安徽省医院CSSD(消毒供应中心)检查验收评分标准

1 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 消毒供应中心 消毒供应中心 CSSD 管理 管理500 一 建筑要求一 建筑要求200 一 一 CSSD 建筑设置应与医院的规模 功能和任务相适应建筑设置应与医院的规模 功能和任务相适应50 1 新建 扩建和改建 CSSD 应经安徽省重点部门卫生学审核专家组 审核及验收 未经卫生学审核及验收 各扣 20 分 2 CSSD 总面积与医院床位之比 500 张床以下应达到 1 0 9 1 0 500 张床以上应按 1 0 7 0 9 100 张床位以下最小面积 70 CSSD 总面积不达标 低于标准的 10 扣 5 分 低于 20 扣 10 分 低于 30 扣 30 分 二 地理位置及环境要求 二 地理位置及环境要求50 1 区域相对独立 新建 改建的 CSSD 不应建在地下室或半地下室 选址位置不合适 在地下室或半地下室 扣 20 分 2 周围环境清洁 无污染源 不应有垃圾集中地 公厕 煤堆 食 堂 洗衣房 太平间 有一个污染源 扣 10 分 3 位置接近手术室 产房和临床科室 宜与手术室有物品直接传 递专用通道 与手术室之间无洁 污通道 扣 10 分 三 三 建筑布局及流程建筑布局及流程50 1 工作区域通风 采光良好 温度 湿度 照度应符合相应工作区域 要求 10一项不符合要求 扣 5 分 2 工作区域的墙壁及天花板光滑无裂隙 无尘 地面光滑易清洗 消毒 耐腐蚀 地漏应应有防鼠 防返溢式装置 3 无菌物品存放间内不应设洗手池 不得有地漏 4 工作人员流向由洁到污 物品流向由污到洁 强制通过 不得交 叉逆行 空气流向由洁到污 去污区保持相对负压 检查 包装及 灭菌区保持相对正压 5 缓冲间应设洗手设施 采用非手触式水龙头开关 6 检查 包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计 402 6 项 一项不合要求 扣 5 分 2 7 污水应集中排放至医院污水处理系统 未实行污水集中处理 单项否决 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 四 各区域划分及功能 四 各区域划分及功能50 各区域划分各区域划分 CSSD 应设工作区域和辅助区域 工作区域包括去污区 检查 包 装及灭菌区 无菌物品存放区 各区域之间有实际屏障 标志明显 去污区与检查 包装及灭菌区之间应设洁 污物品传递通道 进入 去污区和检查包装灭菌区应设缓冲区 面积 3 辅助区包括工 作人员更衣室 值班室 休息室 卫生间等 20一项不合要求 扣 5 分 各区域功能各区域功能 1 去污区的功能 处理使用后被污染的医疗器械和物品 包括物 品的分类 去污 清洗 消毒 污车清洗 20 区域功能使用不当 一处扣 10 分 无污车清洗 扣 10 分 2 检查 包装及灭菌区的功能 各类器械 物品的检查 维护保 养和包装 存放各类清洁物品 待灭菌物品 3 敷料打包与器械打包分开 4 建立待灭菌物品传递通道 器械与敷料未分室包装 扣 10 分 未建立待灭菌物品传递通道 扣 5 分 5 无菌物品存放区的功能 存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无 菌器材 无菌物品存放架应离地面 20cm 离天花板 50cm 离墙 5 10cm 10一处不符合要求 扣 5 分 二 设备及设施的配置二 设备及设施的配置100 1 必须配置流动的冷 热水 软水 纯化水或蒸馏水 饱和蒸汽 通风降温设备 20少一项 扣 10 分 2 去污区必须有手工清洗池 至少两个 特殊污染物处置设施 压力水枪 气枪 超声清洗机 烘干设备 污物分类台 污物回收 车 洗车设备 洗眼装置 清洗用品 20缺一项 扣 10 分 3 二级以上医院应配备清洗消毒机 10未配备 扣 10 分 4 检查 包装及灭菌区必须有压力蒸汽灭菌器 清洁物品装载车 器械包装台 敷料包装台 带光源放大镜 器械柜 敷料架柜等 5 二级以上医院可根据医院需求配置低温灭菌器 干热灭菌器 20缺一项 扣 10 分 有需求未配置设备扣 10 分 6 无菌物品存放区必须有无菌物品储存架 灭菌物品卸载车 封 闭式下送车 15缺一项 扣 5 分 3 7 根据工作岗位的不同需要 配备个人防护用品 圆帽 防水围 裙 防护鞋 面罩 手套等 15个人防护用品配备不全 一人扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 三 人员配备及要求三 人员配备及要求50 人员配备人员配备 人员与住院患者之比为 2 3 100 包括注册护士 消毒员 卫生员 45 岁以下达到总人数的 70 护士应不少于总 人数的 1 3 100 张床以下医院应至少配置 4 人 其中护士不少于 2 人 应注重后备人才的培养 保证护士的稳定 