ACS的持续病理进程及危险因素管理.ppt

ACS的持续病理进程及危险因素管理 ACS临床分类 易损性斑块是导致ACS的病理基础 正常 斑块破裂 斑块侵蚀 钙化结节斑块 易损性斑块的3种主要组织学亚型 伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块 VulnerablePlaque NaghaviM LibbyP FalkE etal Circulation 2003 108 14 1664 72 易损斑块 主要诊断标准 活跃的炎症反应 高密度的巨噬细胞小于100 m的薄纤维帽和大于40 的大量脂核内皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂缝或已受损的斑块严重的狭窄次要诊断标准 表面有钙化的小结血管观察下呈黄色斑块内出血内皮功能紊乱膨胀性重构 相比稳定性心绞痛患者 ACS全冠脉易损性更高 罪犯斑块 JangIK TearneyGJ MacNeillB etal Circulation 2005 111 12 1551 5 KatoK YonetsuT KimSJ etal CircCardiovascImaging 2012 5 4 433 40 非罪犯斑块 斑块的最小纤维帽厚度 中位数 均来自人体内光学相干断层显像 OCT 研究 旨在分析不同患者冠脉内的动脉粥样硬化斑块特性 TCFA 薄纤维帽粥样斑块 长期 易损性斑块的形成与发展易损性血液 急性期 急性发作前 ACS的持续病理进程 斑块破裂 侵蚀 血栓形成血栓形成后急性演变 长期内皮功能障碍 炎症反应多个破裂斑块和血栓的持续存在其他因素 ACS病程 血小板参与ACS病理各个环节 血小板活化增加斑块及血液易损性 催化血液凝固血管收缩血块收缩 血小板活化 粘附 聚集释放颗粒分泌细胞因子 刺激内皮细胞趋化白细胞激活SMC 易形成血栓 血栓性并发症可能性大和进展快 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 Badim nL VilahurG Padr T RevEspCardiol 2009 62 10 1161 78 LibbyP TherouxP Circulation2005 111 25 3481 8 纤溶酶原激活物抑制物 血小板在ACS急性期血栓形成中起关键作用 周玉杰 葛均波 韩雅玲 防栓抗栓现代治疗策略 人民卫生出版社 2006 PollackCVJr GoldbergAD JEmergMed 2008 34 4 417 28 急性期后ACS的病理基础仍持续存在 ACS患者常伴有多个易损和破裂斑块 总易损负荷高 存在长期再发风险 溶栓后罪犯病变愈合缓慢 VanBelleE LablancheJM BautersC etal Circulation 1998 97 26 33 血管镜检查AMI患者梗死相关斑块的演变情况 N 56 72 行溶栓治疗MI发作1月内斑块不稳定性仍呈上升趋势至MI发作1个月 仍有54 斑块呈复杂形态 79 为黄色斑块 血栓残留率高达77 溶栓后残留血栓增加再发风险 FusterV SteinB AmbroseJA etal Circulation 1990 82 3Suppl II47 59 溶栓后残留血栓可增加血栓形成 血管阻塞的再发风险残留血栓增加局部剪切率 易促发血小板活化和聚集沉淀残留血栓表面具有高促血栓形成作用 可激活血小板和凝血系统 AMI溶栓后的残留狭窄 PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月 UedaY AsakuraM YamaguchiO etal JAmCollCardiol 2001 38 7 1916 22 85例PTCA治疗AMI患者 有或无溶栓 于第1 6 18月随访血管镜 结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续 6个月 罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在 提示斑块不稳定性持续至第6个月罪犯病变血栓比例有明显下降 但第18个月血栓进一步增加 DES术后2年仍存在内皮覆盖不全及血栓 患者比例 患者比例 血管镜下新生内膜未覆盖 0级 比例 血管镜下腔内血栓演变 TakanoM YamamotoM XieY etal Heart 2007 93 12 1533 6 P 0 29 P 0 51 分为0 2级 0 支架梁完全未覆盖 1 薄新生内膜覆盖 支架梁仍可见 2 支架梁不可见 被完全覆盖 近80 ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块 RioufolG etal Circulation2002 106 804 8 24例初发ACS患者IVUS结果显示 破裂斑块发生率平均为2 08处 人 0 6处 不同ACS类型间无显著差异79 患者在罪犯病变外 70 8 在罪犯血管外及12 5 在三支冠脉中 发现存在 1处破裂斑块 罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30 罪犯病变外破裂斑块数为1 67处 人 1 4处 平均随访13个月 罪犯病变外破裂斑块完全愈合 率仅30 其中仍有47 为黄色斑块 提示 斑块愈合非常缓慢 且愈合斑块的重复破裂不能排除 罪犯病变外斑块未行任何介入治疗 ASA 噻氯匹定 西洛他唑治疗至少6个月 斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块 表面不规则 包括裂隙 碎瓣和溃烂 消失 TakanoM InamiS IshibashiF etal JAmCollCardiol 2005 45 5 652 8 罪犯病变外破裂斑块1年内愈合尤其缓慢 TakanoM InamiS IshibashiF etal JAmCollCardiol 2005 45 5 652 8 破裂斑块愈合率 P 0 044 非罪犯病变1年内进展明显 3747例PCI患者术后1年的造影随访显示 5 8 的非罪犯病变需行进一步PCI治疗 其中 2 3表现为ACS进一步PCI病变中61 见于非罪犯血管 39 见于最初的罪犯血管 而近端与远端分布相似这些病变中 平均狭窄加重42 1 21 9 且87 最初斑块负荷和狭窄程度较轻 70 其中大多数早期向心性狭窄 1年后42 6 变为偏心性 或22 0 为多发性管腔不规则 GlaserR SelzerF FaxonDP etal Circulation2005 111 143 9 PROSPECT研究 非罪犯病变与罪犯病变的长期再发风险相当 尤其在发病后第1年 697例ACS患者 给予成功的PCI和完善的后续治疗 平均随访3 4年 观察主要不良心血管事件 结果显示 