肝癌围手术期肝功.ppt

肝癌围手术期肝功能评估与保护 肝脏外科与肝脏移植中心 肝癌有效治疗方式生存率比较 肝癌治疗方法选择的考虑 肿瘤的大小 部位肝功能状态 肝储备功能 肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病 外科医生的判断 根治性 安全性 国际抗癌联盟肝癌TNM分期 T 原发肿瘤TX原发肿瘤不明To无原发肿瘤T1单个结节 2cm 无血管侵犯T2三项条件一项不符合T3三项条件二项不符合T4多结节 超出一叶 或累及门静脉或肝静脉主支N 局部淋巴结NX局部淋巴结不明N0无局部淋巴结转移N1有局部淋巴结转移M 远处转移MX远处转移不明M0无远处转移M1有远处转移 期 T1N0M0 期 T2N0M0 期 T3N0M0或T1 3N1M0 a期 T4N0 1M0 b期 T1 4N0 1M1 极早期 0 早期 A PS0 中期 B PS0 晚期 C PS1 2 终末期 D 肝移植 化疗栓塞 新药治疗 手术切除 PEI RF 随机对照试验 50 门脉转移 N1 M1 伴随疾病 有 无 3个瘤体 3cm 上升 正常 单个HCC 2cm 肝门静脉压力 胆红素 HCC LlovetJM etal Lancet2003 362 1907 17 BCLC分期系统及治疗策略 肝癌治疗指南 肝癌专委会 肝切除手术安全性 预防肝功能衰竭保留肝组织的体积 切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗 肝切除手术安全性 预防肝功能衰竭保留肝组织的体积 切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗 肝脏各个肝叶的体积 AbdallaEK etal Surgery2004 在评估肝癌的肝切除量与肝脏储备功能的关系时 不只评价切除的肝脏重量和体积 也需评价功能肝组织丧失量 肝实质切除率 PHRR PHRR 拟切除肝容积 肿瘤容积 全肝容积 肿瘤容积 100 肝实质切除率 Child Pugh分级 靛氰绿 ICG 排泄试验 吲哚靛青绿负荷实验15min潴留率 indocyninegreenrate15 ICGR15 反映肝脏血流量和主动转运功能 是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标 MakuuchiM 2003 ICG15正常值 12 1 基于ICG的肝切除范围 ICGR1530 肝楔形切除ICGR15 14 inMaryHospital可作各类肝切除 其它肝脏储备功能检测方法 肝细胞能量代谢测定 肝细胞代谢清除功能测定 动脉血酮体比测定 口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 氨基比林呼吸试验 利多卡因试验 肝切除手术安全性 预防肝功能衰竭保留肝组织的体积 切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗 肝血流阻断技术实施 1 Pringlemanoeuver Pringle 1908 Totalvascularexclusion Heaney 1966 Hepaticvascularisolationandhypothermicperfusion Fortner 1974 Hepaticvascularexclusion Huguet 1978 全肝血流阻断下肝切除 吴孟超 1981 Hemihepaticvascularocclusion Makuuchi 1987 Ultrasoundguidedselectiveportalvenousocclusion Castaing 1989 区域性入肝血流阻断下肝切除 郑光琪 1989 Extrahepaticdivisionoftherighthepaticvein Makuuchi 1991 入肝血流阻断下肝切除 陈孝平 1991 Hepaticvascularexclusionwithveno venousbypass Yamaoka 1992 半肝血流阻断下肝切除 严律南 1994 改良式低温下全肝血流阻断法 黄洁夫 1994 HepaticwascularexclusionwithpreservationoftheCavalflow Elias 1995 体外静脉转流下的肝切除 严律南 2000 Half Pringle Horgan 2001 IschemicPreconditioninginliverresection Clavien 2003 肝血流阻断技术实施 2 Portaltriadclampingorhepaticvascularexclusion Belghiti 1996 ProspectiveevaluationofPringlemaneuver ManK 1997 Continuousversusintermittentportaltriadclamping Belghiti 1999 Randomizedcomparisonofhemihepaticandtotalhepaticocclusion