输血安全管理2013.033

输血安全管理胡建红,已知受血者为A型血，在交叉配血试验中。主侧不凝集，次侧凝集，供血者的血型？,思考题：,输血警语,输血可以挽救生命！但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体！,输血的历史,1667年冬天，法国著名御医进行了一种自认为理想的疗法向狂躁的精神病患者体内输入小牛的血液，认为这种方法有镇静作用。但这个病人在二次输血后很快死亡。这便是有记载的人类第一例输血。,到19 世纪英国的产科医师詹姆斯（James）改进了输血技术并提出只能输人类的血液,但是，1873年，波兰医生杰萨耶斯(F.Gesellius)揭示了一个惊人的事实：半数以上的患者在接受输血后很快死亡。因此输血的有效性和安全性再次受到质疑。,直到1900年，奥地利病理学家卡勒(Karl)发现了血型的存在，输血疗法的前景才微露曙光。随后美国的拉维生(Lewisohn)试验成功了抗凝剂，从此输血疗法终于正式登上大雅之堂。卡勒(Karl)也因此获得了1930年的诺贝尔生理学奖。,可见，虽然从丹尼斯(Denis)御医开始首例输血到现在已有三百多年之久，但真正意义上的输血才仅有不足百年历史。,输血安全的里程碑,组织相容性,免疫血液学,分子生物学检测核酸,ABO 系统,NAT / PCR,免疫学检测感染标志物,e.g. HBsAg, HIV,Rh系统,安全水平,病原体灭活,1901 1940 1970 1997 2004,Adapted from Klueter et al., 2004,临床输血安全性的主要工作在医院,据统计，输注一单位血液感染HCV或HIV的危险性大约为1/106(百万分之一)，而错误输血的危险性为1/1031/104（千分之一万分之一）因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过HCV和HIV,合理、安全输血可以治病、救命输血使很多原来无法进行的手术成为可能，尤其是在第二次世界大战中，挽救了成千上万名伤员的生命。,近一二十年来，大量的回顾性和展望性研究资料，对输血的危害性提出了很多新的看法。特别是输血在目前尚未解决的两大难题：癌症的复发和爱滋病等传染性疾病的传播中起到了极坏的作用。,输血后丙肝感染率高达4%-27.9%。输血后感染艾滋：时有报道。输血后乙肝感染率可达4%。输血后感染梅毒：时有报道。,2009年全国医政工作会议马晓伟副部长讲话(关于血液管理),加强血液管理,保证血液安全。要逐步扩大固定自愿无偿献血队伍，建立稀有血型自愿献血者资料库。逐步推进以省为单位采供血机构信息化管理，重点强化从献血者到受血者全过程质量控制，促进临床科学合理用血。,解决医院临床输血安全性问题的主要措施就是加强临床输血全面质量控制,采样错误样本标识不全样本分选中搞混实验室技术误差血袋标识错误取血错误输血给错误的病人所有步骤都正确,输血差错,输血安全,临床输血中的常见差错,万分之一的误差就会造成100%的灾难,输血管理要做到零缺陷输血工作要做到零误差,输血工作一定要在法律、法规指导下进行,国家标准：中华人民共和国献血法1998中华人民共和国药典 2000中华人民共和国传染病防治法 2004,临床输血质量管理的依据,行业标准：卫生部 医疗机构输血科（血库）质量管理规范2008 血站基本标准1998,2000,2006 医疗废物管理条例2003 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 消毒技术规范2002 临床输血技术规范2000 医疗机构临床用血管理办法1999 中国输血技术操作规程1997 血液制品管理条例1996 全国艾滋病检测技术规范2003,临床输血质量管理的依据,临床输血护士是实施输血治疗过程中的执行者，任何一个环节有误，不仅影响医疗安全、增加病人痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的严重后果，同时也容易引起医疗纠纷的风险,西安交大一附院输血出事故,2010年1月6日，陕西省西安交大医学院第一附属医院在为一名O型血女患者手术时，对其输入了200毫升AB型血液，导致病人出现溶血反应。经48小时抢救，患者转危为安。,事故原因：出错护士接受调查事故直接责任人是一名有着近5年工作经验的护士，现已停职接受调查。医院将按规定进行严肃处理。医院在血液出库的管理方面有着严格的查对制度，该护士责任心不强，没有严格执行“三查八对”制度。,加强如下五个重要环节质量监控，对提高输血护理质量，防范输血风险具有重要意义,标本采集与送检,输血的护理记录及证据保存,血液输注,输血患者的监测及输血不良反应的处理,血液领取与保存,一、标本采集与送检,据文献报道，输血失误10%在于护士采样，51 %在血样收集和管理。通过对输血差错的原因分析可以看出，多数不是技术方面的原因，而是由于工作忙乱，责任心不强，违章操作，忽视核对工作所造成的。,采集血标本面临的风险,未认真核对受血者身份（找错人）采错血标本（一位护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,采集血标本面临的风险,血标本量少、溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等非医护人员送标本有风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血拉代替而造成输错血的教训）,控制措施,指定并严格执行血标本的采集与送检管理制度防止血标本张冠李戴的最有效方法是给每位患者佩戴腕带（腕带上有患者重要信息）采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者腕带资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本,控制措施,采集血标本时主动询问患者姓名、核对床号和床头卡、年龄、诊断等信息。国外强调对患者出生日期（输血申请单上设有出生日期这一项，而不是年龄）采血后必须在离开床边之前在试管上贴上标签,控制措施,血库要做到血标本八不收血标本无标签或填写不清，信息过于简单（例如只有患者的姓）不收,血标本申请单所填项目不符不收血标本量少于3ml不收血标本被稀释不收（从输液管中获取血标本应以生理盐水冲注，并将先抽取的5ml血液弃去）血标本溶血不收（溶血性疾病例外）用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收,非医护人员送标本不收（护工送标本需要经过培训并授权，禁止闲杂人员送标本）用右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将细胞洗涤）,血标本的验收、交接和保存面临的风险,血标本搞错血标本丢失血标本不符合要求血标本在放置期长菌,制定并严格执行血标本的采集与送检管理制度制定并严格执行工作环节交班制度血库工作人员与送检医护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签血标本来源不明应重新采集受血者的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态,控制措施,血标本符合要求后，血库工作人员与医护人员双方在血标本登记本上签名确认，登记项目要齐全如不能及时配血，血库工作人员应尽快将血标本放入4冰箱保存以避免长菌,二、血液领取与保存,血液领取与保存面临的风险拿错血（同一病区在同一天内有2名以上患者需要输血时）血液在室温下放置太久，导致细菌污染或某些成分丧失功能,控制措施,取血时护士应凭“取血单”到输血科(血库)取血。对领取的血液严格执行“三查八对”制度。,五对血袋号,六对血型,七对交叉配血试验的结果八对血的种类和量,八对,一确认,凡血袋有下列情形之一的，一律不得接受： 标签破损、字迹不清； 血袋有破损、漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗灰色； 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 红细胞层呈紫红色； 过期或其他须查证的情况。,血液制品只能储存在有温度监控的专用储血冰箱内，以防止由于血液储存温度不当影响血液质量，甚至完全破坏。