轮转护士应小于 总人数的 10 三级医院宜配备工程技术人员 患传染病人员不 得从事 CSSD 工作 15 查科室排班表及检查前半年的医院报表 护士注册证书 人员配置不合理 少 1 人扣 5 分 其余 1 项不符合要求扣 5 分 人员要求及继续教育人员要求及继续教育 1 护士长应从事 CSSD 工作三年以上 应具备大专以上学历 主管 护师以上职称 任期内应接受系统的专科培训 时间不少于 2 个月 持证上岗 10 查护士长相关证件 资质一项不合要求扣 5 分 未接受系统专科培训扣 10 分 2 CSSD 专业人员必须接受岗位培训 持卫生厅认可的专业机构培 训合格证上岗 持证率要求 2010 年 6 月底应达到 30 2010 年 底应达到 50 2011 年应底达到 80 2012 年达到 100 质控护士应具备大专以上学历或主管护师以上职称 应接受系统专 科培训 持证上岗 10 查专业机构培训合格证 达不到要求比例扣 5 分 查质控护士相关证件 资 质一项不合要求扣 5 分 未接受系统专科培训扣 10 分 3 消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训 持证上岗 并接受院内感染相关知识培训 5查证书 一人无证 扣 5 分 4 建立 CSSD 工作人员的继续教育制度 熟练掌握专业知识 科 室业务学习每月至少一次 并有定期考核及记录 5 查制度和业务学习登记本 无制度扣 10 分 业务学习少一次扣 5 分 询问 1 名护士对专业知识的掌握情况 回答不出扣 5 分 回答不全扣 3 分 4 5 工作人员身体健康 每年进行体检 5 查 2 年的体检报告 一人不符合要求 扣 5 分 发现 1 人患传染病人员从事 CSSD 工作扣 10 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 四 管理要求四 管理要求150 一 管理体制 一 管理体制100 1 CSSD 均应实行集中管理模式 对医院所有重复使用的诊疗器 械 物品 含高度危险性 高水平消毒物品 如呼吸机管路 应统 一由供应室集中处理 40 现场查 CSSD 及有关部门 手术室 妇产科 眼科 五官科等 发现高度危 险性物品未由消毒供应中心集中处理扣 40 分 其它物品 器械未纳入集中管 理一项扣 10 分 2 医院对外来器械的使用应建立管理制度 其清洗 消毒及灭菌 应由 CSSD 统一处置 20 无制度 扣 10 分 查骨科等临床科室 物资设备处 手术室等 未由 CSSD 处置 扣 20 分 3 CSSD 为医疗技术保障部门 应纳入医疗质量管理 保障医疗 安全 10 查护理部等相关职能部门 对 CSSD 管理应纳入医疗质量管理体系 接受定 期检查 未做到 扣 10 分 4 CSSD 管理应在院长及护理部等相关职能部门的直接领导下开 展工作 护理 医院感染管理 人事 设备及后勤等管理部门应在 各自的职权范围内履行管理职责 30 查相关职能部门的职责履行情况 一个部门一处不合要求扣 10 分 人事部门人事部门 1 根据 CSSD 标准及本院的工作量合理配置 CSSD 护士 消毒员 技术工人 辅助人员 消毒员人数应按压力蒸汽灭菌器的台数 1 1 进行配置 2 消毒员 技术工人 辅助人员应具备高中以上文化 3 CSSD 护士应与临床护士享受同等待遇 如职称晋升 工资福 利待遇等 5 护理部 护理部 1 根据工作量合理调配 CSSD 的工作人员 按资质要求配备护士长 和质控护士 2 注重人才梯队建设 保证护士的稳定性 年轻护士不应少于护士 总人数 30 3 落实岗位培训制度 将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与 控制知识纳入 CSSD 人员的继续教育计划 为 CSSD 人员的学习 交流创造条件 4 负责协调 CSSD 与手术室及临床各科室的工作关系 为集中管理 提供便利条件 5 加强对 CSSD 管理 维护护士的合法权益 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 一 管理体制 一 管理体制100 医院感染管理科 医院感染管理科 1 对 CSSD 清洗 消毒 灭菌工作和质量监测进行指导和监督 定 期进行检查与评价 2 发生可疑医疗器械所致的医源性感染时 组织 协调 CSSD 和相 关部门进行调查分析 提出改进措施 3 对消毒供应中心新建 改建与扩建的设计方案进行卫生学审议 对清洗 消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见 6 物资设备部门物资设备部门 1 负责设备购置的审核 合格证 技术参数等 2 建立对厂家设备安装 检修的质量审核 验收制度 3 专人负责消毒供应中心设备的维护和定期检修 并建立设备档案 4 定期对 CSSD 所使用的数字仪表如压力表 温度表等进行校验 并 登记备查 5 保证 CSSD 各类清洗 