肿瘤科护士静脉化疗用药知识指导可编辑版.ppt

肿瘤科护士静脉化疗用药知识指导 肿瘤血液科龚敏 化疗的定义 化学治疗 对病原微生物 寄生虫 恶性肿瘤所致疾病的药物治疗 简称化疗 化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞 抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式 化疗药物治疗是目前治疗恶性肿瘤的主要手段之一 与手术 放疗并列成为三大治疗手段 化疗的作用 1 根治性治疗 作为治愈癌症主要治疗方法 2 术前辅助性治疗 作为一种辅助治疗以增强手术的疗效 杀灭可能残留的微小病灶 其目的是为了治愈 3 术后 放疗后化疗 目的是消灭术后或放疗后的残留的肿瘤病灶或亚临床微小转移灶 减少复发和转移 提高治愈率 4 姑息性治疗 作为减轻癌症症状和改善生活质量的手段 化疗药的分类 按其作用机理分为五类1 细胞毒类药物 烷化剂类 由其氮芥基因作用于DNA和RNA 酶 蛋白质 导致细胞死亡 如氮芥 卡莫司汀 卡氮芥 环磷酰胺 白消安 马利兰 洛莫司汀 环己亚硝脲 等 2 抗代谢类药 此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用 影响与阻断了核酸的合成 如氟尿嘧啶 甲氨喋呤 阿糖胞苷 羟基脲 巯基嘌呤 替加氟 呋喃氟尿嘧啶 等 3 抗生素类 抗癌抗生素 机制不尽相同如放线菌素D 丝裂霉素 博来霉素 阿毒素 表阿霉素 柔红霉素 吡柔比星等 化疗药的分类 4 生物碱类 从植物中提取 主要干扰细胞内妨锤体的形成 使细胞停留在有丝分裂中期 如长春碱类 三尖杉酯碱类 紫杉醇及鬼臼毒素类依托泊苷 VP 16 替尼泊苷 VM 26 5 激素类 能改变内环境进而影响肿瘤生长 有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力 常用的有他莫昔芬 三苯氧胺 乙烯雌酚 黄体酮 丙酸睾丸酮 甲状腺素 泼尼松及地塞米松等6 其它 不属于以上诸类如甲基苄肼 L 门冬酰胺酶 顺铂 卡铂 氮烯咪胺 米托蒽醌 丙卡巴肼 三嗪咪唑胺等 化疗的给药方式 口服静脉输入 最常见 肌肉 皮下注射鞘内注射腹腔灌注膀胱灌注 静脉注射可在数分钟内完成 也可放在大容积的液体内滴注数小时 有时数种药物同时应用 静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法 约90 的在确诊或手术后需行化疗 化疗药物具有毒性和刺激性 其常见的血管并发症是化疗性静脉炎和药物外渗引起的组织坏死 做好血管评估 实施正确护理 了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义 化疗前了解患者的基础治疗 如体温 脉搏 呼吸 血压 心电图 白细胞 血红蛋白 血小板 骨髓像 肝功能 肾功能等 有心脏疾病患者或老年患者要进行心电监护 指导患者保持安静 精神愉快 一 合理选择血管 做好三项评估 一 血管使用原则1 根据药物选择血管 发疱性 刺激性强的化疗药物不宜选手足背小血管 2 长期化疗的病人 建立系统的静脉使用计划 3 保护大静脉 常规采血和非化疗时 注射部位的选择 切忌选择靠近肌腱 韧带 关节等处静脉注射 二 做好三项评估 评估所给化疗药物的性质 评估病人情况 局部静脉状况评估及选择 按照对血管的损伤将化疗药分类 非刺激性药物 顺铂 甲氨喋呤 博来霉素等刺激性药物 5 Fu 卡氮芥发疱剂 阿霉素 表阿霉素 长春新碱 长春瑞宾 评估所给化疗药物的性质 以确定稀释药液的浓度 给药方法及输注速度 一般发疱性化疗药物采用静脉冲入法 即在建立静脉通路基础上 观察静脉点滴通畅后 将稀释药物由莫菲式滴管注入 药物冲入体内后再恢复至原滴数 