无创正压通气失败病例讨论武汉

,无创通气治疗临床案例分享,Richin Wen,2014-03-13,HHS Healthcare Philips,呼吸系统的解剖与功能机械通气的治疗目的无创通气的成功要素无创通气临床案例分享,鼻,口,喉,气管,右肺,左肺,左右支气管,上呼吸道,下呼吸道,脑（神经系统）,膈肌（呼吸肌肉）,脊髓（神经系统）,正常人的呼吸系统,呼吸系统的通气功能,肺通气量和肺泡通气量1.每分通气量(minute ventilation volume) ：每分钟吸入或呼出的气体量（基础状态下测定）。 平静呼吸时，正常约为68Lmin,随机体代谢水平提高而增加。 每分通气量潮气量呼吸频率。Eg：500ml*12次/min=6L/min2.无效腔 生理无效腔=解剖无效腔+肺泡无效腔,解剖无效腔,呼吸频率 潮气量 肺通气量 肺泡通气量(次/min) (ml) (ml/min) (ml/min) 16 500 8000 5600 8 1000 8000 6800 32 250 8000 3200,肺通气量和肺泡通气量,由此看出，深而慢呼吸比浅而快呼吸好。,深而慢,浅而快,正常,呼吸系统的通气功能,3.肺泡通气量(alveolar ventilation)：每分钟进入肺泡进行气体交换的气体量。 正常约为.2L/min 肺泡通气量=（潮气量 - 无效腔气量）呼吸频率=(500-150)12=4.2 L/min,气体分压差,肺泡气、血液及组织中的气体分压kPa（mmHg),PO2,PCO2,肺的换气功能,正常人的呼吸相关血气指标,临床常见的两类换气功能衰竭呼气末肺泡容积（FRC）、弥散面积肺血流量主要表现为型呼吸衰竭,肺换气功能衰竭,肺通气功能衰竭,肺通气可以看作是动力克服阻力的过程呼吸系统的弹性回缩力是吸气的阻力呼气的动力动力不足 和/或 阻力增大 均可导致通气功能衰竭主要表现为型呼吸衰竭,型呼衰为低氧血症型，PaO28kPa(60mmHg)，PaCO2正常或降低。型呼衰为高碳酸血症型，PaO28kPa，PaCO26.67kPa(50mmHg)。,机械通气的概念,呼吸?呼吸机？通气：气体的吸入和排出换气：由肺泡完成与肺毛细血管之间的血气交换，让血红蛋白 结合O2，排出CO2对于病人自己不能维持机体生理机能所必需的气体交换功能，机械通气是一种能够有效地替代病人所丧失通气功能的方式。通过呼吸机来实现。,机械通气的目的,呼吸支持 维持正常的通气呼吸治疗 纠正通气衰竭，间接纠正换气衰竭最终的作用是提高氧分压（PaO2）并维持正常和降低二氧化碳分压（PaCO2）,应用指征的对比,有创严重的呼吸衰竭危及生命的情况多器官功能损害自我保护能力差需要保护气道肺部感染严重全身状态差,无创早期的呼吸衰竭生命体征相对稳定全身状态比较好自我保护能力较好没有无创通气的禁忌症,无创和有创机械通气的区别,Inspiration,Exhalation,Inspiration,Exhalation,12,无创和有创机械通气的区别,采用气动电控或电动电控（空气压缩机或涡轮）,一般采用电动电控（涡轮）,无创通气的适应症,NIV: 传统适应症（A级),STRONG EVIDENCECOPD急性期心源性肺水肿免疫抑制COPD病人拔管失败,不断增加的证据哮喘肥胖低通气手术后通气拒绝插管临终关怀,14,NIV: 新兴适应征,呼吸停止血流动力学不稳定严重低氧血症（PaO245 mmHg）、严重酸中毒（pH7.20）无法保护气道分泌物过多不合作或燥动适度镇静有助于此类病人不能配戴面罩近期做过上呼吸道或胃肠道手术,无创通气的禁忌症,无创通气的成功因素,一、选择合适患者连接面罩二、关注人机协调性三、监测与参数调节,病人,医务人员,技术,技巧,正确的面罩,无创机械通气成功的因素,选择合适患者连接面罩 尺寸、大小、材质,正确的面罩,无创机械通气成功的因素,正确的 设备,关注人-机协调性带有漏气补偿功能的呼吸机能够在漏气情况下也有良好的人机同步正确的维护,总漏气=可允许漏气+非允许漏气,无创机械通气成功的因素,正确的认知,监测与参数调节使用正确的通气模式和设置密切监测前1-2小时1. 