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下肢深静脉血栓形成及风险评估 血管甲状腺小儿外科 Contents DVT疾病 DVT治疗和护理 DVT风险评估 Autar风险评估表 DVT预防 定义 下肢深静脉血栓形成 deepveinthrombosisofthelowerextremity DVT 是指血液在深静脉血管内不正常的凝结 阻塞管腔 导致静脉回流障碍 概述 下肢深静脉血栓形成是下肢静脉回流障碍性疾病的一种 它是在各种因素作用下静脉通道回流受阻而引起的一系列临床综合症 主要由于血栓形成 肿瘤压迫 静脉腔内肿瘤生长 炎症 瘢痕挛缩以及其他原因阻塞血管 导致静脉回流障碍 从而引起肢体或脏器淤血肿胀 疼痛 浅静脉曲张等临床表现 尽管对于静脉血栓栓塞症的预防 诊断 治疗都有所进展 但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一静脉血栓通常表现为深静脉血栓 DVT deepvenousthrombosis 或肺栓塞 PE pulmonary 而肺栓塞是DVT最严重的并发症 大多数患者可在短短内死亡 全身主干静脉均可发病 尤其是下肢静脉 又以左下肢最为多见 左下肢为50 右下肢和双下肢为50 其中肢体远端发病率相对近端要高 病因病理 静脉血流滞缓 是造成下肢深静脉血栓形成的重要原因 常见于肢体制动或长期卧床的病人 静脉壁损伤血液高凝状态任何一个单一因素往往都不足以致病 常常是两个或三个因素综合作用造成深静脉血栓形成 导致DVT的三个危险因素 下肢深静脉血栓的类型 下肢深静脉血栓形成 可发生在下肢深静脉任何部位 周围型 小腿肌肉静脉丛血栓形成 是手术后深静脉血栓形成的好发部位 中央型 髂 股静脉血栓形成 左侧肢体多见 混合型 无论髂 股静脉血栓形成逆行扩散 还是小腿肌肉静脉丛血栓形成顺行扩展 只要累及整个下肢深静脉系统 均为混合型 是临床最常见类型 下肢深静脉血栓的类型 股青肿 股青肿为急性深静脉血栓形成最严重的类型 起病急骤 患肢疼痛 肿胀广泛 皮肤紧绷发亮 可呈青紫 起泡 皮温改变 足背 胫后动脉波动明显减弱或消失 全身反应明显 体温增高 由于大量体液迅速渗入患肢 可出现休克 晚期发生静脉性坏疽 股白肿 股白肿 也是由于血栓形成迅速而广泛 下肢浮肿在数小时内就达到最高程度 肿胀严重 张力很高 下肢动脉痉挛发生的较早 表现为全下肢的肿胀 皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张 这种情况称之为疼痛性股白肿 临床表现 疼痛 最早出现的症状 主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张 刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故 肿胀 是最主要的或是唯一的体征 多数为单侧下肢肿胀 浅静脉曲张 是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应 深静脉血栓 DVT 静脉血栓分期 急性期 指发病后7天以内亚急性期 指发病第8天 30天 1个月 慢性期 发病30天以后其中早期 包括急性期和亚急性期 辅助检查 彩色多普勒超声检查 是目前临床诊断DVT的首选检查 测定静脉最大流出率 可判断主干静脉是否有阻塞 但对小血栓形成的诊断敏感性不高 静脉造影 是诊断下肢深静脉血栓形成的金标准 可清楚地显示静脉堵塞的部位 性质 程度 范围和侧支循环以及静脉瓣膜功能状态 但可致局部疼痛 过敏反应及静脉炎加重 甚或栓子脱落 发生肺栓塞 血浆D 二聚体测定 D 二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物 诊断的敏感性很高 