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第一章常见症状 上篇诊断学概要 第一节发热 思考 何谓发热 发热应首先考虑哪类疾病 如何给发热分度 正常人的体温受体温调节中枢调控 使产热和散热过程呈动态平衡 保持体温在相对恒定的范围内 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时 体温升高超过正常范围 称为发热 病因与发病机制 病因1 感染性发热最常见 各种病原微生物如病毒 细菌 支原体 立克次体 螺旋体 真菌 寄生虫等 2 非感染性发热无菌性坏死物质的吸收 术后 烧伤 出血等抗原抗体反应 如风湿热 药物热 结缔组织病内分泌代谢障碍 如甲亢 皮肤散热减少 如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱 如中暑 脑出血等自主神经功能紊乱 多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性范畴 发病机制 2 非致热源性发热体温调节中枢直接受损 颅脑外伤 出血 炎症产热过多的疾病 如癫痫持续状态 甲亢等散热减少的疾病 广泛性皮肤病 心力衰竭等 临床表现 发热的分度以口测温度为标准 按发热高低分为 低热37 3 38 中等发热38 1 39 高热39 1 41 超高热41 以上 低热中度热高热超高热37 3 38 39 41 发热的临床过程 1 体温上升期骤升型 体温几小时内达39 40 或以上 如疟疾 缓升型 体温逐渐上升在数日内达高峰 如结核 2 高热期体温达高峰后保持一定时间 3 体温下降期骤降 体温几小时内迅速下降至正常 如疟疾 缓降 体温在数日内逐渐降至正常 如伤寒 热型 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上 将数天的各体温点连接成体温曲线 该曲线的不同形态 形状 称为热型 不同的发热性疾病常各具有相应的热型 根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断 1 稽留热体温恒定地维持在39 40度以上的高水平 达数天或数周 24小时内体温波动范围不超过1度 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期 2 驰张热体温常在39 以上波动幅度大 24小时内波动范围超过2 常见于败血症 风湿热 重症肺结核及化脓性炎症等 3 间隙热体温骤升达高峰后持续数小时 又迅速降至正常水平 无热期可持续1天至数天 高热期与无热期反复交替出现 见于疟疾 急性肾盂肾炎等 4 波状热体温渐升至39 或以上 数天后又逐渐下降至正常水平 持续数天后又逐渐升高 如此反复多次 常见于布鲁菌病 5 不规则热发热的体温曲线无一定规律 常见于结核病 风湿热等 伴随症状 寒战 常见于大叶性肺炎 败血症 疟疾等急性感染性疾病 药物热 输液或输血反应等 淋巴结肿大 常见于传单 风疹 淋巴结结核 白血病 淋巴瘤 丝虫病等 肝脾肿大 常见于传单 病毒性肝炎 疟疾 结缔组织病 白血病 淋巴瘤 黑热病 布氏杆菌病等 昏迷 先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 中毒性菌痢中暑等 先昏迷后发热者见于脑出血 巴比妥类药物中毒 皮疹 常见于麻疹 猩红热 风疹 斑疹伤寒 结缔组织病 药物热等 第二节水肿 思考 何谓水肿 水肿常见于哪些疾病 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 水肿发病机制 钠与水的潴留 毛细血管静水压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴液或静脉回流受阻 临床表现 全身性水肿心源性水肿 特点 首先出现于身体下垂部位 活动后明显 休息后减轻或消失 严重者可发生胸水 腹水 肾源性水肿 特点 疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿 以后可发展为全身水肿肝源性水肿 特点 以腹水为主要表现 也可先出现踝部水肿 逐渐向上蔓延 而头面部及上肢常无水肿 营养不良性水肿特点 水肿发生前先消瘦 水肿多从组织疏松处开始 然后扩展至全身 以低垂部位显著 其他原因所致水肿粘液性水肿 特点 非凹陷性 以口唇 眼睑 下肢胫前明显经前期紧张综合征 