Wu 2002 HilardissectionversustheGlissoneanapproachandstaplingofthepedicleformajorhepatectomies Figureras 2003 Completeverusselectiveportaltriadcamping Figueras 2005 连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除 文天夫 2006 ArandomizedtrialcomparingIPwithCCversusICformajorliverresection HenrikP 2006 肝血流阻断的RCT 连续性半肝血流阻断 可连续阻断120min间歇性入肝血流阻断 20min 5min 可循环6次全肝血流隔离的预置带活体供肝切取不作阻断 加血液回收嘱麻醉医师降低CVP至5 6cmH2O TianfuWen etal Continuousnormothermichemihepaticvascularinflowocclusionover60min HepatologyResearch2007 37 346 352 ManKetal ToleranceofthelivertointermittemPringlemaneuverinhepatectomyforlivertumors ArchSurg1999 134 5 533 JonesRM etal Centralvenouspressureanditseffectonbloodlossduringliverresection BrJSurg1998 86 1058 华西医院肝脏外科常规 右肾上腺静脉出血的止血主肝静脉出血的止血 重在预防肝短静脉出血的止血肿瘤破裂出血的止血 入肝血流阻断带预置 纱布压迫 前入路切肝 肝游离过程 传统入路 中的止血 前入路肝切除术 又名逆行肝切除术尤其适合肿瘤巨大 断肝前游离困难的患者 ChiLeungLiu etal AnteriorapproachversusconventionalapproachrighthepaticresectionforlargeHCC AnnSurg2006 244 2 194 直角钳钩扎法血管钳钳夹法 Clampcrush 指捏法 Finger fracture 超声刀 CUSA 钛夹超声切割止血刀水刀 Hydrojet 钛夹Tissuelink组织凝集束切割器 LigasureAltasDevice LesartelM etal Howshouldtransectionoftheliverbeperformed Comparingfourdifferenttransectionstrategies AnnSurg2005 242 814 肝组织离断技术 褥式缝合肝梳 肝钳绕肝带 肝后遂道的建立 Habib 微波固化等手 指 压迫 区域控制出血法 血管缝线 8 字缝合或连续缝合高频电刀 氩气刀 激光刀对扰缝合新型止血材料 纤维蛋白封闭胶 护固莱士 可吸收止血纤维 大分子聚合物制品 FiguersJ etal Applicationoffibringluesealantafterhepatectomydoesnotseemjustified AnnSurg2007 245 536 残肝断面止血 血管缝线 prolene CUSA 钛夹 连发钛夹 血管切割缝合器超声切割止血刀 现代肝脏外科手术器械 肝切除手术安全性 预防肝功能衰竭保留肝组织的体积 切除肝组织的体积肝功能储备预防手术大出血肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理围手术期保肝治疗 影响肝功能的其他因素 病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎药物感染出血胆道癌栓门静脉栓子动静脉瘘 脂肪肝 逐渐多见术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤 轻度脂肪肝60 肝细胞出现脂肪变性 多做局部切除 术前对肝功能的调整 ALT 胆红素升高降低ALT药物 缓解肝脏炎症白蛋白降低补充白蛋白GGT升高短期内无法改变 NounR BelghitiJ HighALTlevels EffectontheriskofLiverresectioninChildACirrhoticpatients WorldJSurg1997 21 390 395 手术切除的最佳条件 单发性HCC Child PughA 无门脉高压 胆红素正常 LlovetJM etal Hepatology1999 早期HCC的手术切除 抗炎 与肝内 4 5 还原酶竞争性结合 抑制皮质醇灭活 本身具有类固醇样作用 直接与激素受体结合 参与细胞免疫 抑制非特异性炎症增强肝脏解毒功能诱生内源性还原型谷胱甘肽 GSH 增强肝脏解毒功能抗组织过氧化 提高超氧化物歧化酶 SOD 的含量 抗氧化反应促进肝细胞增殖