观察患者患者主诉心率、呼吸频率呼吸困难缓解动态监测SpO22. 查血气及时进行参数调整,无创机械通气成功的因素,正确的认知,监测与参数调节,常见模式：,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：S, T, PC，AVAPS，,BiPAP 波形（双水平正压通气）,正确的认知,无创机械通气成功的因素,正确的认知,监测与参数调节,设置初始通气参数*模式: S/TIPAP: 6-10mH2O, EPAP: 4 cmH2OBPM: 8-12次/分Ti：1.0-1.5秒,IPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够， 病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调； IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上， 病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O频率设置 *当病人可能出现窒息时确认设置了备用频率 频率设置太高的问题呼吸由备用时间触发和切换人机不同步,*参数设置仅供参考,无创通气临床案例,患者，女，69岁主因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重半月”入院高血压病史8年，口服降压药治疗吸烟史30余年,病史,入院查体与辅助检查,T 38.2，P108，R28，Bp141/90神清，面型瘦削，缺齿，唇甲紫绀，双肺叩诊过清音，可闻及干湿啰音，双下肢轻度指凹性水肿血气分析（不吸氧）：pH 7.36，PaCO2 59mmHg，PaO2 54mmHg血常规：WBC 6.98109/L，N 62.1%，HGB 171g/L,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭高血压病2级高危组,入院处理,予鼻导管吸氧3L/min，2小时后发现患者嗜睡查血气：pH 7.268，PaCO2 79mmHg，PaO2 106mmHg,问题一：为何患者氧疗后病情加重？下一步如何处理？,氧疗不当！,高浓度吸氧抑制呼吸中枢兴奋性呼吸浅慢PaCO2,吸入氧浓度(%)=21+4氧流量(L/min),COPD患者氧疗的注意事项,控制性氧疗低流量吸氧SpO2:88%-92%目的保持呼吸中枢的兴奋性防止肺泡塌陷,NPPV还是氧疗？,NPPV治疗AECOPD适应症病情较轻pH7.35，PaCO245mmHg缓解呼吸肌疲劳预防呼吸功能不全进一步加重降低气管插管率,NPPV治疗禁忌症心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 面罩连接困难上呼吸道梗阻,支持理由,反对理由,没有禁忌症就是适用症！,试用！,临床处理,改用NPPV辅助通气S/TIPAP 12cmH2O,EPAP 4cmH2O,Ti 1s,RR 12bpm,氧流量 4L/min,Rise time 0.2s监测示Vte 280-320ml,RR 12-16bpm,Leak 30-38L/min患者自主呼吸难以触发呼吸机送气，自主呼吸动作25-30bpm2小时后复查血气：pH 7.21，PaCO2 85mmHg，PaO2 98mmHg,该患者NPPV治疗存在的主要问题,人机不同步呼吸机监测RR12-16bpm 患者实际RR25-30bpm人机不同步原因漏气量大呼吸机参数调解不当EPAPIPAPRise Time,Inspiration,Exhalation,32,问题三：如何改进?,治疗方案调整,患者教育体位调整更换面罩通气参数调整EPAP上调至6cmH2OIPAP上调至16cmH2ORise Time 上调至0.1s,治疗效果再评价,0.5H后患者依从性提高呼吸机监测漏气量20L/min左右V