医疗广告审查申请表.doc_第1页
医疗广告审查申请表.doc_第2页
医疗广告审查申请表.doc_第3页
医疗广告审查申请表.doc_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

申请受理号 医疗广告审查申请表医疗机构名称： （盖章）申请单位名称： 经办人（电话）： 申 请 日 期： 医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门 法 定 代 表 人（主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数接诊时间 联系电话邮 编 发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒 1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件。 2、医疗广告成品样件表。 3、经办人及法人身份证复印件。 经办人身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表） 申请受理号 医疗广告成品样件表 第一名称 地 址 机构类别执业许可证登记号 法定代表人（主要负责人）联系电话 拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它- 广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章） 注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。 受理意见 受理人： 年 月 日 审核意见 签字： 年 月 日 领导审批意见按照医疗广告管理办法第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字： 年 月 日 证明文号（秦）医广【20 】第 - - 号 办理结果送达人： 年 月 日经领人： 年 月 日 办 理 须 知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、医疗机构执业许可证副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门公章；2、医疗广告成
人人文库> 全部分类> 教育资料 > 课件下载

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论