但特异性不强 因手术 外伤及心肌梗死等D 二聚体也可增加 故其意义是小于500ug L者提示无急性肺栓塞存在 有排除诊断的价值 深静脉血栓的治疗 1 非手术治疗 1 一般处理 卧床休息 抬高患肢 衣着宽松 适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀 症状缓解后可下床活动 联合用弹力袜或用弹力绷带 促进静脉回流 必要时应用抗生素预防和控制感染 2 溶栓疗法 适用于病情不超过72小时者 常用的药有尿激酶 主要作用是将体内的纤溶酶原激活为纤溶酶 后者可水解血栓内的纤维蛋白而达到溶栓目的 维持7 10天 溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证 活动性胃肠道出血 2个月内的颅内出血 颅 脊柱术后 相对禁忌证 主要的有10天内外科大手术和分娩 怀孕 近期胃肠道出血 肝肾功能衰竭 严重创伤及高血压患者 3 抗凝疗法 适用于范围较小的血栓 通过肝素和豆素类抗凝剂预防血栓繁衍和再生 促进血栓消融 一般以肝素开始 然后使用香豆素衍化物 如华法林 至病人恢复正常生活约2个月 4 祛聚疗法 包括右旋糖酐 阿司匹林和丹参等 能扩充血容量 稀释血液 降低粘稠度 又能防止血小板凝聚 常作为辅助疗法 2 手术治疗 适用于急性期的病人 尤其是股青肿和股白肿 在发病3天内取栓最好 特别适合下肢深静脉尤其是髂股静脉血栓形成不超过48小时者 对已出现股青肿征象且病情较长者 如及时行急诊手术取栓可以挽救肢体 术后辅以抗凝 去聚疗法 防止再发 股青肿的治疗 治疗前 治疗中 治疗后 手术 溶栓 3 介入治疗 包括腔静脉滤器植入 经静脉顺流或逆流溶栓 经动脉留管顺流溶栓 血栓消融术 球囊扩张和支架植入等 常用介入技术 下腔静脉滤器植入术 深静脉血栓形成 DVT 所引发的肺栓塞 PE 严重威胁患者的生命 临床上针对DVT的治疗主要以抗凝为主 但即使接受足量正规的抗凝治疗 也有约1 3的DVT患者可发生PE 同时 一部分DVT患者由于手术 创伤 妊娠等原因无法行抗凝治疗那么对于这种情况我们该如何预防PE呢 下腔静脉滤器就很好的解决了这个问题 静脉滤器的发展史 1967年伞状滤器开创了下腔静脉滤器的新纪元 此后 随着介入器材的不断更新以及植入技术的日趋简单化 滤器的种类以及每年使用的数量逐渐增多 据统计 1979年美国仅有2 000枚滤器被植入 而在1999年则增至49 000枚 在世界范围内 2003年约有100 000枚滤器植入 且以每年16 的速度递增 腔静腔静脉过滤器多达10余种 分永久性和临时性滤器 可以根据患者具体情况选择 永久性腔静脉滤器是最早问世用 滤器主体为锥形结构 附有倒钩可以固定在腔静脉壁上 防止滤器移位 临时滤器在设计上与永久性滤器不同 滤器上没有倒钩 不能固定在腔静脉壁上 而是依靠一个连接导管及重力的作用来固定 腔静脉滤器植入目的是阻拦和捕捉源于下肢的游离血栓 头颅 骨盆和脊髓多发伤病人有DVT或PE需要手术 术前需要停止抗凝药物 大手术后病人可能发生DVT和PE的 大面积的肺栓塞开始进行抗凝或溶栓治疗 年轻患者 对于此类病人可以置入临时静脉滤器 临时性腔静脉滤器的使用指征 Simon双伞下腔静脉滤器 永久性滤器独一无二的镍钛合金材料 良好的柔韧性及跟踪能力 易通过迂曲管腔 可压缩到很小的直径 通过很细的输送导管SNF无磁性 不影响MRI检查 方法 1造影2 选择入路3 确定双肾静脉开口的位置4 选择滤器5 置入操作6 下腔静脉造影复查 方法 1造影2 选择入路3 确定双肾静脉开口的位置4 选择滤器5 置入操作6 下腔静脉造影复查 方法 1造影2 选择入路3 确定双肾静脉开口的位置4 选择滤器5 置入操作6 下腔静脉造影复查 永久性滤器置入体内后长期存放 理论上不需要取出 实际上滤器置入久了 会出现很多并发症 移位 