扁桃体解剖和疾病.ppt

扁桃体 腭扁桃体解剖位置 鼻咽 口咽 喉咽 腭扁桃体解剖位置 正面观 扁桃体位于消化道和呼吸道的交会处 此处的粘膜内含有大量淋巴组织 是经常接触抗原引起局部免疫应答的部位 口咽部上皮下的淋巴组织团块 在舌根 咽部周围的上皮下有好几群淋巴组织 按其位置分别称为腭扁桃体 咽扁桃体和舌扁桃体 一 腭扁桃体最大 通常所说的扁桃体即指腭扁桃体 扁桃体前下部分被腭舌弓遮盖 其上端未被覆盖的部分由结缔组织构成的扁桃体体囊包绕 此囊仅借疏松结缔组织与咽肌相连 此处常是扁桃体周围脓肿形成部位 咽淋巴环由腭扁桃体 咽扁桃体 咽鼓管扁桃体 舌扁桃体组成 淋巴引流 鼻咽部淋巴 咽后淋巴结 颈深淋巴结上群口咽部淋巴 下颌角淋巴结喉咽部淋巴 颈深淋巴结中群 腭扁桃体五条血供 动脉扁桃体的血管均来自颈外动脉分支 上部由腭降动脉供给 近舌根处由舌背动脉供给 外侧面由面动脉的扁桃体支 腭升动脉和咽升动脉供给 静脉咽部的静脉血经咽静脉丛与翼丛 流经面静脉 汇入颈内静脉神经扁桃体由咽丛 三叉神经第二支 上颌神经 以及舌咽神经的分支共同支配 其中面动脉的扁桃体分支分布于腭扁桃体实质 是主要供血动脉 腭扁桃体的血供中占有重要位置 其起始部距腭扁桃体较近 术中对腭扁桃体动脉及其面动脉损伤以及慢性炎症造成的黏连是出血的重要原因 熟悉该部位解剖特点 术中减少损伤以及必要的扁桃体下极被膜外组织缝扎止血是避免手术出血的重要保证 腭扁桃体剖面 光学显微镜 腭扁桃体是一对扁卵圆形的淋巴器官 位于舌腭弓与咽腭弓之间的扁桃体窝内 卵圆形 表面为复层鳞状上皮所覆盖 上皮陷入扁桃体实质内形成10 20个隐窝 称扁桃体隐窝tonsillarcrypts 隐窝中含有脱落的上皮细胞 淋巴细胞及细菌等 扁桃隐窝的开口名扁桃体小窝tonsillarfossulae 上皮下方及隐窝周围密集分布着淋巴小结及弥散淋巴组织 淋巴细胞常穿过上皮而沉积于口咽部 扁桃体上隐窝 咽上缩肌 扁桃体的被膜是一层致密的结缔组织 它把腭扁桃体与邻近器官隔开 有阻止腭扁桃体感染扩散的屏障作用 扁桃体上 下均有粘膜皱襞 位于腭舌弓与腭咽弓相交处 上端称半月襞 semilunarfold 扁桃体周围脓肿即在此间隙发生 下端称三角襞 triangularfold 由腭舌弓向下延伸包绕扁桃体前下部构成 咽扁桃体 二 咽扁桃体 pharyngealtonsil 又称腺样体 位于鼻咽顶部与后壁交界处 外形似半个剥皮橘子 表面不平 且有5 6条纵槽 居中的槽最深 形成中央隐窝 在其下端有时可见胚胎期的颅颊囊残余的凹陷 临床上称咽囊 pharyngealbursa 此处易存留细菌 有炎症时称咽囊炎 从其上皮尚可发生颅咽管瘤 craniopharyngioma 咽扁桃体粘膜上皮为假复层纤毛柱状上皮 间以复层鳞状上皮岛 基质与腭扁桃体及咽鼓管扁桃体相同 均为淋巴网状结构 咽扁桃体的纵槽中有大量粘液腺的开口 其粘液有清洁纵槽的作用 咽扁桃体与咽壁之间无纤维组织包膜 故行咽扁桃体切除术时不易彻底 若咽扁桃体过大 则可能与两侧的咽鼓管扁桃体不易分开 咽扁桃体在胚胎第4个月时发生 自出生后即已发育 6 7岁时最大 一般10岁以后逐渐萎缩 成年后完全消失或仅有少许残余 