特点 经前7 14天 行经后逐渐消失 特发性水肿 特点 水肿与体位有关 药物性水肿 特点 激素类药物 可能与钠水潴留有关 局部性水肿常由于局部静脉 淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 常见于 肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎 上 下腔静脉阻塞综合症 丝虫病致象皮肿 局部炎症 创伤 过敏等 伴随症状 伴呼吸困难 发绀 肝肿大 高血压 蛋白尿 管型尿 消瘦 体重减轻等 第三节呼吸困难 呼吸困难既是症状 又是体征 因通气需要量超过呼吸器官的通气能力 患者自感呼吸费力 空气不足和不适 表现为呼吸频率 深度和节律的异常 严重者出现鼻翼煽动 发绀端坐呼吸 辅助呼吸肌参与呼吸活动 病因 1 呼吸系统疾病 气道阻塞 肺疾患 胸廓疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍2 循环系统疾病 各种心脏病出现严重心功能不全 3 中毒 理化因素或严重代谢障碍 4 血液病 如重度贫血 高铁血红蛋白血症及硫化血红蛋白血症等 5 神经 精神性疾病 如颅脑各种病变致中枢神经功能障碍 发病机制和临床表现 1 肺源性呼吸困难临床上分三类 1 吸气性呼吸困难 吸气期延长 提示 喉 气管 大小支气管有狭窄或梗阻 吸气性呼吸困难明显时出现 三凹征 且有吸气性哮音 三凹征 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙 2 呼气性呼吸困难 呼气期延长提示 肺组织弹性减弱或小支气管痉挛 特点 呼气费力 延长而缓慢 伴有哮鸣音 临床见于 哮喘 喘息型支气管炎等 3 混合性呼吸困难提示 呼吸面积减少 肺换气功能受损特点 为吸气 呼气均感费力 呼吸频率增快 变浅 常伴有呼吸音减弱或消失 可有病理性呼吸音 见于重症肺结核 弥漫性肺间质纤维化 大量胸腔积液 气胸及广泛显著胸膜增厚等 2 心源性呼吸困难 1 左心衰竭提示 由于肺淤血和肺泡弹性减低妨碍了肺组织的扩张与收缩 多由反射性兴奋呼吸中枢引起 特点 活动时出现或加重 休息后减轻或缓解 仰卧加重 坐位减轻 重者被迫取半卧位或端坐位呼吸 急性左心衰竭时 常出现夜间阵发性呼吸困难及心源性哮喘 2 右心衰竭提示 由于体循环淤血 肝肿大 腹水使呼吸运动受限 或右心房与上腔静脉压增高及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢而致 特点 也常取半坐位 以缓解呼吸困难 主要见于慢性肺源性心脏病 3 中毒性呼吸困难代谢性酸中毒 如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒等 血中酸性代谢物刺激呼吸中枢 深而快的呼吸 Kussmaul呼吸 急性感染性时 机体代谢 血液温度 及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢 呼吸加快 吗啡 巴比妥类药急性中毒 抑制呼吸中枢 呼吸困难 呼吸缓慢 潮式呼吸 4 血源性呼吸困难 严重贫血 高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症 CO中毒等 致使红细胞携带氧能力 血含氧量 呼吸慢而深 心率 大量失血 或休克 刺激呼吸中枢 呼吸困难5 神经精神疾病颅内疾病 脑出血 颅脑外伤 颅高压等 可因呼吸中枢供血 或受压刺激 呼吸慢而深和节律改变 精神因素 癔病 频率快和呼吸表浅 伴随症状 伴有发热肺炎 肺脓肿 心包炎 胸膜炎等 伴有哮鸣音支气管哮喘 伴一侧胸痛大叶性肺炎 急性渗出性胸膜炎 自发性气胸等原因 伴咳嗽 咳痰慢性支气管炎 阻塞性肺脓肿并发感染 伴大量泡沫痰急性左心衰 伴昏迷脑出血 休克性肺炎 肺性脑病 急性中毒等 第四节咳嗽 咳痰与咯血 咳嗽 咳痰 咳嗽 cough 是一种保护性反射动作 呼吸道内的分泌物或进入气道的异物可借咳嗽反射排除体外 咳痰 expectoration 是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作 病因和发病机制 1 呼吸道疾病2 胸膜疾病3 心血管疾病4 中枢神经因素 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到呼吸道粘膜及呼吸系统以外器官的刺激 经迷走神经 舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入 然后由传出神经通过喉下神经 膈神经及脊神经 分别将冲动传到咽肌 声门 膈肌及其他呼吸肌 引起咳嗽动作 临床表现 1 咳嗽的性质干咳无痰或少痰为干性咳嗽 见于急性咽喉炎 胸膜炎 急性支气管炎早期 肺结核等 咳嗽伴有痰液为湿性咳嗽 见于慢性支气管炎 肺炎 支气管扩张 肺脓肿等 2 咳嗽的时间与节律咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧 伴脓痰 常见于支气管扩张 肺脓肿 夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰 常见于肺结核 左心衰竭 骤然出现的咳嗽 常见于突然吸入刺激性气体 急性咽喉炎或呼吸道异物 长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病 3 咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变 金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤 主动脉瘤 支气管癌及淋巴瘤等压迫气管 咳嗽声调低微或无声 常由极度虚弱或声带麻痹等所致 4 痰的性状和量痰的性质可分为粘液性 浆液性 粘液脓性 脓性 血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症 肺脓肿 支气管胸膜痪时痰量较多 且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象 上层为泡沫 中层为浆液或浆液脓性 底层为坏死组织碎屑 脓痰有恶臭气味者 厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 感染痰白粘稠 牵拉成丝难以咳出 白色念珠菌感染大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 棘球蚴病 包虫病 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰 弥漫性肺泡癌 伴随症状 1 发热2 胸痛3 呼吸困难4 大量脓痰5 咯血6 杵状指 趾 7 哮鸣音 咯血 咯血 hemotpysis 指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象 咯血量多少不一 一般呈鲜红色 表现为大量咯血 血痰或痰中带血 病因和发病机制 1 支气管疾病2 肺部疾病3 心血管疾病4 其他 急性传染病 血液病 风湿病 肺出血 肾炎综合征等咯血常见四大疾病 肺结核 支气管扩张 肺癌 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 咯血的发生多由于炎症 肿瘤 压力增高或机械的因素 使支气管 肺毛细血管渗出 充血 水肿和破裂出血 或支气管小静脉曲张破裂 支气管动脉 肺动脉破裂 少数可由于凝血因子缺乏或凝血功能障碍 血小板质和量的改变 或先天性胚胎组织异位分布等继发性咯血 临床表现 年龄特征 青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张症 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期吸烟史的咯血者 除见于慢性支气管炎外 应警惕支气管肺癌的发生 咯血量 小量咯血 每日咯血量在100ml以下 中等量咯血 每日咯血量在100ml 500ml以上 大量咯血 每日咯血量在 500ml 或每次咯血量 300ml 或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血 少量咯血为痰中带血 急性中等量以上咯血 病人咯血多为鲜红色 伴泡沫或痰液呈碱性 短时间内反复大量咯血可发生窒息 肺不张 继发感染 失血性休克等严重并发症 大咯血病人常见并发症有 窒息 失血性休克 肺不张 继发感染 伴随症状 伴发热或大量脓臭痰 应考虑肺化脓性症或支气管扩张伴感染 伴低热 盗汗 乏力 提示有肺结核可能 伴胸痛 可见于肺炎 肺梗塞 肺癌等 伴慢性咳嗽 大量脓痰 应考虑支气管扩张 伴弥漫性干 湿性罗音 可能为慢性支气管炎 伴局限性 持续性 固定性湿罗音 可能为支气管扩张 伴局限性哮鸣音 应考虑支气管肺癌 