下腔静脉阻塞等 失去其应有的价值 滤器取出的指征 当肺栓塞的风险变小 病人抗凝疗效果满意或度过了肺栓塞形成的危险期 可考虑取出临时性滤器 一般在10 15天后取出 深静脉血栓护理 术前护理1 心理护理 讲解疾病的相关知识 消除病人的恐惧与焦虑情绪 2 体位 急性期病人应绝对卧床休息10 14天 床上活动时避免动作幅度过大 患肢禁止按摩和热敷 以防血栓脱落 抬高患肢 患肢宜高于心脏平面20 30CM 以促进血液回流 防止静脉淤血 并可降低下肢静脉压 从而减轻水肿与疼痛 3病情的观察 1 测量肢体周径 下肢肿胀是最主要的或者是惟一的症状 绝大多数为单侧下肢肿胀 肿胀的程度依静脉闭塞的程度和范围而定 每日定时定部位测量肢体周经 一般选择膝关节上下10cm处测量并记录 严密观察肢体有无股青肿和股白肿出现 一旦发生 应立即做好手术前准备 术后护理 1 执行麻醉术后护理常规 2 体位 抬高患肢300 膝关节微曲 穿刺处予弹力绷带加压包扎 穿刺肢体制动4 6h 行足背伸屈运动 鼓励病人尽早活动 以免再次血栓形成 3 病情观察 心电监护 观察患肢远端的皮肤 光泽 感觉和动脉搏强度以判断术后血管通畅程度 观察有无出血倾向及肢体肿胀消退情况 4药物护理 抗凝疗法 溶栓疗法 祛聚疗法在治疗期间要观察病人有无出血现象 如果出血是抗凝剂过量所致 应暂时停药或减药 必要时给予鱼精蛋白拮抗 每周监测凝血功能 5疼痛护理 急性期绝对卧床 抬高患肢 促进静脉血回流 遵医嘱使用利尿剂和激素 必要时使用止痛剂 以减轻疼痛 6饮食护理 进食粗纤维低脂饮食 保持大便通畅 避免腹内压增高 影响下肢静脉回流 7 并发症的观察及护理1 出血 观察伤口渗血情况 必要时加压包扎 2 血栓再形成 继续抗凝 教会病人使用弹力绷带和弹力袜 一般使用三个月以上 加强功能锻炼 早期下床活动 教会病人用力行足背伸屈运动 每日数十次 每次3 5分钟 3 肺动脉栓塞 是下肢DVT最严重的并发症 发生率为30 如病人出现胸痛 呼吸困难 血压下降等异常情况 可能有PE发生 应立即处理抢救 平卧 避免深呼吸 咳嗽 剧烈翻身 给予高浓度吸氧 深静脉血栓的评估 DVT所造成的肺栓塞及后遗症 不仅影响病人生活质量 增加住院天数及治疗费用 甚至威胁病人生命安全 因此 正确认识DVT的危险因素 对住院病人进行风险预测 并采取积极有效的预防 护理措施具有重要意义 为了帮助临床医生和护理人员鉴别发生DVT的危险性 许多学者致力于DVT风险评估工具的研究 通过文献检索 发现目前有20多种有关DVT的风险评估表 目前被临床医生和护士广泛使用的Autar风险评估表 Autar量表此量表由 个危险因素和危险度分级模块组成 危险因素分别是年龄 体重指数 活动度 特殊危险因素 创伤 外科手术以及高风险疾病 每种危险因素下设条目并赋值 而年龄的增长 过度肥胖及活动量下降均会使血液粘稠度升高和血液动力学异常 从而大大增加血管疾病的发生 助行工具 创伤风险 特殊风险 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种主要累及直肠乙状结肠黏膜的慢性非特异性炎性反应 病程迁延 反复发作 患者发生炎性反应时可能直接或间接地造成组织损伤 肠系膜血管可出现多灶性的微梗死 发生血小板栓塞性疾病的概率比正常人要高 红细胞增多症 红细胞增多症指的是患者的红细胞压积 血红蛋白增加 血液粘稠度明显上升 有学者报道红细胞增多症患者无论大循环 小循环还是微循环的血流速度均缓慢 增加了血小板与血管壁尤其是与静脉瓣的接触 激活凝血系统而易发生血液凝固 静脉曲张 下肢深静脉血栓是大隐静脉曲张术后一种较严重的并发症 所以术后鼓励患者早期活动 深静脉血栓复发 深静脉血栓是周围血管疾病中的常见病 多发病 经治疗后复发率高达50 心肌梗死 由于心肌梗死患者往往内皮细胞都会受损 总组织因子途径抑制物 TFPI 