有时在婴儿可出现异常增大现象 叫增殖腺 其他扁桃体 三 舌扁桃体位于舌根部 呈颗粒状 大小因人而异 含有丰富的粘液腺 有短而细的隐窝 隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡 构成舌扁桃体 位于舌根部 呈颗粒状 大小因人而异 含有丰富的粘液腺 有短而细的隐窝 隐窝及周围的淋巴组织形成淋巴滤泡 构成舌扁桃体 舌扁桃体肥大 多与上呼吸道的慢性炎症 与烟酒过度 饮食刺激性食物或者有害气体的刺激有关 常与慢性扁桃体炎同时存在 在扁桃体切除后 舌扁桃体也可能发生代偿性的肥大 四 咽鼓管扁桃体常简称为管扁桃体 tubaltonsil 为咽鼓管咽口后缘的淋巴组织 炎症肥大时可阻塞咽鼓管咽口而致听力减退或中耳感染 扁桃体肿大 临床上把扁桃体肿大分为三度 I度 扁桃体肿大不超过咽腭弓II度 超过咽腭弓III度 肿大达咽后壁中线 右侧扁桃体二度肿大左侧扁桃体一度肿大 咽后壁中线 咽腭弓 临床表现1 耳部症状 由于扁桃体肥大及鼻咽部炎性分泌物积聚 使咽鼓管咽口受阻 可并发非化脓性或化脓性中耳炎 导致听力减退和耳鸣 耳闷 2 鼻部症状 扁桃体肥大常并发鼻炎 鼻窦炎 患儿有鼻塞 流涕 张口呼吸 流涎 讲话时带闭塞性鼻音 睡眠打鼾等症状 3 呼吸道感染症状 由于炎症不行 分泌物刺激呼吸道粘膜 常引起咽喉 气管及支气管炎 故病人可出现咽部不适 声音改变 咳嗽吐痰 气喘 低热等症状 4 腺样体面容 由于长期张口呼吸 影响孩子面骨发育 上颌骨狭长 硬腭高拱变窄 牙齿外突 牙列不整 咬不良 下颌下垂 唇厚 上唇上翘 下唇悬挂 外眦下拉 鼻唇沟浅平 加有精神萎靡 面部表情呆板 愚钝 即成所谓 腺样体面容 扁桃体炎 病因1 由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的 致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌 2 继发于某些急性传染病如猩红热 白喉 流感 麻疹等 临床表现1 急性期 1 全身症状起病急 畏寒 高热可达39 40 尤其是幼儿可因高热而抽搐 呕吐或昏睡 食欲不振 便秘以及全身酸懒等 2 局部症状咽痛明显 吞咽时尤甚 剧烈疼痛者可放射至耳部 幼儿常因不能吞咽而哭闹不安 儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠 夜间常惊醒 2 慢性期 1 反复发作咽痛每遇感冒 受凉 劳累 睡眠欠佳或烟酒刺激后咽痛发作 并有咽部不适及堵塞感 2 口臭由于扁桃体内细菌的繁殖生长及残留于扁桃体内的脓性栓塞物 常可致口臭 3 扁桃体肿大肥大的扁桃体可使吞咽困难 说话含糊不清 呼吸不畅或睡眠时打鼾 4 全身表现扁桃体内的细菌 脓栓常随吞咽进入消化道 从而引起消化不良 如细菌毒素进入体内 可有头痛 四肢乏力 容易疲劳或低热等表现 扁桃体炎 体征1 急性期口咽部黏膜明显充血 可呈弥漫性 扁桃体 咽腭弓及舌腭弓充血更为显著 细菌感染时可见白细胞总数显著增加 中性粒细胞分类明显增高 2 慢性期检查可见扁桃体慢性充血 扁桃体表面不平 瘢痕 与周围组织有牵连 有时可见隐窝口封闭 呈黄白色小点 