伴心尖部病理性舒张期雷鸣样杂音 提示咯血源于二尖瓣狭窄 第五节胸痛 心悸 胸痛 胸痛主要由胸部疾病所致 少数由其他部位的病变引起 痛阈因个体差异性大 故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致 病因和发病机制 胸壁疾病 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 流行性胸痛 肌炎 肋软骨炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤等 心血管疾病 心绞痛 急性心肌梗塞 心肌炎 急性心包炎 二尖瓣或主A瓣病变 主A瘤 肺A高压 心脏神经官能症等 呼吸系统疾病 胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 肺炎 急性气管 支气管炎 肺癌等 纵膈疾病 纵膈炎 纵膈脓肿 纵膈肿瘤 食管裂孔疝 食管癌等 其他 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗塞等 各种刺激因子 缺氧 炎症 癌肿浸润 组织坏死以及物理 化学因子 刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛 放射痛 牵涉痛 非胸部内脏疾病引起的胸痛 是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系 来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元 引起相应痛感 临床表现 1 发病年龄青壮年胸痛中老年胸痛 2 胸痛部位胸壁疾病带状疤疹非化脓性肋骨软骨炎食管及纵隔病变心绞痛和心肌梗塞夹层动脉瘤自发性气胸 胸膜炎和肺梗塞肺尖部肺癌 3 胸痛性质刀割样痛或灼痛 剧烈难忍烧灼痛绞窄性并有重压窒息感剧烈并有恐惧 濒死感尖锐刺痛或撕裂痛胸部闷痛 火灼样 夜间尤甚突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛突然剧烈刺痛或绞痛 常伴呼吸困难与发绀 4 持续时间及节律性阵发性持续性时间短暂 或持续时间很长且不易缓解5 影响疼痛因素发生诱因 加重与缓解因素劳累 体力活动 精神紧张深呼吸与咳嗽餐后 体位 伴随症状 1 伴发热 支气管炎 肺炎 胸膜炎2 伴呼吸困难 大叶性肺炎 自发性气胸 大量胸腔积液3 伴休克 心力衰竭 心肌梗死 主动脉瘤破裂 大面积肺栓塞4 伴吞咽困难 食管癌 返流性食管炎 心悸 心悸 palpitation 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感 当心率加快时感到心脏跳动不适 心率缓慢时则感到搏动有力 心悸时 心率可快 可慢 也可有心律失常 心率和心律正常者亦可有心悸 病因与发生机制 一 心脏搏动增强生理性 病理性二 心律失常冲动形成异常 冲动传导异常三 心脏神经症 心悸发生机制尚未完全清楚 一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础 常与心率及心搏出量改变有关 在心动过速时 舒张期缩短 心室充盈不足 当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加 可引起心搏增强而感心悸 心律失常如过早搏动 在一个较长的代偿期之后的心室收缩 往往强而有力 会出现心悸 心悸可见于心脏病者 但心悸 心脏病 心悸不一定有心脏病 反之心脏病患者也可不发生心悸 如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病 就无心悸发生 伴随症状 伴心前区疼痛冠心病 心肌炎 心包炎伴发热风湿热 心肌炎 心包炎 感染性心内膜炎伴晕厥或抽搐缓慢 快速心律失常伴贫血急性失血 慢性贫血伴呼吸困难急性心梗 心肌炎 心力衰竭伴消瘦及出汗甲状腺功能亢进 第六节黄疸 黄疸 是由于血清胆红素浓度增高 超过34 2 mol L时致皮肤 粘膜和巩膜发黄的症状和体征 隐性黄疸 正常血清胆红素最高为17 1 mol L 胆红素在17 1 34 2 mol L时 虽然高于正常 但是临床上不易察觉 病因和发病机制 溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生黄疸 