释放的含量可能会发生不同的变化 从而引发外源性凝血途径激活 导致血栓的形成 恶性肿瘤与静脉血栓关系密切 肿瘤细胞可以直 接分泌癌促凝物质 或通过激活单核细胞和巨噬细胞释放细胞因子 这些蛋白质因子诱导凝血反应 增加发生静脉血栓的风险 在各种手术中 由于进行了脊髓麻醉或全身麻醉 而麻醉容易导致周围静脉扩张 静脉流速减慢 同时由于麻醉作用也会使下肢肌内完全麻痹 失去收缩功能 再加上术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息 下肢肌肉长期处于松弛状态 致使血流滞缓 从而诱发了下肢深静脉血栓形成 静脉血流滞缓 风险等级评估 评估时机 深静脉血栓的预防 基本预防 物理预防 药物预防 健康教育 抬高患肢 下肢术后患者 比如大隐静脉曲张术后 患肢宜高于心脏平面20 30CM 以促进血液回流 防止静脉淤血 并可降低下肢静脉压 从而减轻水肿与疼痛 基本预防 基本预防 避免脱水避免感染鼓励病人尽早期功能锻炼避免下肢静脉穿刺 特别是反复穿刺 尤其是左侧戒烟戒酒 控制血糖血脂 低脂饮食 早期功能锻炼鼓励患者早期活动 尽早下床 行主动运动 卧床开始 清醒后或术后6ha股四头肌等长收缩 50 100次 每组 根据病人情况3 4组 d或5 10组 d 双下肢同做b足踝关节旋转运动 主动 用力最大限度 反复的屈伸踝关节加踝环绕30次 分c如果病情允许可做膝关节屈伸运动 基本预防 股四头肌等长收缩 坐位或卧位伸直膝关节 崩直大腿肌肉5秒或放松2秒为一次或崩直10秒放松10秒为一次足踝关节旋转运动 由踝关节屈 内翻 伸 外翻组合而成的踝关节环转运动 每个动作维持3秒 基本预防 保护血管 术中术后输液尽量选择上肢静脉 避免下肢输液 尽可能用静脉留置针输液 避免重复穿刺和抽血 以减轻对血管壁的损伤 高浓度药物输注时 要减轻药物对血管的刺激 输注刺激性强的药物 应先用诱导液体穿刺 确定针头在血管内方可加入药物 输注完毕用生理盐水冲洗血管 使药物不沉积在血管壁 以减少刺激 不能长期应用止血药 严禁患侧下肢输液 患肢溶栓除外 基本预防 饮食护理 指导患者注意平衡膳食 多选择清爽低脂食品 多食维生素含量较高的新鲜蔬菜和水果 多饮水 保持大便通畅 建议患者改善生活方式 如戒烟 戒酒 控制血糖及血脂预防感染 注意患者皮肤清洁卫生 避免呼吸道感染 严格杜绝医源性感染 严格无菌操作 有开放性伤口或其他潜在感染的 术前应用抗生素 合理膳食 增强抵抗力 早期发现 早期干预 基本预防 足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜 物理预防 足底静脉泵 通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底 使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速 从而大幅度提高血流速度 消除了血栓形成的三大诱因之一 血液淤滞 达到预防深静脉血栓目的 物理预防 物理预防 间歇性充气加压装置其主要是通过主机内的气泵向套筒或绑带内的气囊进行充气及放气 有序地从足踝 小腿至大腿充气加压 能有效促进腿部血液流动 利于肿胀肢体静脉回流 促进愈合 同时可以帮助腿功能活动障碍的病人增强步行能力和脚踝活动功能 物理预防 气压装置该装置应持续应用直到患者能下床活动或直到患者出院 物理预防 分级弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品 在脚踝部建立最高支撑压力 顺着腿部向上逐渐递减 压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流 有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善 遵医嘱正确使用抗