肩关节讲课可编辑版.ppt

肩关节常见疾病 北京积水潭医院 2 肩关节 组成 肱骨头和肩胛关节盂组成运动 内收 外展 前屈 后伸 内外旋转 3 4 肩关节镜手术 一 概述肩关节包括 胸锁关节 肩锁关节 盂肱关节及肩胛胸廓关节 一般印象中的肩关节 实质主要指盂肱关节 5 6 二 手术适应症肩关节镜手术适用于大量肩关节运动损伤的患者 如习惯性肩关节脱位 肩袖损伤等 对于这类损伤进行肩关节镜下手术治疗具有创伤小 患者痛苦少以及功能恢复快等优点 关节镜手术需2 3个小切口即可 7 本科常见几种疾病 一 肱骨近段骨折二 锁骨远端骨折三 撞击综合症四 肩关节脱位五 肩袖损伤六 钙化性肩袖肌腱炎 8 肱骨近段骨折 一概述肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型 国外大多数文献认为其发生率在4 5 其中80 85 为无移位或轻微移位骨折 15 20 为移位骨折 大多数需要手术治疗 肱骨近端骨折可发生在任何年龄段 但最常见于老年患者 其发生明显与骨质疏松有关 9 概述 肱骨近端包括大结节 小结节 肱骨头和肱骨干及二头肌腱沟 其中 肱骨关节面下方至大 小结节上方连线之间为解剖颈 大 小结节下方连线至胸大肌止点上方为外科颈 10 二 病因常见的原因是间接暴力伤 在青少年 受伤时身体向后摔倒 患肢外展 肘关节伸直腕关节背伸位着地 暴力向上传导 造成肱骨近端骨折 对老年患者 轻微暴力即可造成骨折 患肢常为外展位 青壮年多为直接暴力伤 多来自外侧或前外侧 注意是否有其他合并伤 如颅脑损伤 胸部创伤等 11 三 症状肱骨近端骨折后最明显的表现是疼痛 肿胀 活动受限 因肩部软组织较厚 畸形表现不明显 12 肱骨近段骨折 四 影像学检查清晰准确的X线片对肩部创伤诊断有重要意义 可以帮助判断骨折的部位 移位程度及骨折脱位的方向 13 14 五 治疗非手术治疗 如用颈腕吊带固定或外固定架固定手术治疗 闭合复位经皮穿针固定 切开复位内固定 人工肩关节置换 15 撞击综合征与肩袖损伤 撞击综合征是指任何原因所造成的致使肩袖肌肉所在间隙变狭窄的情况 病因包括骨刺形成 肩袖损伤以及钙化等 肩袖肌肉应在一个宽松而平滑的空间内进行收缩和活动 若此空间变得狭窄则会造导致肩袖肌肉的磨损和断裂 造成疼痛和肩关节的活动受限 16 撞击综合症 分期 I 肩峰下水肿和充血II 肩袖肌腱炎及肌腱的纤维化III 肩峰下骨刺形成和肩袖损伤 Neer JBJS1972Neer CORR1983 17 撞击综合症 诊断 X线 18 撞击综合症 治疗 保守治疗休息避免做可能使肩关节疼痛的动作前后部肩袖肌力练习 19 撞击综合症 治疗 保守治疗肩峰下封闭10ml得保松 利多卡因 布比卡因肩峰前外角下方约2cm不超过2次 20 撞击综合症 治疗 手术指征 规范保守治疗无效手术选择 关节镜下肩峰成型术手术要点 肩峰成型 喙肩韧带切断 滑囊清扫 21 22 23 24 肩袖由冈上肌 冈下肌 小圆肌与肩胛下肌构成 在肩关节的正常生理活动中起重要的稳定和动力作用 25 当外伤导致肩袖损伤或发生退形性变时 肌腱会发生水肿和炎性改变 甚至产生断裂 从而导致肩关节的疼痛 力弱以及活动受限 若不进行及时的治疗 病变还会进一步恶化 严重防碍肩关节的功能 26 治疗非手术治疗 常用于慢性损伤急性发作患者 治疗目的为镇痛和恢复基本功能 具体包括 理疗 封闭治疗及保持剩余肩袖肌力 对症状出现不超过3个月的患者 保守治疗可改善症状 若症状出现超过6个月 则保守治疗效果不明显 长期效果也差 27 肩关节脱位 肩关节比其他关节更易脱位 它的活动几乎不受限制 