肝细胞性黄疸各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸阻塞性黄疸 肝内性 肝外性 胆红素正常代谢图 溶血性黄疸代谢图 肝细胞性黄疸代谢图 阻塞型黄疸代谢图 临床表现 1 溶血性黄疸黄疸较轻 皮肤呈浅柠檬色 急性溶血时可有发热 寒战 头痛 腰背四肢酸痛 并有不同程度的贫血 血红蛋白尿 尿呈酱油色或浓茶色 严重者可发生肾功能衰竭 慢性溶血多为先天性 可有贫血和脾大 2 肝细胞性黄疸皮肤 粘膜浅黄至深黄色 伴乏力 恶心 食欲减退 腹胀 肝区胀痛等症状 严重者有出血倾向 3 胆汁淤滞性黄疸皮肤呈暗黄色 胆道完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色 皮肤瘙痒及心动过缓 尿色深如茶水 粪便颜色变浅或呈白陶土色 由于胆汁不能进入肠道 可使食物中脂肪的消化和吸收障碍而致腹胀 消化不良 因脂溶性维生素K吸收障碍 影响某些凝血因子合成 常有出血倾向 伴随症状 伴高热 寒战 肝脾肿大 腹痛 胆囊肿大 腹水等 第七节头痛 眩晕 头痛 头痛 指额 顶 颞及枕部的疼痛 病因和发病机制 一 颅脑病变感染 如脑膜炎 脑膜脑炎 脑炎 脑脓肿等血管病变 SAH 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形 血栓闭塞性脉管炎等 静脉窦病变占位性病变 如脑肿瘤 颅内转移瘤 颅内白血病浸润 颅内囊虫病或包虫病等颅脑外伤 如脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿 脑外伤后遗症 其他 如偏头痛 丛集性头痛 头痛型癫痫 二 颅脑外病变颅骨疾病 如颅底凹入症 颅骨肿瘤颈椎病及其他颈部疾病神经痛 如三叉神经痛 舌咽神经痛及枕神经痛眼 耳 鼻和齿疾病所致的头痛 如青光眼 中耳炎 鼻窦炎 颞颌关节病三 全身性疾病急性感染 如流感 伤寒 肺炎等发热性疾病心血管疾病 如高血压病 心力衰竭 中毒 如铅 酒精 一氧化碳 有机磷 药物中毒等其他 如尿毒症 低血糖 贫血 肺原性脑病 系统性红斑狼疮 月经期及绝经期头痛 中暑等 四 神经官能症如神经衰弱及癔症性头痛 头痛多数是有致同因子物理或化学性的作用与头颅疼痛敏感组织内的伤害感受器 经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析 整合产生痛觉 心因性因素所致头痛则纯属于患者的主观体验 临床表现 不同病因所致头痛 其临床表现各不相同1 发病情况2 头痛部位3 头痛的程度与性质4 头痛出现的时间与持续时间5 加重 减轻或激发头痛的因素 伴随症状 1 伴发热 感染性疾病2 伴剧烈呕吐 颅内压增高3 伴视力障碍 青光眼或脑肿瘤4 伴脑膜刺激征 脑膜炎或蛛网膜下腔出血5 伴眩晕 小脑肿瘤或椎 基底动脉供血不足6 伴意识障碍 脑疝 眩晕 Areyouvertigo 眩晕 vertigo 是一种运动幻觉或空间位象体会错误 病人主观感觉自身或外物旋转 摆动 升降及倾斜 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 前庭性眩晕的分类 1 周围性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段 未出内听道 病变引起 2 中枢性眩晕 前庭神经颅内段 出内听道 前庭神经核 核上纤维 内侧纵束 小脑和皮层前庭代表区病变引起 伴随症状 伴有恶心 呕吐 听力下降伴有体位改变时加重伴有感染史伴有小脑 脑干损害症状伴有复视 共济失调 意识障碍 第八节意识障碍 意识障碍 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态 病因和发病机制 意识由意识内容和其 开关 组成 意识的 开关 系统 经典的感觉传导径路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 意识的 开关 系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性 使机体处于觉醒状态 意识内容就是大脑皮质功能活动 包括记忆 思维 理解 定向和情感等精神活动 通过视 听 语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力 在意识觉醒状态下产生 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害 