教学2006泌尿系梗阻.ppt

泌尿系统梗阻ObstructionofUrinaryTract连云港市第二人民医院刘成 泌尿系梗阻是泌尿系统本身及其周围 在不同部位 因不同疾病所引起尿路梗阻 造成尿液排出障碍 引起梗阻近端尿路扩张结水一种病理结果 而不是病名上尿路梗阻 输尿管膀胱开口以上的梗阻下尿路梗阻 膀胱及其以下的梗阻机械性梗阻 机械因素造成动力性梗阻 生理电传导不畅 尿路梗阻 1 肾盂 Pyelic 的电生理活动与起搏细胞2 输尿管 Ureter 肌细胞电传导 收缩蠕动 以 尿小球 的形式输送尿液3 输尿管膀胱壁间段Waldeyer氏鞘的扩约作用与抗返流4 膀胱逼尿肌 detrusorofbladder 的收缩排尿 尿路的动力学 梗阻病因 动力性梗阻 机械性梗阻 肾盂输尿管连接部 PUJ 狭窄 巨输尿管症 神经源性膀胱均为动力性梗阻 2 前列腺增生 尿道狭窄是引起下尿路梗阻的常见原因包皮口狭窄 先天性后尿道瓣膜是男性儿童下尿路梗阻的常见原因 二 尿路的机械性梗阻因素 1 结石 肿瘤 结核 感染是引起上尿路梗阻的常见原因腹膜后肿物 原发 转移 炎症性 宫颈癌 盆腔脓肿 妊娠等对输尿管的压迫和浸润是常见的引起上尿路梗阻的系统外原因 儿童常见原因为先天性畸型老年男性最常见的是前列腺增生症女性可能与盆腔疾病有关 三 年龄 性别与尿路梗阻 1 肾血流量 RBF 变化 1 早期增加 梗阻后1 1 5h 入球动脉扩张 2 5h后开始下降 出球动脉收缩 3 进一步降低 动脉收缩 24h后ERPF降至55 此时肾盂输尿管压力降低2 肾小球滤过率 GFR 的变化 GFR下降 24h后降低了75 四 梗阻后肾脏的病理生理 肾内安全阀开放 代偿机制 1 肾盂静脉逆流 2 肾盂肾小管逆流 3 肾盂淋巴逆流 4 肾盂间质逆流 5 肾盂周围尿外渗 3 逆流现象 正常肾盂压力为1 10cmH2O 梗阻后可达50 90cmH2O 逆流的目的是为了降低肾盂压力 减轻肾功能损害的一种自我保护 4 肾脏失代偿若梗阻不能解除 安全阀的代偿有限 尿液继续分泌 肾盂内压继续增高 肾实质受压 组织缺血缺氧 萎缩变薄 形成肾积水 输尿管急性梗阻时 输尿管结扎 结石突发完全堵塞 积水常不明显 梗阻易并发感染加速肾功能损害梗阻易并发结石加重梗阻 梗阻后尿液排出受阻 梗阻以上压力升高 肾盂肾盏扩张 实质萎缩 功能减退基本概念 巨大肾积水 1000ml 24h尿量间歇肾积水 积水可自行排出病因 整个尿路的各种梗阻最终都可能导致 肾积水 定义 1 与梗阻的急性 慢性有关疼痛急症2 与梗阻的单侧 双侧有关尿量变化 肾功能不全表现3 与梗阻的部位有关双侧上尿路积水 要首先考虑下尿路梗阻4 原发病的症状结石 肿瘤 BPH等5 合并感染时症状加重腰痛加重 排尿症状加重 临床表现 B超检查的重要性 偶然发现或有症状检查急症发现 肾绞痛 积水破裂 尿潴留肾积水的发现不难 关键是查明病因 部位 肾脏受损程度就要进行辅助检查实验室 血 尿 X线 CT MR 肾图 诊断 肾积水 B超发现 IVP RP MR水成像 CT 肾穿刺造影 IVP不显影 RP失败 肾脏 1 IVP显示右肾积水 左侧正常 RP示肾盂输尿管交界处梗阻 肾穿刺造影 右输尿管上段肿瘤 MRI水成像示右肾输尿管积水 后位像 CT示右肾积水 输尿管结石 冠面 双肾双输尿管积水 下尿路梗阻 CT示右肾囊肿 与肾积水鉴别 病因治疗 去除病因肾脏造瘘 保护肾功能 a 肾功能不全者b 评价积水肾功能肾脏切除 a 对侧肾功能正常b 核素肾功能测定 肾图 