因此也不够稳定 它的完整性由盂肱关节囊 关节盂唇以及肩袖肌肉来保持 约95 的脱位为前脱位 2 4 为后脱位 约0 5 为下方脱位 28 肩关节前脱位 概述在外伤暴力作用下将肱骨头推至肩胛骨之前 即称为前脱位 较多见 按肱骨头脱位的位置又可分为盂下 喙突下和锁骨下脱位 以喙突下脱位为最多 外力作用过大时肱骨头可突破肋间隙而进入胸腔 29 30 肩关节前脱位 病因前脱位常发生于外展 伸直和外旋位 比如打排球时准备扣球的动作 老年人常因摔倒时手撑地引起 在脱位过程中 肱骨头受外力挤出盂肱关节 而将前关节囊从它在肱骨上或关节窝缘上的止点上撕裂 有时侧方亦有撕脱 肩关节前脱位常发生于摔跤 橄榄球的扑倒防守 篮球中的争抢篮板以及垒球中触垒等强力接触性动作中 对于一般人群来说 摩托车伤 坠落伤等创伤性因素是导致肩关节前脱位的主要原因 31 一般患者常感觉肩关节 脱环 并伴随盂肱关节的极度疼痛和畸形 肩关节疼痛和肿胀 功能丧失 肩外形丧失丰满圆润 而形成方肩 在肩峰下扪之有空虚感 32 33 复发性肩关节前脱位 手术治疗 损伤小外观影响小可同时处理伴随损伤对病人术后活动度影响小 34 35 材料和方法 术后康复计划4 6周 颈腕吊带制动10 12周 基本恢复正常的活动度6个月 允许进行体育锻炼10个月至1年 能进行接触性体育项目 36 肩关节的功能锻炼 凡是上臂 肘关节 前臂 腕关节部位的骨折都要进行肩关节的功能锻炼 肩关节功能锻炼 1 肱骨近端骨折手术治疗的患者根据术中情况最早可以术后24小时内即可开始功能锻炼 2 仰卧位的辅助下前屈上举练习以及仰卧位被动外旋练习 活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内 此阶段禁止患侧肩关节周围肌肉的主动收缩 3 若患者一般状况良好 伤口渗液少 引流通畅 可在理疗师的指导下开始被动活动肩关节 可防止关节囊挛缩 4 主动活动肘 腕关节 手握力训练 40 5 若患者可以下地活动 可教患者做钟摆或划圈运动弯腰使上臂自然下垂与地面相垂直 做悬垂回旋动作 划圈 或做钟摆样两侧摆动 活动范围由小到大 做完运动后要用冰袋冷敷伤口周围 以达到消肿止疼的作用 应注意此阶段的练习皆为健侧辅助下的被动活动 41 6 术后4 6周可做三角肌的等长收缩 不产生关节活动 促肌张力增高 可防止肩部废用性肌萎缩 逐渐增加肩关节的活动角度 每周可增加5 10度 术后6周被动前屈 110 外旋 20 开始助力主动运动 主动运动 前部三角肌等长收缩锻炼 病人面对墙站立 患肢位于体侧 肘关节屈曲90度以患侧拳头用力顶面前的墙壁 其力度应保持身体 肩关节 肘关节不被顶动的情况下使出最大力量 中部三角肌等长收缩锻炼 病人侧面靠墙站立 患肢垂于体侧 肘关节屈曲90度 用前臂的外侧顶住墙同时使患肢向上外抬起的动作 在保持身体 肩关节 上肢位置不动的前提下 以最大的力量向外顶墙 后部三角肌等长收缩锻炼 病人背靠墙站立 患肢垂于体侧 肘关节屈曲90度 患侧肘关节背侧顶住墙壁 用肘部用力向后顶墙 在保持身体 肩关节 上肢位置不动前提下 以最大的力量顶墙 8 术后7周开始抗自身重力主动活动肩关节 肩关节向各方向全范围活动 进行日常生活的训练 此阶段以主动活动为主 自我牵拉关节以增加关节的活动范围 9 术后10周开始抗阻力训练 肌肉抵抗外加阻力进行的收缩 以及牵拉练习 首先进行仰卧位的主动前屈上举练习 10 利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的肌肉锻炼 同时开展患肩的牵拉锻炼 主要针对前屈上举 外旋