均可发生意识障碍 1 感染性因素 颅内感染全身严重感染2 非感染性因素 颅脑疾患 内分泌与代谢障碍 心血管疾病 水 电解质平衡紊乱 外源性中毒 物理性或缺氧性损害 临床表现 1 嗜睡 somnolence 是程度最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者处于持续睡眠状态 可被唤醒 醒后能正确回答问题和作出各种反应 但当刺激去除后很快又再入睡 2 意识模糊 confusion 是程度深于嗜睡的意识障碍 患者能保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向力发生障碍 思维和语言不连贯 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意识状态 患者处于深度睡眠状态 不容易唤醒 但在压迫眶上神经 晃动身体等强烈刺激下可被唤醒 但很快又再入睡 醒时答话含糊或答非所问 4 昏迷 coma 为最严重的意识障碍 按其程度不同可分为 1 轻度昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 2 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对强烈刺激可出现防御反应 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无转动 3 深度昏迷 意识完全丧失 全身肌肉松弛 对外界任何刺激完全无反应 深 浅反射均消失 谵妄 delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床表现 意识模糊 定向力丧失 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱等 常见于急性感染高热期 肝性脑病 中枢神经系统疾病 某些药物中毒等 由于病因不同 有些患者可发展为昏迷 Glasgow昏迷评分量表 伴随症状 伴有发热 伴呼吸缓慢 伴血压改变 伴皮肤黏膜改变 伴心动过缓 第九节腹痛 腹泻 便秘 腹痛 腹痛是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的重要原因 多数由腹腔脏器疾病引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 临床上一般可将腹痛按起病缓急 病程长短分为急性与慢性腹痛 病因和发病机制 1 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎等 2 空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等 3 脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠破裂等 4 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起 少部份为自发性腹膜炎 5 腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主A瘤和门V血栓形成 6 腹壁疾病 腹壁挫伤 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 7 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 肺炎 肺梗塞 心绞痛 心肌梗塞 急性心包炎 急性胸膜炎 食道裂孔疝 8 全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 DKA 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等 2 慢性腹痛 1 腹腔脏器的慢性炎症 反流性食道炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 TB性腹膜炎 溃疡性结肠炎 2 空腔脏器的张力变化 胃肠痉挛或胃 肠 胆道运动障碍等 3 胃 十二指肠溃疡 4 腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃 肠扭转 十二指肠壅滞 慢性假性肠梗阻 5 脏器包膜的牵张 肝炎 肝淤血 肝脓肿 肝癌等 6 中毒与代谢障碍 铅中毒 