颈椎损伤护理查房.ppt

护理查房胸4 5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪32病室2016 01 27 查房主题 病例报告 姓名 黄建斌性别 男年龄 39岁职业 农民入院时间 2016 01 0219 14入院方式 平车入院诊断 1 胸4 5段脊髓损伤并双下肢完全性瘫痪2 胸4胸5胸7椎体爆裂性骨折并胸4椎体前脱位3 失血性休克4 双肺创伤性湿肺5 双侧血气胸6 双尺桡骨远端骨折7 肋骨骨折 左侧第4 右侧第2肋 病例报告 8 T2 T6椎体横突及棘突骨折9 左侧肩胛骨骨折10 右额叶挫伤 11 左肾小结石12 酒精肝主诉 因不慎从高处坠落 伤后出现下半身感觉和运动障碍 于2016 01 1110 50由ICU平车转入我科继续治疗治疗 五测 T 36 4 P 82次 分R 20次 分BP 130 72mmHgSPO2 98 病例报告 现病史因不慎从高处坠落 伤后出现下半身感觉和运动障碍 伴胸部及双上肢疼痛 额部渗血 无胸闷 气促 无言语障碍及意识不清 于2016 01 0219 14平车来我院急诊科就诊 初步考虑 失血性休克 复合伤 因病情危重 急送入ICU抢救治疗 病情平稳 请我科医生会诊后于2016 01 1110 50转入我科 病例报告 既往史 健康状况一般 既往有酒精肝 无传染病 手术及外伤史个人史 有烟酒史20 年 量不详婚育史 已离婚 无子嗣家族史 父亡 母体健 兄弟姊妹体健 无疾病或家族性遗传病史 病例报告 体查神志清楚 双侧瞳孔等大等圆约2mm 对光反射灵敏 颈软 气管切开 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 无明显引流液引出 导尿管通畅 胃管通畅 右肺呼吸音低 双下肺可闻及少量痰鸣音 双腕关节石膏固定 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 肌张力不高 外阴及肛周感觉消失 肛门括约肌松弛 病理征未引出 病例报告 患者入科至术前 11 1 20日 患者精神尚可 气管导管通畅 间歇性低热 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 导尿管通畅 双下肺可闻及少量痰鸣音 双腕关节石膏固定 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 肌张力不高 外阴及肛周感觉消失 肛门括约肌松弛 病理征未引出 病例报告 CT示T2 T6椎体侧突及棘突 左侧肩胛骨骨折 双肺创伤性湿肺较前好转 右侧大量胸腔积液较前减少 左侧少量液气胸 腹部肠管积气 双腕关节骨折请骨科 呼吸内科会诊协助诊治 病例报告 01 16痰培养药敏试验回报示鲍曼 溶血不动杆菌感染 对青霉素 喹诺酮类 头孢一代 二代 三代多种抗生素耐药 头孢哌酮舒巴坦效果敏感 血常规示白细胞 中性粒细胞高于正常 血沉 C反应蛋白高于正常 病例报告 01 19复查血常规示白细胞 中性粒细胞正常 血红蛋白103g l 血沉稍高于正常 C反应蛋白正常 床旁胸片示右肺少量气胸 感染科会诊建议继续消炎治疗 痰培养特异性不高 不排除假阳性可能 病例报告 遵医嘱予脊柱外科护理常规 气管切开护理 一级护理 告病重 保持呼吸道通畅留置胃管 鼻饲流质饮食 19日停胃管予半流饮食心电监护 测血氧饱和度Q1h 输氧2升 分 15日改间断输氧留置导尿 左右胸腔闭式引流管 记24小时出入水量 19日改记24小时尿量电按摩 Q2h轴线翻身 抬高床头15度双侧前臂石膏固定 注意四肢肢端血运 病例报告 抗感染 阿莫西林克拉维酸钾 