 2、分娩期： 严密观察产程进展、胎心变化，协助做好接生及新生儿抢救准备。防产后出血及休克。 3、产褥期 ： 注意卫生、营养、预防感染。,【护理评估】,（一）健康史（二）身体评估（三）相关检查1产前检查2B型超声检查 3多普勒胎心仪,【护理措施】,（一）一般护理1增加产前检查的次数，每次监测宫高、腹围和体重2注意多休息，卧床时最好取左侧卧位3加强营养，尤其是注意补充铁、钙、叶酸等,【护理措施】,（二）心理护理（三）病情观察（四）症状护理（五）治疗配合（六）健康教育,护理评估,辅助检查：B超,纸样胎儿,多 胎 妊 娠,联体儿,羊水过多,妊娠任何时期羊水量超过2000毫升病因：1、多胎1、胎儿畸形 神经、消化系畸形为主2、糖尿病 胎儿尿液增多引起3、胎盘脐带病变4、特发性 30%原因不明,临床表现,急性羊水过多 较少出现。主要表现为压迫症状慢性羊水过多 症状轻 易引起胎位异常、早产、妊高征、早剥、胎膜早破、产后出血体征:宫底高、张力高、胎位不清、胎心遥远,相关检查,1、B超检查 羊水指数(AFI)18cm ,羊水深度(AFD)7cm2、甲胎蛋白测定(AFP)：大于正常4-10倍考虑神经管畸形3、血型血糖检查4、胎儿染色体检查,处 理 原 则,取决于临床症状、有无畸形 畸形引产 压迫症状放羊水 ：一次放羊水量不超过1500ml。防剥离、休克不明显者观察,羊水过少,足月羊水量少于300ml病因：母体因素胎儿畸形：先天泌尿系统发育异常等胎盘功能异常胎膜早破其他,临床表现:腹痛、产程影响胎儿畸形：斜颈、曲背、手足畸形、肺发育不全等处理：找病因，必要时终止妊娠,B超检查 ：羊水指数(AFI) 8cm ,羊水深度(AFD) 2cm；是否存在畸形护理措施：一般护理、病情观察、配合治疗：终止妊娠、羊膜腔灌注,过 期 妊 娠,一、概述:凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩者，称过期妊娠,二、病理： 1、 胎盘40%胎盘出现血流灌注不足而导致缺血、供氧不足，已经发育成熟的胎盘发生退行性变化，胎盘功能也由正常遂渐减退，直至功能不全，甚至功能衰竭,2、羊水：妊娠38周后，羊水量开始减少，妊娠42周后减少至300ml以下，羊水粪染率达71%3、胎儿：过期妊娠胎儿有三种生长模式： (1)、正常生长：胎盘功能正常，约25%体重增加为巨大儿。 (2)、成熟障碍：由于胎盘功能下降，胎儿不易再继续生长发育，可分为3期：第I期过度成熟，容貌形似“小老人”。第II期为胎儿缺氧，肛门扩约肌松弛，胎粪排出，羊水及胎儿皮肤黄染，此期围生儿病率及死亡率最高。第III期为胎儿全身因粪染历时较长时间，全身呈黄染，预后较II期好。(3)、胎儿生长受限小样儿与过期妊娠共存，更增加了胎儿的危险性。,母儿影响： 1、对围生儿影响 胎儿成熟障碍、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、巨大儿造成难产、围生儿死亡率高等 2、 对母体的影响 因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长，使手术产率增加,四 护理评估 1、核实预产期 月经不规则或哺乳期受孕者，应结合妊娠反应、B超检查、胎动出现时间及早孕检查子宫大小予以全面评估及诊断。 2、判断胎盘功能 1) 胎动计数2）、测孕妇单次尿雌三醇与肌肝比值：15为正常值3）、胎儿电子监护仪检测4）、B超监测5）、羊膜镜检查3、了解宫颈成熟度,五、处理1、产前处理：确诊过期妊娠，有下种情况之一应终止妊娠 (1)、宫颈条件成熟 (2)、胎儿体重4