其上盖有菲薄黏膜或粘连物 隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物 挤压时分泌物外溢 舌腭弓及咽腭弓充血 下颌淋巴结肿大 另外 扁桃体激发试验 血清抗链球菌溶血素 O 抗链激酶和抗透明质酸酶滴度的动态观察等 对诊断有一定的参考意义 急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性扁桃体炎的典型症状区别急性卡他性扁桃体炎 病变较轻 炎症仅限于表面粘膜 隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变 可有咽痛 低热 疲劳 食欲欠佳等 局部表现咽痛 见扁桃体及舌腭弓 咽腭弓充血 水肿 扁桃体不明显肿大 表面无明显渗出物 急性化脓性扁桃体炎 炎症从扁桃体隐窝开始 很快进入扁桃体实质 因此扁桃体明显肿大 隐窝内充满脱落上皮 脓细胞 细菌等渗出物 严重时化脓 发病很急 全身症状重 发热 畏寒 食欲不振 体温可升至38 40 局部表现咽痛明显 甚至饮食 语言困难 咽痛可向耳部放射 有时感到转头不便 下颌角淋巴结肿大 幼儿高热可引起呕吐 抽搐 昏睡 扁桃体炎 慢性扁桃体炎按病理分类增生型 炎症反复刺激 淋巴组织与结缔组织增生 腺体增大 质软 突出于腭弓之外 镜检可见腺体淋巴组织增生 生发中心扩大 丝状核分裂明显 吞噬活跃 纤维型 淋巴组织和滤泡变性萎缩 为广泛纤维组织所替代 因瘢痕收缩 腺体小而硬 常与腭弓及扁桃体周围组织粘连 病灶感染多为此型 隐窝型 腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞 淋巴细胞 白细胞及细菌聚集而成形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连 内容物不能排除 形成脓栓或囊肿 成为感染灶 慢性扁桃体炎常被视为全身感染 病灶 之一 扁桃体炎 并发症分类局部并发症中耳炎 鼻炎 鼻窦炎 咽炎 颈淋巴结炎 扁桃体周围脓肿等 全身并发症风湿病 急性肾小球肾炎 败血症 关节炎 皮肤疾患 如银屑病 心肌炎 支气管哮喘等 急性扁桃体炎的并发急性关节炎 风湿热 心包炎 心内膜炎 心肌炎 急性肾炎 脓毒血症 扁桃体周围脓肿 咽后脓肿 中耳炎 急性鼻炎 鼻窦炎 喉炎 支气管炎 肺炎等 慢性扁桃体炎的并发病风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎 长期低热 化脓性扁桃体炎 治疗 扁桃体炎 病毒性扁桃体炎 细菌性扁桃体炎 病毒感染 占所有扁桃体炎的3 4 好发于2 10岁 四季均可见 细菌感染 占所有扁桃体炎的1 4 好发于5 15岁 冬春常见 鼻病毒冠状病毒腺病毒单纯疱疹病毒 A组 溶血链球菌C和G组链球菌厌氧菌 常有感冒症状中低热可有头痛咽痛较少出现吞咽痛和腹痛腹泻常见常有鼻塞流涕咳嗽声嘶 高热疼痛常见头痛咽痛可出现吞咽痛腹痛恶心呕吐常见较少出现感冒相关症状 体征轻结膜炎鼻充血上颚和悬雍垂炎症较轻扁桃体肿胀发红病毒疹 体征重上颚和悬雍垂炎症较重可见出血点咽后壁发红且肿胀扁桃体脓性分泌物舌表面灰暗变厚口臭颈部淋巴结肿大压痛 