甲状腺功能减退症详解.ppt

甲状腺功能减退症西苑医院内分泌科邹本良 中华医学会内分泌学分会 2008年 中国甲状腺疾病诊治指南 内容 概述分类诊断治疗特殊问题 概述 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减 是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征 定义 患病率 普通人群约1 0 女性较男性多见 随年龄增加而上升 分类 根据病变部位分类 原发性甲减 甲状腺本身病变 占全部甲减的95 以上 常见原因 自身免疫 甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减 下丘脑和垂体病变 TSH或TRH分泌减少所致 常见原因 垂体外照射 垂体大腺瘤 颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 overthypothyroidism 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 轻度亚临床甲减TSH4 9 9mIU L 占 75 重度亚临床甲减TSH 10mIU L 诊断 发病隐匿 病程较长 可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒 乏力 手足肿胀感 嗜睡 记忆力减退 少汗 关节疼痛 体重增加 便秘 女性月经紊乱 或者月经过多 不孕 典型病人可有表情呆滞 反应迟钝 声音嘶哑 听力障碍 面色苍白 颜面和 或眼睑浮肿 唇厚舌大 常有齿痕 皮肤干燥 粗糙 脱皮屑 皮肤温度低 浮肿 手脚掌皮肤可呈姜黄色 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长 脉率缓慢 本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓 骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 体格检查 血清促甲状腺激素 TSH 原发性甲减血清TSH增高 增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4 FT4 TT3 FT3甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 甲状腺球蛋白抗体 TgAb 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定 实验室诊断 下丘脑 垂体 甲状腺轴负反馈抑制 T4100 T310 20 T3正常 TSH升高D2上调 血清TT3或FT3不用来诊断甲减 血清TT4 FT4 TT3 FT3 结合T4 TBG TBPA 白蛋白结合游离T4 FT4 占0 02 结合T3 TBG结合游离T3 FT3 占0 3 血清T4 血清T3 TT4或TT3 结合T4或T3 FT4或FT3 影响TT4 TT3变化的因素 增加减低 妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加 睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹灵及其衍生物遗传性TBG减少 血清FT4 FT3的测定 FT4 FT3测定 不受 结合蛋白影响较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能 TSH测定的意义 原发性甲亢 甲减和甲状腺结节治疗过程中的重要监测指标 甲状腺疾病流行病调查的一线指标TSH异常者 再行T3 T4的检测新生儿甲减筛查的首选指标足跟血 纸片法 出生后3 5天测定TSH20 25mIU L 进一步采血检测TSH TSH测定的意义 中枢性甲减的诊断原发性甲减当FT4低于正常时 血清TSH应 10mIU L 若TSH正常或轻度增高 应疑及中枢性甲减不适当TSH分泌综合征甲状腺激素水平增高 TSH正常或增高但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题 自身免疫甲状腺炎 AIT 的标志性抗体 阳性提示为自身免疫病因 可诊断AITTPOAb 50IU L TgAb 40IU L在AIT中阳性率几乎达到100 TPOAb和TgAb常常相伴出现 单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大 在监测AIT时常常首选TPOAb TPOAb和TgAb的意义 TPOAb和TgAb的意义 GD中50 75 的患者TgAb和TPOAb阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5 10 女性高于男性 老年人阳性率增加 轻 中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高 蝶鞍增大 需要与垂体泌乳素瘤鉴别 甲减时其它检查 碘摄入量 碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量 