《重症手足口病诊治》.ppt

重症手足口病诊治Hand foot mouthdisease HFMD 1 手足口病 肠道病毒 以柯萨奇A组16型和肠道病毒71型多见 引起的常见传染病 多发生于学龄前儿童主要表现为发热和手 足 臀等部位的皮疹 口腔溃疡 无合并症的患儿预后良好 一般5 7 自愈 2 合并症 重症病例常合并脑干脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 循环衰竭 神经源性肺水肿等重要器官的功能损害 EV71感染较CoxA16更易发生中枢神经系统症状 以2岁以内患儿多见 3 死亡原因 1 神经源性肺水肿2 循环功能衰竭3 脑干脑炎 脑水肿 脑疝 4 EV71感染脓毒症 第一期 手足口病 疱疹性咽颊炎第二期 脑膜脑脊髓炎第三期 心血管功能衰竭 自主神经亢进 高血压 肺水肿 肺出血低血压 心脏衰竭 呼吸衰竭第四期 逐渐恢复 神经后遗症 5 神经系统损害 神经系统合并症主要表现脑炎抽搐 呕吐脑脊髓炎嗜睡 弛缓性麻痹脑膜炎颈项强直 CSF细胞数异常脑干脑炎中枢性呼衰 循环衰竭 肺水肿严重颅内高压三联征 脑疝脑死亡 核磁共振 以脑干 脊髓灰质损害为主 6 循环系统重症表现 心率明显增快 可达160 240bpm 或缓慢 脉搏浅速 减弱甚至消失 血压升高 3A期 或下降 3B期 四肢发凉 大理石样花纹 指 趾 发绀 毛细血管再充盈时间明显延长 可 6sec 面色苍白 口唇发绀 心律反复骤停等严重心律失常 7 8 神经源性肺水肿 1 3天内突然发生呼吸浅促 困难 紫绀 口吐白色 粉红色或血性泡沫液 痰 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音 血氧下降 胸片 神经源性肺水肿 肺出血初期间质性肺水肿 后肺泡性 多以右侧为著 可快速进展为双侧肺水肿 9 10 重症EV71感染的实验室检查 一 血常规 白细胞计数可明显升高 中性为主 二 血生化 重症病例肌钙蛋白 血糖升高 三 脑脊液检查 白细胞增多 多核多于单核 四 CRP PCT升高不著 11 病重病例常见表现 1 年龄 3岁儿童2 持续高热3 外周血白细胞计数明显增高 4 精神差 四肢肌阵挛 肌无力 反复呕吐 抽搐5 呼吸 心率明显增快6 出冷汗 末梢循环不良7 高血糖8 cTnI增高9 高血压或低血压 12 重症病例前趋症状及危险因子I 前趋症状四肢反射性抖动呕吐嗜睡 中枢神经受侵犯危险因子年龄小于三岁发热超过39度发热超过3天嗜睡 抽搐 头痛呕吐高血糖 150mg dl 13 重症病例前趋症状及危险因子II 重症病例肺水肿的危险因子年龄小于三岁高血糖 150mg dL 肢体无力白血球升高重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿 14 重症病例临床诊断 1 有手足口病的临床表现的患者 同时伴有肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 2 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现 但有发热伴肌阵挛 或脑炎 急性迟缓性麻痹 心肺衰竭 肺水肿等 15 病重标准 持续高热 精神差 呕吐 易惊 肢体无力等中枢神经系统症状 血常规WBC计数增高或明显降低 血糖轻度升高 主要体现进入II期的特征 16 病危标准 严重脑 心 肺功能障碍或伴随其它脏器功能不全主要体现进入3A期后的特征 17 重症病例治疗 早捡出重症病例 早治疗阻断各期进展是治疗最为关键的内容 18 生命指征严重表现 T 持续高热P 增快R 呼吸急促 困难 节律改变BP 血压明显升高 或休克神经 意识障碍 四肢抖动血象 胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标 19 治疗措施 心肺复苏五大关键治疗措施降颅压 止惊大剂量丙种球蛋白激素呼吸支持心血管保护 20 治疗措施 颅内高压 积极降低颅内压 减轻细胞水肿 限制入量20 甘露醇2 5 5ml kg 次20 甘油果糖2 5 5ml kg 