混合痔病历范文

混合痔病历范文混合痔病历范文 入院记录姓名惠绪平籍贯甘肃镇原性别男出生地武沟乡惠大庄堡子 年龄38岁入院时间xx 06 1211 20Am职业农民记录时间xx 06 1211 20Am民族汉族病史陈述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠主诉 混合痔术后便痛便血7天 现病史病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出 伴便痛 有少量便血 为鲜血 脱出物休息后可自行还纳 当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗 疗效可 于一月前 便痛加重 便血增加 口服药物 具体药名及其剂量不 详 疗效差 遂前往平凉惠君医院就诊 以 混合痔 收住入院 入院后行手术治疗 术后给予抗炎以及输液支持等治疗 好转出院 于7天前便痛加重 便血增加 服用药物效果欠佳 随来我院就诊 以 混合痔手术后出血 收住本科 患者自发病以来 无头晕 头痛 无恶心 呕吐 无咳嗽 咳痰 无胸痛 胸闷 无腹痛 腹 胀 无尿痛 尿频 尿急 饮食睡眠尚可 体重无明显变化 既往史平素身体健康 无肝炎 结核等传染病史及密切接触史 无重大外伤及手术史 无药物过敏史 无输血史 预防接种史不详 个人史生于原籍 无外地久居史 无特殊不良嗜好 婚育史已婚 育有1儿2女 配偶及子女均体健 家庭关系和睦 家族史否认家族遗传病史 体格检查T38 3 C P68次 分R18次分BP110 70mmHg发育正常 营养中等 神志清楚 精 神尚可 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 头颅无畸形 眼睑无浮肿 结膜无充血 巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆 d 3mm 对光反射灵敏 耳鼻无异常 口唇无发绀 牙龈无出血 咽无充血 扁桃体无肿大 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 两侧呼吸动度相同 触觉语颤对称 双肺清音 呼吸音清 未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 未触及震颤 心浊音界正常 心率68次 分 心律规 整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平坦 肝脾未触及 全腹无包块 无压痛 移动性浊音 肠鸣音正常 脊柱四肢无异常 肛门外生殖器见专科所见 生理反射存在 病理反射未引出 专科所见T38 3 C P68次 分 R18次分 BP110 70mmHg肛门位置正 常 闭合好 1 3 5 8 11点肛缘皮肤隆起 柔软 局部无分泌物 指诊肛门括约肌功能良好 1 3 5 8 11点触及质软包块达粘膜区 直肠内未触及硬性肿物及条索状物 指套染血 初步诊断混合痔疮术后出血医师签名xx 06 1211 20Am首次病程记录患者惠绪平 男 38岁 武沟乡惠大庄堡子 人 主因 混合痔术后便痛便血7天 以 混合痔疮术后出血 收 住 入院查体T38 3 C P68次 分 R18次分 BP110 70mmHg 发育 正常 营养中等 神志清楚 精神尚可 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 劲软无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 两侧呼吸动度相同 触觉语颤对称 双肺清音 呼吸音清 未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 未触及震颤 心浊音界正常 心率68次 分 心律规 整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平坦 肝脾未触及 全腹无包块 无压痛 移动性浊音 肠鸣音正常 脊柱四肢无异常 肛门外生殖器见专科所见 生理反射存在 病理反射未引出 专科情况肛门位置正常 闭合好 1 3 5 8 11点肛缘皮肤隆起 柔 软 局部无分泌物 指诊肛门括约肌功能良好 1 3 5 8 11点触及质软包块达粘膜区 直肠内未触及硬性肿物及条索状物 指套染血 初步诊断混合痔疮术后出血 诊断依据1 患者惠绪平 男 38岁 武沟乡惠大庄堡子人 