左氧氟沙星 头孢哌酮舒巴坦护胃 奥美拉唑减少痰液分泌 山莨菪碱营养神经 神经节苷酯钠化痰 氨溴索 异丙托溴铵雾化吸入促进骨骼愈合 骨肽护肝 复方二氯醋酸二异丙胺营养补液 混合糖电解质注射液 氨基酸 脂肪乳 维生素C等 病例报告 患者于01 2108 00全麻下行胸4 5椎体骨折切开复位胸4椎体次全切除内固定钛网植骨融合术 双侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术 术区留置腰部创腔管一根 20 20患者麻醉清醒由PACU返回病房 T36 2 P77次 分 R20次 分 BP120 52mmHg SPO299 术后遵医嘱予一级护理 禁食6小时后半流饮食 电按摩 输氧2升 分 心电监护 测血氧饱和度Q1h 病例报告 伤口敷料干燥 创腔管引流出血性液体约100ml 双上肢手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 肌张力不高 病例报告 01 22 术后第一天 患者左侧胸部稍痛 气管导管通畅 半流质饮食 痰量较多 查 低热 SPO2 95 100 血压120 75mmHg 伤口敷料干燥 创腔引流管引流出血性液体约245ml 导尿管通畅 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 引流液少量 双下肺可闻及痰鸣音 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 肌张力不高 改间断输氧 嘱患者多饮水 定时开放导尿管 训练膀胱功能 病例报告 01 23 术后第二天 患者诉左侧胸部稍痛 气管导管通畅 半流质饮食 痰量较多 大便多次 查 低热 SPO2 95 100 血压110 52mmHg 伤口敷料干燥 创腔引流管引流出血性液体约330ml 导尿管通畅 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 左侧引流液约150ml 右侧无引流液 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 病例报告 01 24 术后第三天 患者诉左侧胸部稍痛 气管导管通畅 半流质饮食 痰量减少 中低热 SPO2 95 100 血压110 52mmHg 伤口敷料干燥 创腔引流管引流出血性液体约128ml 导尿管通畅 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 双下肢肌力0级 复查胸部CT示右侧气胸增多 请胸外科会诊后建议继续留置引流管 右侧加以负压吸引 病例报告 01 24 术后第三天 复查血常规血红蛋白73g l 试堵气管导管 协助患者进行下肢功能锻炼 预防并发症 病例报告 01 25 术后第四天 患者诉左侧胸部稍痛 气管导管试堵 无明显不适 呼吸平稳 半流质饮食 痰少 查 中低热 伤口敷料干燥 创腔引流管引流出血性液体约90ml 导尿管通畅 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 引流液少量 双下肺可闻及痰鸣音 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 复查肝功能示白蛋白22g L 予以输注白蛋白 无不良反应 病例报告 01 26 术后第五天 患者诉左侧胸部稍痛 痰少 中低热 伤口敷料干燥 创腔引流管引流出血性液体少量 导尿管通畅 双侧胸腔闭式引流管引流通畅 引流液量少 双下肺可闻及痰鸣音 各手指活动尚可 肢端血运尚可 上肢肌力IV级 