抗生素相关性腹泻.ppt

1 抗生素相关性腹泻 ICU临床药师 2 3 4 定义 抗生素相关性腹泻 antibioticassociateddiarrhea 简称AAD 是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻 发生率因不同抗菌药物而异5 39 5 发病机制 一 抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种 优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌 过路菌 各菌群及宿主间保持平衡 6 发病机制 抗生素的长期或不适当应用 其他高危因素 平衡被破坏 优势菌群的原籍菌 条件致病菌 过路菌 菌群失调 7 平衡时菌群状态 8 菌群失衡状态 9 概念 抗菌药物相关性腹泻AAD 单纯性腹泻 结肠炎 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 pseudomembranouscolitis PMC 是AAD的严重类型 难辨梭状芽孢杆菌 10 流行病学 致病菌 难辨梭状芽孢杆菌 Clostridiumdifficile CD与下列并发症有关 20 30 的抗生素相关性腹泻 50 75 的抗生素相关性肠炎90 以上的伪膜性肠炎 11 Clostridiumdifficile的电镜下形态 12 流行病学 其他微生物病原菌 2 如沙门菌 产气荚膜杆菌3 金黄色葡萄球菌4 白色念珠菌 13 诊断 医院感染诊断标准 2008试行版 危险因素 临床表现 病原学 14 15 郑松柏等 上海医学 2005 28 12 16 诊断 临床表现 急性腹泻 3次 24小时 大便性状改变 水样便 血便 粘液脓血便条索伪膜 可伴有发热 38 或腹痛 周围血白细胞升高 17 PMC的诊断 C difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意义 只要粪便中存在毒素 即使培养阴性亦可确定诊断 ELSIA 内镜检查是诊断ACC PMC快速而可靠的方法 通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变特点 并可追踪判断治疗效果 18 治疗 1 停用相关抗生素2 腹泻的治疗3 抗生素治疗 中重度 疗程10 14天口服甲硝唑250mg 500mg tid qid或静脉用药口服万古霉素125mg 500mg qid4 营养 支持治疗 19 CDI是医院获得性腹泻的主要原因 甲硝唑优势 花费少 选择性压力低 同万古霉素一样有效 大多数 万古霉素优势 严重病例 再发病例 使用甲硝唑复发 高浓度 几百倍 MIC 有报道0 125 0 5g无区别 20 0 125g qid po 轻 0 25or0 5gqid po 中重 21 实验设计 200901 200911条件 年龄 18 24h 3次腹泻 怀疑CDI 并接受Van 用药大于48h入组 时间 口服Van 出院样品收集 粪便 前三日 tid 以后11日 qd收集 血样 第一日 第三日 血药浓度监测 分组 stoolfrequencyduringtheinitial72h 4or 3stoolsperday medianvalue Lowdoes 0 125g qid poHighdoes 0 25or0 5g qid po 22 23 试验结论 1 无论是否存在CDI 便中浓度无显著性差异 2 便中浓度VS剂量范围如Figue1 24 25 26 27 讨论 吸收程度 剂量与便中药量成比例 对于大多数 高剂量不一定比低剂量更有效 低剂量也可能500 1000times MIC 便频次确实可以影响其便中浓度但即便如此 100 1000times MIC因此 高剂量一般来说并不具备临床意义但1例患者125mg qid po 第一日便中浓度15 33mg L 先前也有类似研究 推荐 首剂量给予250or500mg qid 24 48h 28 安全性评估 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度监测 1 0 77mg L 即使0 5g qid 肾衰患者 浓度通常1mg L接受高剂量的患者 无论是否存在肾功能衰竭 都没有出现高血药浓度 推荐 一般没有必要监测 除非终末期肾衰 高剂量 29 30 抗菌药物相关性腹泻 近期曾应用或正在应用抗生素 出现腹泻 可伴大便性状改变如水样便 血便 粘液脓血便或见斑块条索状伪膜 可合并下列情况之一 1 发热 38 2 腹痛或腹部压痛 反跳痛 3 周围血白细胞升高 病原学诊断临床诊断基础上 符合下述三条之一即可诊断 1 大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群 2 如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血 水肿 出血 或见到2mm 20mm灰黄 白 色斑块伪膜 3 细菌毒素测定证实 医院感染诊断标准 腹部和消化系统 31 32 病例分析 患者入院第26天出现腹泻 5次 天 药师建议 考虑腹泻与长时间应用抗生素 头孢他啶 有关 应急查便找霉菌和测定便球杆比例 进行痰培养及药敏试验 便球杆比回报 可见多数革兰阴性 G 杆菌和球菌 少数革兰阳性 G 杆菌 极少数G 球菌 患者体温为38 7 加用去甲万古霉素 0 4g 鼻饲 每8小时1次 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0 5g 鼻饲 tid 患者4天后排便次数减少 药敏试验回报 铜绿假单胞菌 对阿米卡星 哌拉西林 他唑巴坦敏感 8天后腹泻缓解 33 1例病毒性脑炎 患者在收入危重症监护室的54天发生3次严重腹泻 药物所致腹泻抗生素相关性腹泻肠内营养不耐受性腹泻 34 腹泻症的诊疗流程 病史 体格检查 感染性 非感染性 病因与对症治疗 是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程 3天社区爆发宿主免疫力低下 对症治疗 如口服补液盐 抗腹泻药物 无 有 治愈 治疗无反