ECT 失功c 年幼者尽量保留 治疗 良性前列腺增生 BPH是引起中老年男性排尿障碍性疾病 其发病率随着年龄的增长而增加 BPH目前已经成为世界各地泌尿外科临床诊疗中最为常见的疾病之一 同时其庞大的患者人群以及高昂的医疗费用已经成为一种社会问题 前列腺的位置 睾丸 阴茎 尿道 膀胱 射精管 精囊 前列腺 前列腺的分区 中央带 外周带 前纤维肌区域移行带 尿道 精阜 射精管 输精管 精囊 膀胱 CZ VAS SV PZ PPS U V ED B VAS SV PZ PPS U B SV PZ VAS CZ V ED ED CZ 老龄年龄增长前列腺生长功能睾丸组织 二 病因 睾酮 游离睾酮 结合睾酮 双氢睾酮 雄激素受体结合 生物效应 前列腺生长 前列腺细胞内的5 还原酶系统 是睾酮结合率的7倍 三 病理及临床表现 a 前列腺增生造成机械性梗阻b 尿等待 费力 尿线细而无力 射程近c 梗阻程度与前列腺大小不成比例 而与增生位置有关 1尿频 夜尿频 2排尿困难症状 a 前列腺充血刺激 b 残余尿量多 c 膀胱逼尿肌不稳定 前列腺梗阻尿道 3尿动力学改变 逼尿肌代偿性肥大 增加收缩力 长期高压出现小梁小室 或出现不稳定收缩尿频 尿急 急迫性尿失禁 4代偿性表现 通过逼尿肌的增生肥大 可以使膀胱排空 a 膀胱逼尿肌的代偿无力 不能克服前列腺的阻力b 出现残余尿 从而继发感染 结石 疝 便秘 严重时尿潴留 充盈性尿失禁 甚至肾脏损害 5失代偿表现 病史直肠指诊辅助检查1 尿流率正常应大于20ml s 低于10ml s2 B超前列腺的体积 形态膀胱情况 残余尿3 血PSA排除前列腺癌4 CT MR 四 诊断 IPSS InternationalProstateSymptomScore 在过去一个月 您有无以下症状是否经常有尿不尽感两次排尿间是否经常短于2小时是否经常有间断性排尿是否经常有憋尿困难是否经常有尿线变细现象是否经常需要用力才能排尿从入睡到早起需要起来排尿几次 IPSS InternationalProstateSymptomScore 1 膀胱颈硬化症2 前列腺癌3 膀胱颈部肿瘤4 神经源性膀胱功能障碍5 尿道狭窄 五 鉴别诊断 缓解患者的下尿路症状延缓疾病的临床进展 预防合并症的发生 治疗目的 1 等待观察2 药物治疗 受体阻滞剂 1受体5 还原酶抑制剂草药复合制剂 六 治疗 根据尿路选择性 选择性 1受体阻滞剂 多沙唑嗪 阿呋唑嗪 特拉唑嗪 高选择性 1A受体阻滞剂 坦索罗辛 1A 1D 推荐 CUABPHguideline 受体阻滞剂 非那雄胺 Finasteride 保列治依立雄胺 Epristeride BPHguideline 5 还原酶抑制剂 中国 非那雄胺 保列治 对前列腺体积较大 25ml 和 或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好使用非那雄胺 保列治 6个月后可获得最大疗效 连续药物治疗6年疗效持续稳定非那雄胺 保列治 能减少BPH患者血尿的发生率 TURP前应用非那雄胺 5mg 日 2 4周以上 能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量 联合用药 联合应用 受体阻滞剂和5 还原酶抑制剂治疗BPH 3 手术治疗适应症 残余尿大于50ml有过急性尿潴留反复感染膀胱结石膀胱憩室肾积水功能不全LUTS 手术方式经尿道前列腺切除是手术的金标准经膀胱前列腺摘除是开放手术的经典术式其他如水囊