MUI201 300 g L 和碘过量 MUI 300 g L 可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加 促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减 碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减 维持碘摄入量在尿碘100 200 g L安全范围是防治甲减的基础措施 特别是对于具有遗传背景 甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要 甲减的诊断思路 治疗 临床甲减症状和体征消失 TSH TT4 FT4值维持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减 不能把TSH作为治疗指标 而是把血清TT4 FT4达到正常范围作为治疗的目标 治疗目标 左甲状腺素钠 L T4 主要 甲状腺片 替代治疗药物 剂量 取决于患者的年龄和体重成年患者L T4替代剂量1 6 1 8 g kg 天儿童需要较高的剂量 大约2 0 g kg 天老年患者则需要较低的剂量 大约1 0 g kg 天妊娠时的替代剂量需要增加30 50 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2 2 g kg 天 普通成人甲减L T4替代治疗方案 JonklaasJ Thyroid 2014 24 12 1670 1751 老年甲减患者L T4治疗方案 JonklaasJ Thyroid 2014 24 12 1670 1751 老年甲减患者L T4治疗时 避免TSH 0 1mIU L 医源性甲状腺毒症可能会产生对健康不利的影响 如房颤和骨质疏松 建议甲减替代治疗期间 老年人和绝经后女性应避免TSH水平 0 1mIU L JonklaasJ Thyroid 2014 24 12 1670 1751 L T4制剂服用注意事项 L T4服用时间 2014ATA指南强烈推荐 尽可能在早餐前60分钟或睡前服用L T4L T4服用期间TSH波动的影响因素L T4制剂因素影响L T4吸收 代谢因素L T4服用依从性 甲状腺功能减退症的特殊问题 亚临床甲减 subclinicalhypothyroidism 普通人群中的亚临床甲减的患病率4 10 美国为4 8 5 我国为3 1 患病率随年龄增长而增高 女性多见 超过60岁的妇女中患病率可以达到20 左右 亚临床甲减 TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5 20mU L 可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减的25 病例表现为轻度TSH增高 5 10mU L 肾功能不全糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月 血清TSH升高30 50 其它原因引起的血清TSH增高 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害 亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗2004年 美国甲状腺学会 ATA 美国临床内分泌医师学会 AACE 和美国内分泌学会 TES 达成下述共识TSH 10mIU L 主张给予L T4替代治疗 治疗的目标和方法与临床甲减一致 TSH处于4 0 10mIU L之间 不主张给予L T4治疗 定期监测TSH的变化 对TSH4 10mIU L TPOAb阳性的患者 要密切观察TSH的变化 因为这些患者容易发展为临床甲减 妊娠与甲减 妊娠期甲状腺功能指标生理变化 妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变 无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病 MandelSJ etal Thyroid 2005 15 44 53 妊娠早期TSH下降 10 12w是下降的最低点 可以延续至16w妊娠早期较非妊娠妇女平均下降0 4mIU L 20 妊娠妇女可低至0 1mIU L以下妊娠早期15 低于非妊娠妇女下限0 4 妊娠中期10 妊娠晚期5 妊娠期TSH水平控制目标 ATA及中国妊娠甲状腺疾病指南推荐妊娠期特异性TSH参考范围 上述TSH参考范围适用于本地区或本单位未建立妊娠期特异性血清甲状腺功能指标的情况 1 Stagnaro GreenA etal Thyroid 2011Oct 21 10 1081 125 2 中华医学会内分泌学分会等 中华内分泌代谢杂志 2012 28 5 354 371 ATA 美国甲状腺学会TSH 促甲状腺激素 母体甲减对妊娠和胎儿的影响 StephenH Thyroid2005 15 1 60 71 1 JonklaasJ Thyroid 2014 24 12 1670 