尿毒症等 7 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 可能与肿瘤不断长大 压迫和浸润感觉神经有关 8 胃肠神经功能紊乱 胃肠神经症 腹痛 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 1 疼痛部位不确切 接近腹部中线 2 疼痛感觉模糊 多为痉挛 不适 钝痛 灼痛 3 常伴恶心 呕吐 出汗等其他自主神经兴奋的症状 1 定位准确 2 程度强烈而持续3 可有局部腹肌强直 4 腹痛可因咳嗽 体位变化加重 腹部脏器引起的疼痛 刺激经内脏神经传入 影响相应相应脊髓节段而定位于体表 腹痛发生的三种基本机制 临床表现 PQRST腹痛的诱因及缓解因素 Provocative palliativefactors 腹痛的性质 Quality 腹痛的部位 Region 腹痛的严重度 Severity 时间特点 Temporalcharacteristics P Provocative palliativefactor 诱因和缓解因素 进食油腻食物 酗酒 暴饮暴食史 腹部手术史 腹部外伤后出现剧烈腹痛伴休克史 胆囊炎 胆石症 急性胰腺炎 肠梗阻 肝脾破裂 Q Quality 腹痛的性质和程度 中上腹刀割样痛 烧灼样痛 剧烈阵发性绞痛 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧 阵发性剑突下钻顶样疼痛 持续广泛性的剧烈腹痛伴腹壁肌紧张 隐痛钝痛 胀痛 胃十二指肠穿孔 胆石症或泌尿系结石 急性胃炎或急性胰腺炎 胆道蛔虫症 急性腹膜炎 内脏性疼痛 多由胃肠张力变化或隐性疼痛引起 多为实质性脏器病变 R Region 腹痛的部位 胃十二指肠胰腺疾病 胆囊炎 胆石 肝脓肿 结肠疾病 阑尾疾病 膀胱 盆腔及异位妊娠 各种绞痛的常见部位 胆绞痛 小肠痛 阑尾绞痛 肾绞痛 髂窝脓肿的过敏区 大肠绞痛 胆囊炎 胆石症 胃十二指肠穿孔 胆囊炎 胆石症 左肾绞痛 急性胰腺炎 子宫直肠痛 右肾绞痛 与急性腹部疾病有关的背部疼痛区 急性肠梗阻 异位妊娠破裂 急性穿孔性阑尾炎 急性肝破裂 胆绞痛 急性胃溃疡穿孔 急性脾破裂 较常引起休克的腹痛 S Severity 腹痛严重度 急性胰腺炎 十二指肠溃疡穿孔 T Temporalcharacteristics 时间特点 餐后痛 胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 饥饿痛发作成周期性 节律性 胃窦 十二指肠溃疡 子宫内膜异位症引发的腹痛与月经周期有关 卵泡破裂痛发生在月经间期 伴随症状 1 发热 寒战 多见于急性炎症性腹部疾病或腹腔外疾病 2 黄疸 肝 胆 胰疾病或急性溶血性贫血 3 休克 1 有贫血者 腹腔脏器破裂 肝 脾 异位妊娠破裂 2 无贫血 胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎 腹腔外疾病 急性心梗 肺炎 4 反酸 嗳气 胃 十二指肠溃疡或胃炎 5 呕吐 食管 胃肠疾病 肠梗阻 6 血尿 泌尿系结石 腹泻 腹泻是指排便次数增多 粪质稀薄 或带有未消化的食物 黏液 脓血等异常成分的现象 可分为急性和慢性两种 病程在两个月以内者为急性腹泻 超过两个月者为慢性腹泻 病因和发病机制 病因1 急性腹泻 1 肠道疾病 如细菌性痢疾 伤寒 阿米巴痢疾等 2 急性中毒 见于化学毒物中毒 生物毒物中毒等 3 其他 见于变态反应性疾病 服用某些药物等 2 慢性腹泻 1 胃部疾病 见于慢性萎缩性胃炎 胃大部切除术后胃酸缺乏等 2 肠道疾病 见于慢性痢疾 肠结核 吸收不良综合征等 3 胰腺疾病 见于慢性胰腺炎 胰腺癌等 4 肝胆疾病 见于肝硬化 慢性胆囊炎等 5 药物副作用 见于洋地黄类药物 利血平等 发病机制分泌性腹泻 由于胃肠黏膜水 电解质分泌过多或吸收受抑制而引起的腹泻 渗出性腹泻 由于炎症 溃疡等病变使肠黏膜的完整性受到破坏 形成大量渗出 引起腹泻 渗透性腹泻 由于食入大量不能吸收的溶质 致使肠腔内渗透压升高 大量液体被动进入肠腔而导致的腹泻 动力性腹泻 由于肠蠕动过快 致食物在肠内停留时间过短 未被吸收而引起的腹泻 吸收不良性腹泻 由于肠黏膜吸收面积减少或中草药吸收障碍所致的腹泻 临床表现 一 急性腹泻 起病急骤 大便次数多 可达10次 天以上 粪质稀薄成水样 常含黏液 脓血等 伴有肠鸣音亢进 腹痛 里急后重等 严重腹泻时可发生水 电解质紊乱及代谢性酸中毒 二