同时化疗药物稀释浓度不宜过高 同时联合应用多种化疗药物时的给药顺序 先注入非发疱性药物 如果均为发泡性药物者 应先注射稀释量最少的一种化疗药物 先用顺铂 再用5 Fu先用MMC 再用5 Fu先用CTX 9天后再用MTX先用MTX 6h后再用5 Fu先用VCR 再用MTX先用VCR 6 8h后再用CTX先用紫杉醇 再用顺铂先用ADM 再用紫杉醇先用CF 再用5 Fu 评估病人情况 是否有静脉化疗史 曾用过的穿刺部位尽可能不重复 以防 放射回忆反应 即曾放疗并发生皮炎患者 在应用抗癌药物后 ADM MMC 5 FU 原照射部位可再现类似放射性皮炎的改变 如皮肤红斑 湿性皮炎等重复现象的发生 即ADM引起损伤的一种现象 在患者以往发生皮肤损伤处 再给药物后可出现损伤或坏死 存在可能增加药物外渗的因素 避免在外周循环受阻的肢体上建立静脉通路 如有上腔静脉压迫综合症者 禁止应用上肢静脉输液 乳腺癌根治术后患者禁止选在患侧肢体行静脉输液 局部静脉状况评估及选择 对于长期化疗病人需制定静脉使用计划 刺激性强的化疗药物避免在手背或近关节处选择静脉 尽量不用足背静脉及下肢静脉建立静脉通路 避免在24小时内曾被穿刺静脉下方重新穿刺 发疱性抗癌药物应选择前臂静脉及粗 直 弹性好的静脉 对于需较长时间进行化疗的病人 建议留置经外周插管的中心静脉导管PICC 选择静脉血管通路的原则1 推荐中心静脉 持续给药 5 Fu强刺激性药物及发疱剂 长春瑞宾 NVB PH值3 5 表阿霉素 EPI PH值3 阿霉素 ADM 新药 多西紫杉醇 万珂 选择静脉血管通路的原则2 留置针 前臂粗直 弹性好的血管 化疗给药前后留置针不保留避免钢针穿刺 血管通路选择指南1 穿刺腕部的桡静脉 发生桡神经损伤率高 美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置 如选用桡静脉 应向上避开关节部位 当持续治疗时间可能超过6天 应选择中长导管或PICC当腐蚀性药物出现外渗时 该侧肢体不得继续被用于建立静脉通路持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路 血管通路选择指南2 选择穿刺部位时应常规首选上肢远端部位 再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险 下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带接受了乳腺手术或者淋巴结清扫术的肢体上放置导管要咨询医师并遵医嘱 血管通路选择指南3 外周静脉短导管不应常规用于采血 短期应用除外 如 预计使用的时间不超过48小时 在这种情况下 外周静脉短导管应只用于抽血 而不用于输注液体和药物不适合经外周静脉短导管实施的输液治疗包括 持续腐蚀性药物的治疗 肠外营养 Ph值低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600Mosml L的液体 外渗的预防1 输入化疗药物应该由受过专业的培训或取得化疗专科证书的护理人员来执行用适量的液体稀释药液 避免浓度过高正确评估所选择的静脉和穿刺的部位 回忆性反应在输入药物前要抽回血来证明静脉是否通畅 由另外一名护士确认被穿刺的静脉是否正常 正常后方可注药 外渗的预防2 给药过程中不断观察静脉情况不断询问病人穿刺点有无疼痛和烧灼感通过莫非氏滴管时不要给压力 液面较低时用一手捏住莫非氏滴管下方 一手给药 自然输入后重复上面操作 外渗的预防3 如果输入多种药物时 应该先输入非刺激性和非发疱剂药物如果都是刺激性和发疱剂药物 应该先输入稀释量较少的药物两种药物之间要隔液体 外渗的预防4 对腋窝手术后上肢水肿的病人不选择患肢静脉给药有上腔静脉压迫综合征的病人应该选择下肢静脉 给药方法和给药途径 静脉推注 