消毒 防护用品等物资供应 保障工作需要 科教部门 科教部门 应协助 CSSD 开展相关专科技术设备知识的临床应用研究 提高业 务水平 后勤保障部门后勤保障部门 1 保证 CSSD 的水 电 压缩空气及蒸汽的供给和质量 定期进行设 施 管道的维护和检修 2 保证各类敷料的清洗质量和及时供应 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 四 管理要求四 管理要求150 二 规章制度及岗位职责 二 规章制度及岗位职责50 7 规章制度 规章制度 1 CSSD 工作制度 2 消毒隔离制度 3 质量管理及其监测制度 4 质量追溯制度 5 安全管理制度 6 器械管理 包括外来器械 制度 7 设备管理制度 8 与临床定期沟通意见反馈及落实制度 9 持续质量改进制度及措施 10 有停电 停水 设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施 11 工作人员职业安全防护制度 30 制度缺一项 扣 5 分 制度未落实一处 扣 3 5 分 岗位职责 岗位职责 1 护士长岗位职责 2 压力容器操作人员岗位职责 3 质控员岗位职责 4 去污区工作人员岗位职责 5 检查 包装及灭菌区工作人员岗位职责 6 无菌物品存放工作人员岗位职责 7 下收下送工作人员岗位职责 8 专 兼职 工程技术人员岗位职责 20 缺一类人员岗位职责 扣 5 分 一人未履行职责 扣 3 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 技术操作流程技术操作流程300 一 回收一 回收30 8 使用者 使用者 20 1 应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开 一次性医疗废 物 不得返回 CSSD 分类不明确 扣 5 分 一次性医疗废物返回 CSSD 扣 10 分 2 用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或 直接放入专用封闭容器中待集中回收处理 不符合要求 扣 2 分 3 被朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊 疗器械 器具应使用黄色医疗垃圾袋 双层封闭包装 标明感染性 疾病名称 放置于污染物品封闭容器中 进行单独回收处理 一处不符合要求 扣 2 分 4 不得在诊疗场所进行器械 器具和物品的清点 核查 登记 5 5 手术室应对使用后的器械进行保湿或预处理 5 一处不合要求扣 5 分 消毒供应中心人员 消毒供应中心人员 10 1 应定时 集中进行污物回收 2 未集中封闭回收 扣 2 分 2 回收人员注意保持手卫生 2 手卫生不符合要求 一人扣 2 分 3 应在 CSSD 的去污区进行诊疗器械 器具和物品的清点 核查 登记 2 在诊疗场所清点器械 核查 登记 一例扣 2 分 4 回收运送车 箱等工具均应一用一清洗或消毒 并干燥备用 2 不合要求 扣 2 分 1 下收下送污染物品与无菌物品分车放置 2 未分开 扣 2 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 技术操作流程技术操作流程300 二 分类二 分类20 9 1 根据器械物品材质 精密程度进行分类 难以清洗的污染器械 应分开放置处理 2 外来器械应统一招标 持物流或设备部门准入单 手术通知单 进入 CSSD 清点 核查 登记 3 外来器械应由专人负责接收处理 特殊器械应督促供应商对 CSSD 人员进行培训 4 将器械及外来器械能拆卸部分尽量拆开使其最小化 器械关节 完全打开 保证清洗质量 器械 物品未正确分类 关节未打开 器械拆分未达最小化 一处扣 5 分 外来器械管理不符合要求一处 扣 5 分 三 清洗三 清洗40 1 手工清洗 手工清洗 操作程序操作程序 1 冲洗 将器械 器具和物品置于流动水下冲洗 初步去除污染 物 2 洗涤 冲洗后 应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗 擦洗 精密 复杂器械应超声清洗 3 漂洗 洗涤后 再用流动水冲洗或刷洗 水温 40 4 终末漂洗 应用软水 纯化水或蒸馏水进行冲洗 15一项不符合要求 扣 5 分 注意事项 注意事项 1 去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡 再刷洗或擦洗 2 刷洗操作应在水面下进行 防止产生气溶胶 3 管腔器械应用压力水枪冲洗 4 不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品 避免器械磨损 5 清洗用具 清洗池等应每天清洁与消毒 一项操作不符合要求 扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 