盐水漱口休息乙酰氨基酚或布洛芬退热18岁以下禁用阿司匹林 青霉素或阿莫西林青霉素过敏者用红霉素或克林霉素符合手术适应症者手术 扁桃体炎 扁桃体切除术适应征包括 扁桃体炎一年发作四次或四次以上 扁桃体炎两年内每年发作三次或三次以上 扁桃体肿大引起的上呼吸道阻塞 造成严重打鼾 吞咽不畅 发音不清等 有过一次或一次以上扁桃体脓肿 扁桃体引起了全身疾病 成为病灶性扁桃体 扁桃体反复发炎引起鼻炎 中耳炎 气管炎等反复发作或久治不愈 不宜手术者 1 急性炎症期及患急性病 上呼吸道感染和有流行病的时期 2 造血系统疾病 凝血机能减退 高血压 心脏病 肺结核等患者不宜手术 3 妇女月经期及经前3 5日不做手术 否则 术后咽炎症状加重 4 有慢性咽炎的患者如不十分必要可不手术 否则 术后咽炎症状加重 扁桃体病灶 病灶形成原因 位置暴露易受进入口鼻的细菌感染和异物的侵袭小隐窝深细多分支 其中积有脱落上皮 病原体及其代谢物 在温度和湿度适宜时引起炎症隐窝深达被摸 面积广 易藏垢纳污隐窝上皮稀疏 其中常见淋巴细胞和游走细胞形成所谓 小上皮细网化 系机体与病原体及毒素争斗的场所与淋巴结不同 扁桃体无输入淋巴管 因而外来刺激因素常是渗透扩散 因此易受细菌病毒反复侵袭病灶致病机制 变态反应来自病灶的病原微生物及其毒素 炎性代谢产物等成为自溶性游离抗原 进入机体体液即形成抗体 使机体成为致敏状态 若今后与同样抗原结合将发生过敏反应 导致各种邻近或远隔组织的病变 有研究表明 风湿病患者咽部 血液和心瓣膜上分理出II III IV xian biV型腺病毒 并用补体结合实验检查血液中腺病毒抗体 阳性者多有扁桃体反复发炎 细菌病毒学说细菌经血行扩散再接种 毒素经血和淋巴传播感染变态反应学说上两种过程同时进行 扁桃体源性疾病 扁桃体源性肾炎 以幼儿和青少年多见 发生肾炎和扁桃体炎的轻重无直接关系 两者病变程度不一致 常并发于扁桃体炎反复发作之后 且多为急性肾炎 也可为慢性肾炎扁桃体源性风湿病 多见于5 15岁的儿童 在较寒冷的地区和季节发病率较高 风湿病往往在急性扁桃体发作后2 3周内发作 风湿病发作的活动期 患者扁桃体咽拭子培养 甲型溶血链球菌的阳性率高达70 90 扁桃体炎可能与许多皮肤病相关 银屑病 多形性渗出性红斑 脓疱疮 属病灶感染性皮肤病 多系扁桃体炎引起 扁桃体炎与其他疾病的关系 低热 心肌炎 慢性胃炎 胆囊炎 肝功能低下 感染性心肌炎它们发生的激励可能与变态反应和自动免疫有关 扁桃体炎与肾炎 正常情况下 扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌 可将细菌随同脱落的上皮细胞从隐窝口排出 维持局部环境的清洁 当机体抵抗力下降或上皮细胞防御机能减弱或腺体分泌机能降低时 扁桃体就会遭受细菌感染而发炎 一旦扁桃体出现炎症时 除了局部炎症反应外 扁桃体自身还会产生大量的炎症介质 如白介质2 白介素 6 肿瘤坏死因子 r等 引发全身炎症反应 肾组织细胞成份中有多个与链球菌中的某些成份相似 机体一旦发生链菌感染后 体内针对链球菌产生的抗体就会交叉作用在与其结构相类似的肾组织细胞上 引起肾脏炎症性损害 医学上称之为急性链球菌感染后肾炎 