静脉滴注 包括莫非氏滴管冲入泵入 5 Fu 药物外渗1 栓塞性静脉炎静脉局部疼痛 皮肤发红 以后沿静脉走向皮肤色素沉着 脉管呈条索状变硬和导致静脉栓塞 药物外渗2 局部组织坏死局部皮下组织的化学性炎症 表现为局部红肿 疼痛严重 可持续2 3周 未及时处理 则可引起局部皮肤坏死 形成溃疡 需要数月溃疡才能愈合 处理 云南白药消炎痛片强的松片1 1 1 1甲硝唑片75 酒精调成糊状 涂于患处 1例顺铂渗出后的处理 顺铂 NS静滴100ml时发现稍有肿胀 患者拒绝更换输液部位 500ml输入后给与冷敷7天后局部红肿加重 疼痛 10天后足背出现15cm 8cm皮肤青紫 伴少量渗出 剧痛 予利多卡因 地塞米松封闭4次 抬高患肢 冷敷 2周后痊愈 刘翠平等 顺铂静脉点滴外渗的处理 河南肿瘤学杂志 2001 14 1 外渗的处理流程 抬高患肢 冷敷 外敷清热解毒药膏 局部扇形封闭 停止输入 尽量回抽 外渗的处理原则1 立即停止输入 尽量回抽更换输液器 输入生理盐水抬高患肢 局部冷敷或冰敷 时间为24小时外敷清热解毒药膏 例如 美宝软膏 海普林软膏或如意金黄散 另外有文献报道 阿霉素引起的外渗用云南白药粉制成糊状外敷效果较好 外渗的处理原则2 局部扇形封闭局部封闭的常用药物有 生理盐水5 15ml利多卡因2ml地塞米松1ml发疱剂大量外渗 应根据情况决定封闭次数每天观察外渗处 直至痊愈 封闭液扇形注入 封闭液的作用 利多卡因有扩张局部血管及麻醉止痛作用地塞米松具有稳定生物膜的作用 防止致炎 致敏 致痛物质的释放 减少炎症扩散 促进组织修复等作用生理盐水可稀释外渗药物的浓度 减少对组织的刺激性 封闭同时采取间断冷敷24小时 能降低局部温度及耗氧量 延缓局部坏死速度 抬高患肢有利静脉血液回流 外渗的处理原则3 有局部皮肤破溃时不要涂抹任何膏剂 应该采用无菌换药的方法处理 清理创面后也可以用高渗生理盐水纱布湿敷 上面覆盖凡士林纱布 如果有严重的局部组织损伤或坏死 请外科会诊 静脉炎的治疗 中药 如意金黄散 清热解毒 消毒止痛的功效 有促进局部血液循环 减少药物继发性损伤 并促进炎症消退等作用 西药 硫酸镁湿敷及给药后静滴 喜疗妥 海普林 化疗前后用药增强型透明贴膜其它 芦荟 土豆 化疗性静脉炎的治疗通过应用50 葡萄糖加硫酸镁 维生素B12可以有效预防化疗后所致静脉炎 明显降低疼痛程度 缩短疼痛时间 而且未见不良反应 使用强刺激化疗药物时外涂喜疗妥软膏一旦发生外渗或可疑外渗时 使用5 葡萄糖加地塞米松 维生素B12 利多卡因作为外敷液 效果良好 三 常见化疗药物的毒副作用 1 胃肠道反应表现为食欲减退 恶心 呕吐及腹泻 给予止吐治疗 并关心患者的饮食情况 避免影响患者进食及休息 丝裂霉素 MMCCTX5 FU阿糖胞苷VCR紫杉醇VP16 2骨髓抑制表现为白细胞减少 机体免疫功能下降 应严格执行消毒隔离制度及无菌操作规程 严格限制探视人数 密切观察患者体温变化 每周检查血象1 2次用药期间应隔日查血象一次 随时注意血象变化 当白细胞下降至4 109 L 血小板降至8 109 L时 应停止化疗 应用升高白细胞的药物 同时要预防感染的发生 加用抗生素 做好消毒隔离 观察有无出血 阿霉素表阿霉素吡柔比星柔红霉素丝裂霉素5 FUCTXVCR紫杉醇VP16 3肾毒性及膀胱炎临床表现为肌酐升高 高尿酸血症和蛋白尿 崩解的瘤细胞在酸性环境中可形成黄色沉淀物 堵塞肾小管 导致肾功能衰竭 用药前要将药物充分稀释 滴速一般为40滴 左右 并适当补液 必要时应用速尿加速尿液的排出 减轻肾毒性 膀胱炎是环磷酰胺的主要副作用 保证全天摄水量 3500ml 并准确记录24h尿量 保证用药后第一个四小时内每小时尿量不少于100ml 鼓励病人多饮水 环磷酰胺 DDPCBPMMCBLM 4组织坏死和栓塞性静脉炎5脱发 色素沉着脱发能影响美观使患者情绪低落 做好患者的心理