剑突平面以下皮肤浅感觉消失 双下肢肌力0级 肌张力不高 外阴及肛周感觉消失 肛门括约肌松弛 病理征未引出继续输注白蛋白 无不良反应 请耳鼻喉科会诊拔除气管导管 护理措施 低效性呼吸形态护理诊断 相关因素与脊髓损伤呼吸无力呼吸道分泌物存留有关预期目标患者呼吸道通畅 能够维持正常呼吸 护理措施 保持呼吸道通畅 密切观察呼吸的频率 节律 深度 脉搏节律 速率的改变 发现异常及时报告医生并处理 加强巡视 密切观察病人脉搏 血压 血氧饱和度的变化 遵医嘱予氧气吸入 改善机体缺氧状态 及时处理肠胀气 便秘 不用沉棉被压盖胸腹 以免影响病人呼吸 备吸痰盘吸痰器于床旁 及时清除呼吸道分泌物加强气道的湿化 遵医嘱予雾化吸入 鼓励患者多饮水 以稀释痰液 护理措施 气体交换障碍护理诊断 相关因素胸部损伤疼痛胸廓活动受限有关预期目标患者能维持正常的呼吸功能 呼吸平稳 护理措施 密切观察患者生命体征变化 予心电监护 并详细记录 做好呼吸道护理 维持有效气体交换 包括气道湿化 及时吸痰 保持管道通畅 严格无菌操作 吸痰盘及时更换 严格手卫生消毒 避免交叉感染 妥善安放 固定各种管道并保持通畅 协助患者咳嗽咳痰 指导患者做深呼吸运动 适当抬高床头 有利呼吸 护理评价 患者呼吸功能正常 无气促 呼吸困难或发绀 护理措施 有窒息的危险 护理诊断 相关因素与脊髓 胸部损伤咳嗽无力有关预期目标 患者呼吸道通畅 无窒息发生 护理措施 按时巡视病人 一旦出现窒息征象立即抢救 协助轴线翻身 同时予以拍背 叩打肺部 使痰液松动 易于排出 不能自行咳痰时 及时吸痰病情稳定后 指导患者做深呼吸训练 上肢外展运动及有效咳嗽 排痰的方法 防止异物呛入气管 食物从流质开始逐渐过渡到半流质 普食 进食速度慢 均匀 让病人用吸管自行吸饮水 以控制吞咽速度 嘱患者勿吃硬质食物如糖果 花生米 块状瓜果等 护理措施 恐惧 焦虑护理诊断 相关因素 1 双下肢截瘫 担心手术及预后有关 2 经济条件差 担心手术费用有关预期目标患者能适应病房环境 焦虑减轻或消失患者树立良好的心态 能积极配合治疗护理 护理措施 热情接待患者 介绍病室环境和相关规章制度 了解患者的心理变化 关心患者 疏导患者减轻焦虑恐惧心理 介绍手术室环境 主刀医生 麻醉方式 手术方式 减轻其对陌生环境的恐惧 告知患者及家属术前术后的注意事项 以取得理解和配合 让患者有充足的时间了解并接受 以良好的心态接受手术 护理措施 各种护理操作前要做好解释工作 给予心理支持 给病人以治疗信心和安全感 对各种护理操作应以娴熟的技术 尽可能减少或消除医源性因素给患者带来的痛苦和恐惧 积极与患者家属沟通 取得支持和理解 减轻对未来生活能力 经济状态的后顾之忧 护理评价 患者不良情绪减轻 积极配和治疗护理 护理措施 知识缺乏护理诊断 相关因素缺乏与疾病相关的治疗 预后及术后康复知识预期目标 1 患者疾病相关知识增加 2 积极配合治疗 护理 护理措施 评估患者知识缺乏的程度 理解能力及文化水平 向患者及家属讲解有关截瘫的相关护理和康复知识 鼓励患者 帮助患者树立信心 积极配合治疗 向患者讲解手术相关知识 讲解术前检查的内容 意义和检查地点 讲解术前准备的内容 方法和意义 讲解麻醉方式 手术大致过程和手术室环境 指导患者饮食和进行下肢功能锻炼训练 护理评价 患者能了解疾病相关知识 主动配合 护理措施 体温升高护理诊断 相关因素与脊髓损伤自主神经功能紊乱炎症有关预期目标 患者体温正常或接近正常 护理措施 心电监护监测生命体征变化 按时测量体温鼓励病人多饮水 每日达2000ml以上 遵医嘱行静脉补液 维持水 电解质平衡 加强营养 给予清淡 高维生素 易于消化的饮食 以补充能量的大量消耗调节室温 保持适宜的室内温度 