病理学上也称为毛细血管内皮细胞增生性肾炎 此类肾炎通常好发于学龄期儿童 成人后发作者少见 多发生在呼吸道或皮肤链球菌感染后1 3周内 临床表现不同程度的少尿和浮肿 可以出现高血压及肉眼血尿等儿童不常见的症状 急性链球菌感染后肾炎 毛细血管内皮细胞增生性肾炎APSGN 损伤原因多与A型溶血性链球菌感染有关损伤机制 抗原成分可能为细菌胞壁的M蛋白或胞质内链球菌素 也有认为肾炎相关链球菌纤溶酶受体以及链球菌致热外毒素B是该病的主要致病因素 感染后大量免疫复合物形成并沉积于上皮细胞下 补体旁路途径被激活 诱导炎性细胞聚集 造成内皮细胞高度增生 发生肾小球肾炎APSGN是短时间内有大量小分子免疫复合物沉积于基底膜的上皮细胞下引起的毛细血管内皮细胞增生肿胀 堵塞管腔 临床上多数患儿会出现水肿 高血压 肾功能异常等表现 毛细血管内皮细胞增生性肾炎 扁桃体与IgA肾病 IgAN 发病 扁桃体与肾脏另一个关联密切的疾病是IgA肾病 此病好发于年青人 多在扁桃体感染后三天内发病 临床表现咽痛伴或不伴发热 一过性肉眼血尿 剧烈腰痛三联症 热退一周内肉眼血尿可自行消失 这也是扁桃体感染后刺激其释放大量炎症介质以及大量的免疫球蛋白A IgA 这些释放在血液中的炎症介质流经肾脏时不仅可以刺激肾组织局部的炎症反应 IgA还可以长期停留在肾组织中引起其它慢性炎症反应 IgAN病人腭扁桃体CD4 CD25 细胞减少和分泌J链IgA细胞增多可能与IgAN的发病机制有关 IgAN病人腭扁桃体淋巴细胞与扁桃体隐窝内甲型链球菌体外混和培养液上清能上调人肾小球系膜细胞PAI 1 IL 6 TGF 1mRNA和蛋白表达 J链即连接链 joiningchain 是由浆细胞分泌的一种糖蛋白 富含半胱氨酸 可由连接Ig 抗体 单体形成二聚体 五聚体 病理变化是系膜增生 病理提示毛细血管壁IgA沉积多与毛细血管内皮增生相关 节段性和弥漫性增生可能代表了组织损伤的不同机制 扁桃体周围脓肿 扁桃体周围脓肿大多数为急性化脓性扁桃体炎的并发症 由于扁桃体隐窝特别是上隐窝引流不畅或深部滤泡化脓 感染向深层发展 穿透扁桃体被膜进入扁桃体周围隙 磨牙周围炎症 也可发展至扁桃体周围隙 初为炎性浸润 即扁桃体周围炎 继而形成脓肿 脓肿多位于扁桃体前上方 即舌腭弓上方与扁桃体之间 位于其后上方或后下方者少见 常发生于一侧 其致病菌为金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链菌 甲型草绿色链球菌及厌氧性链球菌 恶臭味 症状体征 大多数发生于急性扁桃体炎发病3 5天后 或急性扁桃体炎病情刚有好转之时 病人体温度升高 严重者高热 寒战 全身出现中毒症状 一侧咽痛较扁桃体炎时加剧 常放射至同侧耳部及牙齿 因咽痛剧烈及软腭肿胀 病人吞咽困难 口涎外溢 饮水向鼻腔返流 语言含糊不清 周围炎症波及翼内肌时 出现张口困难 脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻 病人表情痛苦 头偏向患侧稍前倾 口臭多涎 舌苔厚腻 张口受限 颈淋巴结肿大 压痛 若为前上位脓肿 患侧舌腭弓上部及软腭充血 肿胀 明显隆起 扁桃体覆以脓性分泌物 被推向内下方 