达比加群临床用药建议完整版本ppt课件.ppt

达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 RE LY研究 达比加群酯概述 达比加群酯的临床应用 特殊人群的临床应用 常见问题的处理 小结 达比加群酯 全新的直接凝血酶抑制剂 达比加群 达比加群酯为全新的直接凝血酶抑制剂 DTI 以浓度依赖的方式特异性阻断凝血酶 游离型或血栓结合型 而发挥强效抗血栓作用这是继华法林之后50年来上市的首个新型口服抗凝血药物 具有里程碑意义达比加群酯口服给药后 迅速在胃和小肠被吸收 并通过非特异性酶的蛋白水解作用变成活性产物 达比加群而发挥药理作用 达比加群酯药物特点 线性药代动力学 药效可预测口服2小时内起效 不依赖P450药物浓度和抗凝效果密切相关药物间相互作用少无药物食物相互作用无需进行常规抗凝监测 PD 药效学 PK 药代动力学 VTE 静脉血栓栓塞 RE LY研究 达比加群酯概述 达比加群酯的临床应用 特殊人群的临床应用 常见问题的处理 小结 存在严重心瓣膜疾病 筛查前14天内曾发生卒中或6个月内发生严重卒中 出血风险升高的疾病 肌酐清除率 30mL min 活动性肝病和妊娠 BID 一天2次 INR 国际标准化比率EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 5 RE LY 试验 研究设计 主要目标 明确达比加群的疗效不劣于华法林中位随访2年 最短1年 最长3年 伴 1个危险因子的房颤患者不存在禁忌症 达比加群酯110mgBID 华法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 达比加群酯150mgBID 确诊的房颤伴至少一项 1 既往卒中TIA或全身栓塞2 LVEF40 以下3 症状性心衰NYHA2级4 年龄75岁以上5 75岁以下且以下至少一项糖尿病 高血压 冠心病 7 卒中或全身性栓塞的发生率 BID 一日两次 NI 非劣 RR 相对风险 RRR 相对风险的降低 Sup 优势ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 与控制良好的华法林相比 达比加群酯150mg显著降低缺血性卒中风险 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 1151 2 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 1876 9 大出血 BID 一天两次 RR 相对风险 RRR 相对风险的降低 Sup 优势ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 达比加群110mgBID 达比加群150mgBID 华法林 事件数 患者数 342 6015 399 6076 421 6022 RR0 80 95 CI 0 70 0 93 P 0 003 Sup RR0 93 95 CI 0 81 1 07 P 0 32 Sup RRR20 2 87 3 32 3 57 出血程度的定义 大出血心包压塞 心包积血引起临床症状需介入处理 显著的出血 血红蛋白下降 2g L或需要输血 继续住院处理 严重的咯血 血胸和腹膜后出血 小出血血肿 不需要介入处理 不需延长住院时间的出血 CircArrhythmElectrophysiol 2013 6 460 466 血栓栓塞的定义 缺血性卒中 一过性脑缺血发作 TIA 外周的栓塞性事件 深静脉血栓 CircArrhythmElectrophysiol 2013 6 460 466 RE LY研究 达比加群酯概述 达比加群酯的临床应用 特殊人群的临床应用 常见问题的处理 小结 达比加群酯的应用指征 用于CHADS2评分 1的非瓣膜病房颤患者 以下危险因素至少一项者 心力衰竭 NYHA心功能 II级 高血压 年龄 75岁 糖尿病 先前曾有卒中 短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 以下情况禁忌应用 重度肾功能不全 CrCl不足30ml min 临床活动性出血或合并大出血风险的疾病合并禁忌药物者 具体见后 人工瓣膜 剂量选择 包括强效P 糖蛋白抑制剂如胺碘酮 维拉帕米 奎尼丁 克拉霉素等 其他可能增加出血风险的药物如阿司匹林 氯吡格雷 非甾体抗炎药 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂或选择性5 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等 应用达比加群酯不需常规监测 个别情况下 器官的严重出血 怀疑服药过量 需要急诊手术 时 以下检测指标 可以评估服用达比加群后的抗凝强弱 谷浓度 在临近服用下次药物前测定的浓度 INR不适合于监测达比加群酯的抗凝活性 16 与其他抗凝药物的替换 使用达比加群酯患者的随访 专业医护人员应定期对服用达比加群酯的患者进行随访 包括 用药依从性 密切观察和注意提示全身性 脑部和肺部栓塞的任何征象 任何不良事件尤其是出血事件 合并用药情况 包括处方药和非处方药 