必要时遵医嘱合理使用药物降温或使用药物 注意病人出汗情况 出汗后予以妥善处理 以防虚脱 受凉 护理措施 疼痛护理诊断 相关因素胸部创伤及留置引流管术后伤口疼痛预期目标 患者疼痛减轻或消失 护理措施 保持病房整洁 安静 舒适 空气流通 疼痛程度较轻时 指导采取合适体位 减少局部压迫和刺激 减轻疼痛 观察记录患者疼痛的部位 性质 程度 起始时间 持续时间 有针对性的采取措施 疼痛难忍时 及时报告医生 遵医嘱予止痛药物 并注意观察疗效 护理评价 患者疼痛减轻 舒适感增加 护理措施 营养失调 低于机体需要量护理诊断 相关因素与留置胃管禁食食欲差摄入减少机体消耗增加有关预期目标 患者体重稳定 伤口按期愈合 护理措施 向患者讲解饮食营养对病人的好处 提供清洁的进餐环境 在进食前不做引起疼痛和不适的治疗 护理和检查 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 多食水果及蔬菜 多饮水 以加强营养 了解患者的饮食习惯 口味 提供患者喜欢的食物 注意食物的色 香 味搭配 增进食欲 遵医嘱静脉输注白蛋白 脂肪乳等营养药物 补充能量 护理评价 患者体重较稳定 伤口按期愈合 护理措施 排便形态改变护理诊断 相关因素与脊髓神经损伤饮食 活动受限有关预期目标 患者能有效排便 护理措施 监测排便情况 伴随症状 全身情况及生化指标 饮食以少渣 易消化食物为主 避免生冷 味道浓烈的刺激性食物 应用止泻药时要注意观察患者的排便情况 腹泻得到控制时及时停药 排便频繁时 粪便的刺激可导致肛周皮肤损伤 发生糜烂及感染 排便后用温水清洗肛周 保持清洁干燥 涂抹无菌凡士林或抗生素软膏 以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合 腹部保暖 可用热敷减少肠道运动 减少排便次数 并有利于腹痛症状的减轻 护理措施 躯体移动障碍护理诊断 相关因素与双上肢石膏固定双下肢截瘫有关预期目标 患者能够使用适当的辅助工具增加活动范围 护理措施 协助卧床病人洗漱 进食 排泄及个人卫生活动等 移动病人躯体时 动作稳 准 轻 以免加重肢体损伤 保持肢体功能位 预防肢体畸形 指导并协助病人进行主动或被动功能锻炼 预防关节僵硬或强直 护理评价 患者双上肢活动度增加 护理措施 自理能力缺陷护理诊断 相关因素与双上肢固定双下肢瘫痪活动受限有关预期目标 患者自理能力逐渐增强 护理措施 协助卧床病人洗漱 进食 排泄及个人卫生活动等 鼓励病人做力所能及的事情 必要时给予帮助及时提供便器并做好便后清洁卫生 提供合适的就餐体位 护理措施 体象紊乱护理诊断 相关因素与受伤后躯体运动障碍肢体萎缩有关预期目标 患者能接受身体及生活改变的现实 护理措施 双下肢每日做被动的全范围关节活动和肌肉按摩 以防止肌肉萎缩和关节僵硬 减少截瘫并发症 双上肢可在固定拆除后适当进行功能锻炼 可做挺胸等增加背部力量 为今后的自理活动做准备 鼓励患者 增加患者的信心和对生活的热爱 护理评价 患者能接受身体及生活的改变 护理措施 有体液不足的危险 与禁食 水分摄入不足 流失过多有关护理措施加强观察 密切观察患者生命体征 尿量等变化 准确记录24小时出入水量 遵医嘱及时给予液体 电解质 营养物质的补充 以满足机体需要量 嘱患者多饮水 观察有无口渴 口唇干燥 皮肤弹性下降 尿量减少 神志淡漠等脱水表现 护理措施 有泌尿系感染的危险 与长期留置导尿管 卧床有关护理措施严格执行无菌操作规程 尿道口消毒每日两次 避免交叉感染 选择质地好的气囊导尿管 粗细以14 18号为宜妥善固定导尿管 保持引流通畅 防止扭曲 打折 及时更换引流袋 定时夹闭导尿管 以训练膀胱的功能 尽量早