罪犯病变 原始治疗部位 与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 12 9 vs 11 6 其中 近60 再发事件均发生于随访第1年 指心源性死亡 心脏骤停 MI 或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院 StoneGW MaeharaA LanskyAJ etal NEnglJMed 2011 364 3 226 35 PROSPECT研究 是一项前瞻性分析ACS冠状动脉粥样硬化自然进程的研究 JacksonSP SchoenwaelderSM NatRevDrugDiscov 2003 2 10 775 89 ACS长期抗血小板治疗至关重要 血小板的活化和药物作用机制抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效 潘生丁 西洛他唑 IIb IIIa 华法林 肝素 阿斯匹林 前列环素同类物 长期抗血小板治疗有助于破裂斑块愈合 14例患者 有罪犯病变外破裂斑块28处 所有患者给予长期他汀和抗血小板治疗 ASA 氯吡格雷 9个月 并ASA13例及氯吡格雷1例持续单药治疗 平均IVUS随访时间22个月 50 斑块愈合 破裂斑块愈合率 50 P 0 0001 RioufolG GilardM FinetG etal Circulation 2004 110 18 2875 80 IVUS检测右冠脉第二节段对比 随访19个月证实斑块愈合 长期抗血小板治疗可预防斑块进展 IVUS随访22个月显示 所有患者给予长期他汀和ASA 氯吡格雷双联治疗 9个月 总体斑块负荷有降低趋势 管腔狭窄改善13 P 0 056 其余斑块未出现进展 基线 随访 基线 随访 RioufolG GilardM FinetG etal Circulation 2004 110 18 2875 80 61 58 29 22 IVUS检测右冠脉第二节段对比 随访21个月斑块虽未愈合 但未出现进展 P 0 056 ACS患者在急性期和恢复期都需要贯穿始终的抗血小板治疗 危险因素管理 血压管理 健康成人每2年监测血压一次 40岁以上成人至少1年监测血压一次 高血压诊断 治疗中应综合考虑总心血管风险的评估 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 高血压患者降压目标值 推荐SBP目标值 140mmHg 无论低 中 高 极高危 低 中危 IB 糖尿病 IA 首选ACEI或ARB 糖尿病性 非糖尿病性CKD IIaB CHD患者 卒中或TIA IIaB 推荐DBP目标值 90mmHg 2013ESH ESC欧洲高血压指南 高血压患者的降压目标值 2013ESH ESC欧洲高血压指南 推荐糖尿病患者DBP目标值 85mmHg IA 推荐老年患者 60 80岁 SBP降低到150 140mmHg之间 证据充分 IA 身体条件尚好的可考虑控制SBP 140mmHg身体 精神条件尚好的80岁以上的老年患者的SBP目标值也可以是150 140mmHg之间 IB 但是 条件不好的无推荐 改变生活方式和启动降压治疗的推荐 血脂管理 血脂测定正常人群 每2 5年检测一次血脂 40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测 根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值 所有血脂异常患者首先进行治疗性生活方式改变 LDL是降脂治疗的首要目标 首选他汀类药物 在LDL达标时 非HDL成为降脂治疗的次级目标 LDL C的目标值 0 78mmol l 当TC 5 65mmol l 500mg dl 时 首要目标是降低TC 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 2007年 中国成人血脂异常防治指南 合并心血管疾病患者的LDL C目标值 中华心血管病杂志2007 35 5 390 409 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 血糖管理 健康人45岁开始或超重者定期检测血糖 正常时3年检查一次 有高血压或冠心病患者常规进行糖耐量试验 OGTT 检测 正常时每3年检测一次 2007中国糖尿病防治指南 糖耐量降低 IGT 患者首先进行生活方式改变 无效口服二甲双胍或阿卡波糖 糖尿病患者应用他汀强化降脂治疗 使TC 4mmol l LDL 2 6mmol l 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准 2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为 7 0 2007年版 6 5 基于以下原因 与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明 HbA1c降至7 0 时微血管并发症已明显降低 进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现 病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中 进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险注意 使用的标准是糖化血红蛋白 而不是空腹或餐后血糖 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 注 HbA1c 糖化血红蛋白 吸烟 劝告所有吸烟者戒烟 每次诊视询问吸烟情况 劝导每个吸烟者戒烟 评估戒烟意愿的程度 通过咨询和拟定戒烟计划帮助戒烟 进行随访 转至戒烟专业部门或给予药物治疗 在工作地点或家中避免被动吸烟 避免环境中二手烟的危害 中国癌症基金会 中国疾病预防控制中心 中国控烟协会 中华医学会 中国健康教育协会 中国抗癌协会 全国肿瘤防治办公室 2006年中国 吸烟与健康 报告 控烟与肺癌防治 动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 生活方式 平衡膳食每天应摄入蔬菜300g 500g 水果200g 400g 谷类250 400g 胆固醇少于300mg d 食用油少于25 30g 每日饮水量1200ml 限制饮酒 每日啤酒355ml 红酒2两 白酒1两 减少钠盐摄入 每天食盐控制在6g以内 钾盐摄入 4 7g d 规律运动每周至少5天 每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天 每天20分钟高强度的有氧运动 避免连续2天不运动推荐每天快步走 6000步 速度是每分钟100步