定期复查血红蛋白 肝功能和肾功能 RE LY研究 达比加群酯概述 达比加群酯的临床应用 特殊人群的临床应用 常见问题的处理 小结 老年和肾功能不全患者的用药建议 高龄是房颤患者出血的高危因素 肾功能不全导致药物清除缓慢 引发出血风险 因此老年和肾功能不全的患者使用抗凝治疗均应谨慎 老年和肾功能不全患者达比加群酯的剂量建议 RE LY研究 年龄与肾功能亚组有效性终点 BID 一日两次 CNS 中枢神经系统 D 达比加群 相互作用P值ConnollySJetal NewEnglJMed2009 361 1139 51 EikelboomJWetal Circulation2011 123 2363 72 2 0 卒中及非中枢神经系统性栓塞 RE LY研究 年龄与肾功能亚组大出血 EikelboomJWetal Circulation2011 123 2362 72 外科围手术期的用药建议 任何抗凝治疗均会增加手术操作的出血风险 应根据患者的肾功能 手术出血风险暂时停用达比加群酯 RE LY研究 围手术期达比加群150mg或110mg与华法林的出血事件无差异 CI confidenceinterval D110 dabigatran110mgtwicedaily D150 dabigatran150mgtwicedaily RBC redbloodcell RR relativeriskHealeyJSetal Circulation2011 124 A12041 在房颤复律治疗中的用药建议 达比加群酯可作为华法林的替代抗凝药物 在复律前至少3周和之后4周使用 根据患者的卒中 出血风险 选择150mg或110mg RE LY研究 心脏复律亚组卒中或全身性栓塞 BID twicedaily CI confidenceinterval RR relativeriskNagarakantiRetal Circulation2011 123 131 6 Events number 5 647 2 672 4 664 Dabigatran110mgBID Dabigatran150mgBID 卒中 全身性栓塞 Warfarin 0 0 3 0 6 0 9 1 2 1 5 1 8 0 77 0 30 0 60 RR0 49 95 CI0 09 2 69 RR1 28 95 CI0 35 4 76 P 0 71 P 0 40 在合并急性冠脉综合征中的用药建议 当房颤患者合并急性冠脉综合征或接受PCI术后 常需三联抗栓治疗 此时需遵循以下原则 房颤患者需PCI治疗时 应尽可能选择金属裸支架 以减少对三联抗血栓的需求 房颤合并ACS或择期PCI术后应进行一定时间的三联抗栓治疗 三联抗栓治疗时 达比加群剂量应为110mgbid置入BMS支架后4周或置入DES后3 6个月内 可使用双联抗血小板治疗加用达比加群 此后可停用一种抗血小板药物直至满1年1年后可停用抗血小板药物单用达比加群治疗 血栓栓塞高危患者也可合用一种抗血小板药物 三联抗栓治疗时 可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 以减少消化道不适或出血 出现急性缺血性卒中时的应用建议 1 服用抗凝药后出现急性卒中 不推荐溶栓治疗 2 如考虑溶栓 需综合评估获益 出血 风险加大 3 如果dTT ECT或aPTT不超过正常上限 可考虑溶栓治疗 RE LY研究中 未入选14天内的急性卒中或6个月内的严重致残性卒中患者 在此类患者中缺乏研究数据的支持 房颤射频消融围手术期的应用建议 对于栓塞高危 术前既抗凝的患者达比加群酯可作为导管消融围手术期的备选抗凝药物 12 24小时停用达比加群酯 术前停服1 2次 根据ACT值给予肝素 拔鞘管后次日早晨恢复使用 部分高危患者当晚恢复消融后应使用达比加群酯至少2个月手术结束后 给予达比加群150mg Bassiouny CircAE 2013 达比加群酯在射频消融围术期的抗凝应用 对14项射频消融围手术期的对照试验的荟萃分析结果 共包括4782例阵发性和持续性房颤患者 其中1823例接受达比加群治疗 2959例接受华法林治疗 ProvidenciaR etal Heart 2013Jul22 Epubaheadofprint 2013 6 460 466 CircArrhythmElectrophysiol RE LY研究 达比加群酯概述 达比加群酯的临床应用 特殊人群的临床应用 常见问题的处理 小结 达比加群酯遗漏服药的处理 如果距下次用药不足6小时 直接服用下一次剂量 不必为补漏服剂量而服用双倍剂量 6小时 34 使用达比加群酯过量及出血时的应对 PCC 凝血酶原复合体浓缩物 非激活或激活 rFVIIa 重组活化VII因子 消化道不良反应的处理 研究发现达比加群酯治疗组消化不良事件高于华法林组 包括上腹部疼痛 腹部疼痛 腹部不适和消化不良 消化不良症状通常为暂时性 且程度较轻 预防 药物以整杯水服下 与食物同时服用 治疗基础消化道疾病等 临床可对症处理 例如用质子泵或H2受体拮抗剂治疗 达比加群与AMI 37 药物相互作用 达比加群不通过细胞色素P450代谢 而且对人细胞色素P450酶无体外作用 作为外流转体P gp的底物 联用强效P gp抑制剂 诱导剂时会出现相互作用 禁忌合用 需要注意 无显著影