主因 混合痔术后便痛便血7天 以 混合痔疮术后出血 收住 2 T38 3 C P68次 分 R18次分 BP110 70mmHg 发育正常 营养 中等 神志清楚 精神尚可 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 劲软无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 两侧呼吸动度相同 触觉语颤对称 双肺清音 呼吸音清 未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 未触及震颤 心浊音界正常 心率68次 分 心律规 整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平坦 肝脾未触及 全腹无包块 无压痛 移动性浊音 肠鸣音正常 脊柱四肢无异常 肛门外生殖器见专科所见 生理反射存在 病理反射未引出 3 专科情况肛门位置正常 闭合好 1 3 5 8 11点肛缘皮肤隆起 柔软 局部无分泌物 指诊肛门括约肌功能良好 1 3 5 8 11点触及质软包块达粘膜区 直肠内未触及硬性肿物及条索状物 指套染血 鉴别诊断1 肛周直肠脓肿有肛门周围局部持续性跳痛 排便时加重 可有畏寒 发热等表现 2 肛裂排便时疼痛 出血 便秘时加重 直肠指诊会引起剧烈疼痛 3 直肠癌排便习惯异常 粪便性状异常 有梗阻表现 诊疗计划1 流质饮食 定时排便 2 给予抗炎 止血以及能量支持等综合治疗 医师签名xx 06 1310 30Am今晨查房患者一般状况尚可 生命体征平稳 自述排便时 疼痛明显 无便中带血 症状较前减轻 无寒战 高热 无呼吸困 难 无心悸 气短 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 饮食睡眠尚可 体重未见明显变化 查体T36 5 P80次 分R20次 分Bp110 70mmHg 神志清楚 精神尚可 劲软无抵抗 心肺腹未见明显异常 生理反射均存在 病理反射未 引出 脑膜刺激征 继续给予抗炎 止血以及能量支持等综合治疗 根据病情变化调整 用药方案 继观 遵瞩执行 医师签名012 06 1610 30Am今晨查房患者一般状况尚可 生命体征平稳 自述排便时 疼痛有所缓解 无便中带血 症状较前明显减轻 无寒战 高热 无呼吸困难 无心悸 气短 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 饮食 睡眠尚可 体重未见明显变化 查体T36 5 P80次 分R20次 分Bp110 70mmHg 神志清楚 精神尚可 劲软无抵抗 心肺腹未见明显异常 生理反射均存在 病理反射未 引出 脑膜刺激征 止血药物停用 给予抗炎 能量支持等综合治疗 继观 遵瞩执行 医师签名012 06 1910 30Am今晨查房患者一般状况尚可 生命体征平稳 自述排便时 无疼痛 无便中带血 无寒战 高热 无呼吸困难 无心悸 气短 无恶心 呕吐 无腹痛 腹泻 饮食睡眠尚可 体重未见明显变 化 查体T36 5 P80次 分R20次 分Bp110 70mmHg 神志清楚 精神尚可 劲软无抵抗 心肺腹未见明显异常 生理反射均存在 病理反射未 引出 脑膜刺激征 给予抗炎 能量支持等综合治疗 输液完毕出院 遵瞩执行 医师签名出院记录姓名惠绪平性别男年龄51岁床号0104住院号xx050 入院日期xx 06 12出院日期xx 06 19住院天数7天入院诊断混合痔疮术后出血出院诊断混合痔疮术后出 血入院时情况患者惠绪平 男 38岁 武沟乡惠大庄堡子人 主因 混合痔术后便痛便血7天 以 混合痔疮术后出血 收住 查体T38 3 C P68次 分 R18次分 BP110 70mmHg 发育正常 营 养中等 神志清楚 精神尚可 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染及出血点 浅表淋巴结未触及肿大 劲软无抵抗 气管居中 甲状腺无肿大 胸廓对称 两侧呼吸动度相同 触觉语颤对称 双肺清音 呼吸音清 未闻及 干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 未触及震颤 心浊音界正常 心率68次 分 心律规 整 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹平坦 肝脾未触及 全腹无包块 无压痛