次病重病例q4 8h 病危病例q2 4h速尿1 2mg kg 次糖皮质激素甲强龙等必要时可考虑高通气降低血CO2或亚低温 21 其它治疗措施 抗惊厥鲁米钠 首剂10 15kg kg 维持4 6mg kg d 分二次10 水合氯醛 0 5 1ml kg 次安定 0 1 0 3mg kg 次咪唑安定 首剂0 1 0 2mg kg 维持0 03 0 3mg kg h氯硝安定 0 05 0 1mg kg 次注意气道分泌物和尽量早期停用 22 治疗措施 大剂量丙球总量 2g kg用法 分2 5天给与 23 治疗措施 激素治疗 酌情使用 甲基强的松龙 1 2mg kg d 或氢化可的松 3 5mg kg d 或地塞米松 0 2 0 5mg kg d 病危病例 III期 或进展快速 冲击疗法甲基强的松龙 10 30mg kg d或地塞米松 0 5 1 0mg kg d 三天后减量使用 24 治疗措施 神经源性肺水肿密切注意呼吸频率 节律 口腔分泌物 肺部罗音注意气道开放 给氧 鼻导管 面罩 插管及时吸引气道分泌物及时气管插管 25 神经源性肺水肿 插管建议指征出现呼吸急促或血氧下降气道分泌物胸片示肺渗出 即使单侧 GCS 8分休克复苏无效 26 常用呼吸机参数 1 RR 年龄频率 3 5bpm 20 40bpm 2 PEEP 4 8cmH2O 必要时可12 16cmH2O3 PIP 中度10 15cmH2O 重度25 30cmH2O4 IT 0 6 0 8sec5 I E 1 1 5 可采用1 1等比 6 VE 6 8ml kg7 FiO2 80 100 稳定后下调 SpO2 93 95 27 0h 4h 12h 36h PIP 12cmH2OPEEP 12cmH2OI E 1 1Ve 7ml kg 28 撤机指征 指征胸片好转 往往1 2天有效 维持1 2天 自主节律恢复血气恢复 能咳痰脑水肿减轻 GCS上升其他重要脏器功能好转 29 中枢性呼吸衰竭 脑干脑炎纳洛酮 0 02 0 1mg kg 次 q6h可拉明 6月75mg 次 1岁125mg 次 4 7岁175mg 次 30 治疗措施 循环功能 酌情选用 米力农 0 35 0 40ug kg min654 2 0 3 1 0mg kg 次 q15min 1h东莨菪碱 0 01 0 1mg kg 次 q10 30min酚妥拉明 2 5ug kg min多巴胺 多巴酚丁胺 5 20ug kg min首选米力侬 莨菪碱 酚妥拉明多巴胺 多巴酚丁胺等在休克时考虑使用 31 其它治疗措施 拮抗儿茶酚胺 高血压 心动过速 心痛定 受体阻滞剂培他洛克 受体阻滞剂卡维地洛 兼有 和非选择性 受体阻滞作用 无内在拟交感活性利血平 使囊泡内介质逐渐减少或耗竭 使交感神经冲动的传导受阻 32 其它治疗措施 室上性 室性心律失常胺碘酮 可达龙 5 10mg kg 于30min内注射完毕 然后以5 10mg kg d维持静脉滴注 33 其它治疗措施 心血管 果糖二磷酸钠 70 160mg kg d 磷酸肌酸 0 5 1g d VitC100 300mg kg 次 1 2次 天 34 其它治疗措施 脑损伤注意 SPO2一定保持 93 MBP一定保持 65mmHg 35 其它治疗措施 液体限制 维持血压条件下酌情限制入液量 维持内环境维持液量60 80ml kg d初期可酌情扩容 可采用3 NaCl 3ml kg 0 9 NS 10ml kg 白蛋白等有条件者可根据CVP调节 36 其它治疗措施 体位与胃食道反流抬高体位15 30度 中立位保持气道开放进食后缓慢增加摄入量 37 其它治疗措施 降温处理 物理或化学降温 头温 冰帽 与血温尽可能使体温降至正常范围有条件者采用亚低温技术 38 其它治疗措施 镇静镇痛咪唑安定 0 1 0 2mg kg 0 03 0 3mg kg h芬太尼 1 2ug kg 1 4ug kg h丙泊酚 0 3 0 4mg kg h维库溴胺 0 08 0 1mg kg病情稳定后宜尽早撤除 以恢复自主呼吸 39 其它治疗措施 避免刺激胃管放置导尿管放置注意避免按压腹部增压 轻柔吸痰等减少刺激 防止颅内压波动 40 其它治疗措施 高血糖 15 0mmol