悬雍垂充血肿胀转向对侧 后上位脓肿时 患侧咽腭弓明显肿胀隆起 扁桃体被推向前下方 下位脓肿者极少见 但可并发咽 喉水肿及颈动脉鞘炎 以扁桃体下极与舌根部之间肿胀隆起为著 而软腭及悬雍垂充血肿胀不明显 扁桃体结石 扁桃体结石多发生于扁桃体上隐窝中 长期处于阻塞 分泌物引流不畅 导致干酪样物积聚 致不易溶解的钙 镁等无机盐沉积而成结石 1 年龄因素成人扁桃体更大 扁桃体表面凸凹不平 随着扁桃体生长 这些 坑洼 会变得更大 使食物更容易残留在里面形成结石 2 细菌感染食物残渣容易导致细菌 在细菌的作用下 它们会慢慢腐烂 变硬 形成结石 3 药物因素高血压药物 止痛药和抗抑郁药物等处方药 也可造成扁桃体结石 这是因为这些药物会使口腔发干 这意味着扁桃体没有充足的唾液把食物和细菌冲走 当钙化食品 黏液和细菌形成的结块残留在扁桃体的凹陷处时 就会形成扁桃体结石 典型症状常见的表现为吞咽困难 张口困难 耳痛 咽痛等 其他症状1 若结石周围有化脓感染 可有咽痛不适与反射性耳痛 重者感吞咽困难 言语含糊不清 口涎增多 张口困难等 2 扁桃体结石是微小的 但阻塞扁桃体的腺管或隐窝 造成引流不畅 细菌繁殖或食物残渣堆积 产生难闻的臭鸡蛋味口臭 严重影响患者生活质量 3 扁桃体上可出现小白斑 吞咽困难或伴有疼痛 扁桃体息肉 扁桃体息肉是指生长在扁桃体上的息肉样新生物 临床上真正的扁桃体息肉较为少见 扁桃体息肉可单发 也可多发 肿物侧的咽部异物感是其常见症状 扁桃体息肉患者常伴发慢性扁桃体炎 息肉过大可引起打鼾及吞咽困难 呼吸困难等 典型症状患侧咽异物感 吞咽梗塞 打鼾等 其他症状可并发反复发热 咽痛 扁桃体肿大等扁桃体炎症状 诊断依据1 咽部异物感等临床症状 2 咽部检查见息肉粉红色 少数苍白 表面光滑 单发息肉一般有细蒂 常起自隐窝等 3 必要时做病理检查 以明确诊断 扁桃体淋巴瘤 扁桃体淋巴瘤 是我国比较常见的肿瘤 一般占据同期放射治疗收治恶性肿瘤数的1 6 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤 扁桃体恶性淋巴瘤是常见的结外淋巴瘤之一 大多为非何杰金氏恶性淋巴瘤 约占全身非何杰金氏恶性淋巴瘤的10 20 左右 占咽淋巴环恶性淋巴瘤的50 70 恶性淋巴瘤亦发生于黏膜下 瘤体大而无溃疡 呈硬结节状或充血肿胀 可出现以下3种临床类型 阻塞型 生长迅速 无溃疡 瘤体大 妨碍吞咽及呼吸 炎症型 反复炎症发作 体温升高 犹如扁桃体周围炎 但不易完全消退 早期转移型 淋巴结肿大早期为颈 颌下 耳下 枕后等处浅表淋巴结肿大 亦可蔓延至腋下及腹股沟 纵隔淋巴结肿大时 有上腔静脉压迫征及气管膈神经受压征 肠系膜或腹膜后淋巴结肿大 晚期有局部疼痛压迫症状 腹部可触及肿块 侵及其他器官淋巴组织遍布全身 犯及胃畅可见腹痛 腹部肿块 腹泻 便血 累及皮肤 可发生蕈样真菌病 西萨瑞综合征累及其他器官还有其他相应症状 全身症状晚期为皮痒 发热 消瘦 盗汗 疲乏 贫血等 扁桃体淋巴瘤伴淋巴结肿大 扁桃体癌 扁桃体恶性肿瘤为口咽部恶性肿瘤中最多见者 据国外报道 扁桃体癌占所有癌肿的1 5 3 占上呼吸道癌的8 国内报道 扁桃体恶性肿瘤发病率更低 上海调查占全身恶性肿瘤的