技术操作流程技术操作流程300 三 清洗三 清洗40 10 2 超声清洗 超声清洗 操作程序操作程序 1 宜首先初步去除器械 器具和物品表面的污物 再进行超声清 洗 2 应在清洗水中添加清洁剂 水温应 45 3 应将器械物品放入篮筐中 浸没在水面下 器械的腔内应注满水 4 超声清洗时间宜选择 3 分钟 5 分钟 可根据器械污染情况延长 清洗时间 不宜超过 10 分钟 5 终末漂洗应用软水或纯化水 6 超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册 5一项不符合要求 扣 5 分 注意事项 注意事项 1 清洗时应盖好盖子 防止产生气溶胶 2 应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率 一项操作不符合要求 扣 5 分 3 清洗消毒器清洗 清洗消毒器清洗 清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册 1 设备运行中 应确认清洗消毒程序的有效性 观查程序的打印 记录 并留存 符合 医院消毒供应中心 CSSD 灭菌效果监测 标准 的有关规定 10 操作程序选择不正确 扣 5 分 无设备运行记录 扣 5 分 2 被清洗的器械 器具和物品应充分接触水流 器械轴节应充分 打开 可拆卸的零部件应拆开 管腔器械应使用专用清洗架 一项不符合要求 扣 5 分 3 精细锐利器械应固定放置 未固定放置 扣 5 分 4 冲洗 洗涤 漂洗时应使用软水 终末漂洗 消毒时应使用纯 化水 预洗阶段水温应 45 洗涤用水不正确扣 10 分 水温不符合要求 扣 5 分 5 塑胶类和软质金属材料器械 不应使用酸性清洁剂和润滑剂 选择不当 扣 5 分 6 定时检查清洁剂泵管是否通畅 确保清洁剂用量准确 7 设备舱内 旋臂应每天清洁 除垢 无日常维护 扣 5 分 设备舱内等未每天清洁 除垢扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 技术操作流程技术操作流程300 11 三 清洗三 清洗40 朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械 朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械 物品符合规定的处理流程物品符合规定的处理流程 1 朊毒体污染的处理流程 1 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械 器具和 物品 使用后密闭包装焚烧处理 2 可重复使用的污染器械 器具和物品 应先浸泡于 1 mol L 氢氧 化钠溶液内作用 60 min 再按照清洗 消毒及灭菌技术操作规范要 求进行处理 压力蒸汽灭菌应选用 134 138 18 分钟 或 132 30 分钟 或 121 60 min 2 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械 器具和 物品 使用 1000mg L 2000mg L 的含氯消毒剂浸泡消毒不少于 30 分钟 再按照本规范 5 3 5 8 进行处理 3 注意事项 1 处理朊毒体 气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的 诊疗器械 器具和物品的清洁剂 消毒剂应每次更换 2 每次处理结束后 应立即消毒清洗器具 更换个人防护用品 进行洗手和手消毒 10操作不符合要求 一项扣 10 分 四 消毒四 消毒20 1 清洗后的器械 器具和物品应进行消毒处理 首选热力消毒 不耐受高温和湿热消毒的器材可用 75 乙醇擦拭消毒或酸性氧化电 位水 或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消 毒 并符合 消毒技术规范 中消毒剂使用规定 10 未经消毒处理 扣 10 分 一项不符合要求 扣 5 分 2 耐湿热的器材应首选热力消毒 清洗消毒器 煮沸槽等 湿热 消毒方法的温度 时间应参照 WS310 2 的要求 3 消毒方法选择不正确 扣 2 分 一项参数不符合要求 扣 2 分 3 消毒后直接使用的诊疗器械 器具和物品 热力消毒温度应 90 时间 5 分钟 5查 2 3 件物品的记录 无记录 一项扣 5 分 4 消毒后继续灭菌处理的 其热力消毒温度应 90 时间 1 分 钟 2查运行批次的打印记录 不符合要求 一项扣 2 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 12 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 技术操作流程技术操作流程300 五 干燥五 干燥10 1 不应使用自然干燥方法进行干燥 宜首选干燥设备进行干燥处 理 2 根据器械的材质选择适宜的干燥温度 