因此，取回的血液应尽快输用，不得自行储存。血液根据情况可在室温下放置1520min，最多不能超过30min，如因特殊情况未能及时输注应立即联系输血科(血库)寄存或共同解决。,三、血液输注,血液输注面临的风险：未认真核对受血者身份（找错人）血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低出现严重输血不良反应,控制措施,心理护理：做好患者的心理护理对输血治疗有事半功倍的效果。,开始输血是执行输血者防止错误的最后一个关键步骤。有文献报道，床边核对环节失败，占所有输血操作程序错误的25 。,护士执行输血管理制度要点,输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血输血时，由2名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符合，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血,护士执行输血管理制度要点,取回的血液应尽快输注，不得自行贮血，血液发出后原则上不能退回，如因故未能及时输注，血液离开冰箱超过30分钟，与任何迹象表明血袋已被打开或有任何溶血现象应当报废输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释，只能用静脉注射生理盐水,护士执行输血管理制度要点,输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次输血速度输血过程应先慢后快，输血开始前分钟要慢（mlmin）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度； 并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,一般情况下输血的速度为510ml/min;急性大量失血需快速输血时，速度可达50100ml/min;年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，速度宜慢为12ml/min。,护士执行输血管理制度要点,输血时间限制全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注，一般200ml血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟内输完,护士执行输血管理制度要点,血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：大量快速输血 成人大于50ml（kg*h），儿童大于15ml（kg*h）婴儿换血患者体内有强冷凝集素血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温,护士执行输血管理制度要点,输血患者的监测对每袋输注的血液应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血过程结束后4小时对患者进行监测（重点放在输血开始后的最初15分钟），对婴幼儿、意识不清、用大量镇静剂者尤应注意。监测指标为患者一般情况，体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况,急诊输血管理要点,急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本有多名医护人员处理一批创伤患者时，应指定1名医生负责血液申请并与血库联系。每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号,急诊输血管理要点,在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号急性失血患者应首先用液体复苏（先晶后胶），补液扩容后收缩压如能维持在10.66Kpa（80mmHg）左右，可暂时不输血对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所,急诊输血管理要点,急诊输血时应尽快将输血申请单及血标本送血库，并在申请单右上方标明“紧急”字样，禁止口头医嘱申请用血血库在接到申请单及血标本后，如病情万分危急且又不知患者血型的情况下，可在10分钟之内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验,急诊输血管理要点,此后，尽快鉴定供、受血者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh（D）血型的情况下，对于有生育能力的女性（包括女童）不轻易发给Rh（D）阳性O型红细胞如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要，建议按表1原则进行相容性输血,急诊输血管理要点,表1 急诊相容性输血原则 受血者 红细胞 血浆及冷沉淀血型 首选 次选 三选 首选 次选A A O 无 A ABB B O 无 B ABO O 无 无 O A，B或ABAB AB A或B O AB 无,急诊输血管理要点,按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞（主侧配血相合），不要输全血在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型相合的血液,四、输血患者的监测及输血不良反应的处理,常见的输血不良反应与处原则理,识别标准 1、非溶血性发热反应 多发生在输血后1-2个小时内，常先有发热和寒战继以高热，体温可高达39-40，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化，症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。,常见的输血不良反应与处理原则,2、变态反应和过敏反应 变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应较少见，其特点是输入几毫升全血和血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。,常见的输血不良反应与处理原则,3、溶血反应 绝大多数是输入异型血所至。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。,常见的输血不良反应与处理原则,4、细菌污染反应 如果污染血液的是非致病菌，可能只引起类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻引起休克。库存低温条件下的革兰氏阴性杆菌，其内毒素所至的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾衰。,常见的输血不良反应与处理原则,5、循环超负荷 心脏代谢功能减退的患者，输血过量或速度过快，可因循环超负荷而造成心律衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛，呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部拍片显示肺水肿征象、严重者可致死。,常见的输血不良反应与处理原则,6、出血倾向 大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。,常见的输血不良反应与处理原则,7、电解质及酸碱平衡失调 库血保存时间越长,血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒。若机体代谢功能良好，酸中毒可迅速纠正，对血钾高的患者，易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外输注大量枸橼酸后，可减低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。,常见的输血不良反应与处理原则,处理原则 1、发热反应 发热反应轻者，先