1751 2 KundraP etal MedClinNorthAm 2012Mar 96 2 283 95 妊娠妇女甲减L T4替代治疗方案 接受L T4治疗的甲减患者 妊娠后避免剂量不足 已经服用L T4的妇女在妊娠期每周正常剂量中附加两次额外剂量的L T4片 一周两次的额外剂量要分开服用 中间间隔几天 一旦确认妊娠要立即实施 JonklaasJ Thyroid 2014 24 12 1670 1751 D 天数D1 第1天 问题1 妊娠早期诊断甲减的TSH参考范围是多少 中国标准 ATA等推荐的标准 2 5mIU L 3 0mIU L 影响妊娠早期TSH参考范围的因素 不同地区TSH正常值的比较 根据ATA标准诊断一致性差 对456人进行妊娠20w和30w时的随访ATA诊断标准 T1期 0 1 2 5mIU L T2期 0 2 3 0mIU L T3期 0 3 3 0mIU L T1期TSH 2 5mIU L118人 T2期TSH 3 0mIU L34人 30 T3期TSH 2 5mIU L24人 20 3 LiCY ShanZY TengWPetal JCEM2014 99 1 73 79 中国妊娠早期TSH2 5诊断的亚临床甲减患病率 LiCY ShanZY TengWPetal JCEM2014 99 1 73 79 1 ATA标准 TSH 2 5mIU L2 妊娠4 6w诊断标准 0 56 5 31mIU L3 妊娠7 12w诊断标准 0 10 4 34mIU L4 妊娠4 12w诊断标准 0 14 4 87mIU L5 Roche标准 0 27 4 2mIU L 妊娠早期TSH上限的选择 中国妊娠特异性TSH诊断标准 美国标准 TSH2 5mIU L不适合中国人群 中国妊娠早期TSH上限 ATA提出的TSH 2 5mIU L标准不适用于我国妊娠妇女的甲减诊断 会导致过度诊断 应该采用妊娠特异的TSH参考值筛查甲状腺疾病 TSH做到三个特异 妊娠期 碘摄入量 试剂没有条件建立妊娠期特异参考值的单位 妊娠7周前可以采取试剂盒提供的TSH上限标准 7 12周TSH较非妊娠人群降低 问题2 TSH在2 5 参考范围上限的妊娠女性是否治疗 治疗 不治疗 妊娠亚临床甲减是否治疗 对妊娠和产科并发症的影响 1 妊娠期亚临床甲减增加流产 早产 妊高症 GDM等的发生风险 2 当TSH 2 5mIU L时即能增加流产 早产 胎盘早剥发生风险 3 TSH升高同时伴甲状腺自身抗体阳性 流产风险进一步增大 4 L T4干预减少流产发生风险对后代智力的影响 1 妊娠早期TSH 正常参考值上限影响后代智力 2 妊娠8周干预治疗不影响后代智力 妊娠期甲状腺疾病的治疗 妊娠期亚临床甲减L T4的用药剂量 起始剂量根据TSH升高程度选择 根据治疗目标调整L T4剂量 低T3综合征 本征也称为低T3综合征 非甲状腺疾病综合征 nonthyroidillnesssyndrome 非甲状腺本身病变 它是由于严重疾病 饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低 是机体的一种保护性反应这类疾病包括营养不良 饥饿 精神性厌食症 糖尿病 肝脏疾病等全身疾病 某些药物也可以引起本征 例如胺碘酮 糖皮质激素 PTU 心得安 含碘造影剂等 ESS 发生机制 型脱碘酶 D1 活性抑制 型脱碘酶 D3 活性增强D1负责T4外环脱碘转换为T3D3 型脱碘酶有两个功能T4转换为rT3T3脱碘形成T2 临床表现 临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低 rT3增高血清TT4正常 轻度增高 FT4正常 轻度增高血清TSH正常疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关严重病例可以出现TT4和FT4减低 TSH仍然正常 称为低T3 T4综合征 治疗 患者的基础疾病经治疗恢复以后 甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常 但是在恢复期可以出现一过性TSH增高 也需要与原发性甲减相鉴别 不需要给予甲状腺激素替代治疗 中枢性甲减 centralhypothyroidism 中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现TSH减低TT4减低但是约20 病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高 10mU L 中枢性甲减 患病率0 005 高发年龄在儿童和30 60岁成人 病因 先天性垂体发育不全中线发育缺陷儿童 颅咽管瘤成人 垂体大腺瘤垂体接受手术和照射头部损伤Sheehan综合征淋巴细胞性垂体炎等接受多巴胺治疗时长期L T4替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH中枢性减低原发性升高中枢性甲减 主要是下丘脑原因的甲减 表现为TSH正常或者轻度升高时 需要做TRH试验鉴别下丘脑性甲减 TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