金属类干燥温度 70 90 塑胶类干燥温度 65 75 3 对不耐热器械 器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干 燥处理 4 穿刺针 手术吸引头等管腔类器械 应使用压力气枪进行辅助 的干燥处理 5 管腔类器械 应使用压力气枪或 95 乙醇进行干燥处理 未经干燥处理 扣 5 分 干燥处理的方法一项不正确 扣 5 分 六 器械检查与保养六 器械检查与保养40 1 器械表面及其关节 齿牙处应光洁 无血渍 污渍 锈斑 水 垢等残留物质 功能完好 无损毁 2 清洗质量不合格的 应重新处理 3 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查 20 抽查 3 5 件待灭菌物品包 一项不合要求 扣 10 分 4 应使用润滑剂进行器械保养 10未进行器械保养 扣 5 分 5 不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂 10用石蜡油保养器械 扣 10 分 13 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 技术操作流程技术操作流程300 七 包装七 包装50 包装材料应符合包装材料应符合 GB T19633GB T19633 要求要求10 1 纺织品包装材料为非漂白 除四边外不应有缝线 一用一清洗 无污渍 血渍 灯光检查无破损 缝补 新的棉布使用前应脱脂去 浆 2 使用硬质容器与纸袋符合 WB310 2 相关要求 3 有灭菌标识的纸塑袋包装材料应取得国家消毒卫生许可批件 4 不得使用非医用包装材料 无纺布 进行灭菌物品的包装 5 医用包装材料应索取第三方验证报告和疾病预防中心的检测报告 一处不符合要求 扣 5 分 有灭菌标识的纸塑袋包装材料无卫生许可批件扣 10 分 包装材料使用不当扣 10 分 无验证报告和疾病预防中心检测报告扣 10 分 6 使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏障要求 开放式的储槽不应用于 灭菌物品的包装 如需要使用储槽灭菌物品 应在储槽内或外部 使用包装材料包装 包装材料符合无菌屏障要求 不符合要求 扣 5 分 包装应符合规范要求包装应符合规范要求10 物品包内器械齐全 摆放合理 体积与重量符合规范要求 一项不符合 扣 5 分 封包要求封包要求20 1 包外应设有灭菌化学指示物 高度危险性物品灭菌包内还应放 置包内化学指示物 如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指 示物的颜色变化 则不放置包外灭菌指示物 一项不符合 扣 5 分 2 硬质容器应设置安全闭锁装置无闭锁装置 扣 5 分 3 纸塑袋 纸袋封包要求 封闭包装的密封宽度应 6mm 封口处与袋子的边缘应 2cm 包内器械离包装袋的封口处 2 5cm 不符合要求 一项扣 5 分 4 闭合包装应使用胶带封包 胶带长度应与灭菌包体积 重量相 适宜 松紧适度 封包应严密 保持闭合完好性 不符合要求 一项扣 5 分 14 无菌物品标识清晰应具追溯性无菌物品标识清晰应具追溯性 灭菌物品包装的标识应注明物品名称 包装者等内容 灭菌前注明 灭菌器编号 灭菌批次 灭菌日期和失效日期 标识应具有追溯性 10无标识扣 10 分 内容缺少 一项扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 技术操作流程技术操作流程300 八 灭菌八 灭菌40 1 根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法 5选择方法不当 一项扣 5 分 2 灭菌前应按要求进行设备运行前的安全检查 5无安全检查记录 扣 5 分 3 预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前 进行 空载 B D 试验 5 未按要求做 扣 5 分 不合格 无处理措施 扣 10 分 4 待灭菌物品装载与摆放应符合标准 5 无菌物品卸载应符合规范要求 5一项不符合要求 扣 5 分 6 灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度 压力 时间等参数及设 备运行状况 5 无运行状况的记录 扣 10 分 缺一项 扣 5 分 7 卸载物品时 进行灭菌质量的确认 检查监测结果 化学指示 带颜色变化 批量监测 生物监测 有无湿包现象 包装完好性 15一项不符合要求 扣 5 分 九 储存九 储存30 1 灭菌后物品应分类 分架存放在无菌物品存放区 未分架存放 扣 5 分 2 一次性使用无菌物品应去除外包装后 进入无菌物品存放区 存放不符合要求 扣 5 分 4 物品放置应固定位置 设置标识 标识不清 扣 5 分 5 接触无菌物品前应洗手或手消毒 手卫生一人不符合要求 扣 5 分 6 消毒后直接使用的物品应干燥 包装后专架存放 未专架存放 扣 5 分 15 7 无菌物品储存有效期按规定要求 发现一件过期物品 扣 5 分 8 无菌物品储存环境的温度 湿度达到 WS310 1 的规定 未达温度 湿度的规定 一项扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 技术操作流程技术操作流程300 十 无菌物品发放十 无菌物品发放20 1 无菌物品发放时 因遵循先进先出的原则 2 发放时应确认无菌物品的有效性 一项不符合要求 扣 5 分 3 植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后 方可发放 没有生物监测记录 扣 10 分 一次未做 扣 5 分 4 一次性使用无菌物品应索取每批次的质量监测报告 发放记录 应具有可追溯性 记录出库日期 名称 规格 数量 生产厂家 生产批号 灭菌日期 失效日期等 质检报告缺少一次 扣 5 分 登记内容不全扣 5 分 5 运送无菌物品的器具使用后 应清洁处理 干燥存放 不符合要求 扣 5 分 清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测200 应有专人负责质量检测工作10无专人负责 扣 10 分 一 清洗质量监测 一 清洗质量监测 40 1 日常监测 采用目测或借助带光源放大镜检查 清洗后的器械 应光洁 无污渍等残留 2 定期抽查 每月至少随机抽查 3 5 个待灭菌包内的全部物品的 清洗质量并记录 30 一件物品监测不合格扣 10 分 无记录 一项扣 10 分 少查一次 扣 5 分 16 3 清洗消毒器应每批次监测物理参数及运转情况并记录 清洗消 毒器应每周进行清洗质量检测并保存记录 新安装 更新 大修等 应进行清洗质量检测 合格后方可使用 10未监测或无记录扣 10 分 缺少一次扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测200 二 消毒质量的监测 二 消毒质量的监测 10 1 湿热监测 应监测 记录每次消毒的温度和时间 监测结果符 合清洗消毒及灭菌技术操作规范 无监测记录 一项扣 5 分 2 化学消毒 应定期监测消毒剂的浓度 消毒时间和消毒时的温 度 并记录 结果应符合该消毒剂的规定 3 消毒后直接使用的物品应每季度抽样 3 5 件进行生物监测 未做监测 扣 10 分 一项不符合要求 扣 5 分 三三 灭菌质量的监测 灭菌质量的监测 40 1 物理监测 每锅监测 不合格的灭菌物品不得放行 直至监测 结果符合要求 5 无监测记录 扣 5 分 2 化学监测 每包监测 不合格的灭菌物品不得发放 包内化学 监测不合格的灭菌物品不得使用 直至监测结果符合要求 3 监测产品应在有效期内使用 使用中监测产品应提供有效期 10 抽查 3 5 件灭菌物品 无包外指示胶带或包内指示卡 1 件扣 5 分 不能提供有效期扣 10 分 3 生物检测 1 高温 干热 低温甲醛蒸汽灭菌每周监测 2 快速压力灭菌 应空锅 每周监测 3 环氧乙烷灭菌每锅监测 4 过氧化氢等离子灭菌每日监测 10 生物监测未达标 一项扣 10 分 4 不合格的灭菌物品 应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品 重 新处理 改进后 生物监测连续三次合格后方可发放 5 无召回制度或改进措施 各扣 5 分 生物监测不符合要求 扣 5 分 17 5 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测 6 采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测 10 未做到 扣 10 分 监测少一次扣 5 分 安徽省医院安徽省医院 CSSDCSSD 检查验收评分标准检查验收评分标准 标标 准准标准分标准分评评 分分 要要 点点 清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测清洗 消毒 灭菌效果 设备及耗材的监测200 四 质量控制过程的记录与可追溯要求四 质量控制过程的记录与可追溯要求60 1 应建立清洗 消毒 灭菌操作的过程记录 内容包括 a 应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录 b 应记录灭菌器每次运行情况 包括灭菌日期 灭菌器编号 批次 号 装载的主要物品 灭菌程序号 主要运行参数 操作员签名或 代号 及灭菌质量的监测结果等 并存档 10无过程记录扣 10 分 缺一项扣 5 分 2 应对清洗 消毒 灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录 3 记录应具有可追溯性 清洗 消毒监测资料和记录的保存期应 6 个月