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护理分级标准解读 护理部2015 1 30 第一部分 背景 意义第二部分 标准条款解读第三部分 问题与对策 背景 1982年 卫生部下发了卫医字第10号 全国医院工作制度与人员岗位职责 其中在护理工作制度中做出了 患者入院后 应根据病情决定护理级别 分别为 特级和一 二 三 级四个等级 并对每个级别的护理内容作了相应的规定 问题 划分依据不够充分 护理级别制定的依据所涉及的内容不仅仅是患者病情程度的轻重 例如 患者现存的和既往已有的自理能力障碍 需要照护的不同需求等 不够细化 不够明确 没有强调 背景 2009年卫生部印发的 综合医院分级护理指导原则 试行 在四个级别的确定标准中提出了依据患者疾病的轻 重 缓 急和患者的自理能力 自理能力首次作为分级护理依据之一 使护理分级的确定依据更加完善了 明确规定 确定患者的护理级别 应当以患者病情和生活自理能力为依据 并根据患者的情况变化进行动态调整 关于护理级别确定是否有医师确定的问题 规定可以是医师 也可以是护士 但无论是谁来确定 都要依据患者的病情和生活自理能力 问题 但如何确定患者的自理能力 则没有统一的可参考的标准 背景 2011年由卫生部医院管理研究所在通过大量的临床调研后 结合中国国情 重点探讨了病人的自理能力的评估依据及标准 将病情等级与病人自理能力的能级综合衡量确定病人的护理级别 依据 标准 背景 2013年 国家卫计委法制司国卫通 2013 6号 审批通过制定 护理分级 静脉治疗护理技术操作规范 两个卫生行业标准 2013年11月14日 国家卫计委发布的 WS T431 2013 2014年5月1日发出实施通知 本标准根据 医疗机构管理条例 和 护士条例 制定 是为贯彻落实 护士条例 进一步加强医院临床护理工作 规范临床分级护理及护理服务内涵 保证护理质量 保障患者安全 背景 卫生部医院管理研究所 中国医学科学院 北京大学护理学院 北京大学第三医院 北京协和医院 卫生部北京医院 北京老年病医院 北京市海淀医院 复旦大学附属中山医院 华中科技大学同济医学院附属同济医院 中山大学附属第一医院 南京大学医学院附属鼓楼医院 中国医学科学院阜外心血管病医院 天津医科大学附属肿瘤医院 本标准起草单位 14家医院 么莉 尚少梅 张洪君 吴欣娟 孙红 徐筱萍 李秀云 成守珍 陈湘玉 李庆印 强万敏 邓宝凤 梁红艳 金晓燕 本标准主要起草人 重要意义 它遵循的是 以病人为中心 的服务准则 它不仅是护理工作一项重要的管理制度 明确了各级护理级别的综合依据 同样是临床护理人员为患者提供相应护理服务的规范实施护理的依据 该标准与卫生部下发的有关文件精神保持了高度的一致性 不代替 但它是在卫生行政和法律法规规定下的技术支撑的行业规定 他不仅能客观界定患者病情的轻重缓急与自理能力和对护理的不同要求 同时也是反映护理工作的风险 责任 技能 与工作量多少的依据 重要意义 它不仅对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性的作用 同时也是对护理工作进行轻 重 缓 急分类 做好合理人力资源调配的重要依据 美国 根据患者病情分成1 4级和每项护理操作所需时间 经科学测算得出每班所需护士数 护士长根据各级护理人员的职责 能力和患者的需求分配分管护士 有效保证了分级护理质量的落实 总之 这对保障患者的安全 科学的护士岗位管理都有着重要意义 也同样是保证和提高优质护理内涵的基础与关键 标准条款解读 第二部分 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法 依据和实施要求 本标准适用于各级综合医院 其他类别医疗机构可参照执行 一 范围 护理分级 解释1 各级综合医院 包括了一 二 三级综合医院2 其他类别医疗机构 包括各专科医院 在无专科医院护理分级标准前参照执行 类同综合医院中的妇 儿 五官科 3 老年护理院 因部分其机构收治的老年人属性不是 患者 则可视护理院的性质或老年人实际状况参照执行 下列术语和定义适用于本文件 2 1护理分级nursingclassification患者在住院期间 医护人员根据患者病情和 或 自理能力进行评定而确定的护理级别 二 术语和定义 护理分级 解释 1 和 即二者均考虑 病情 自理能力2 或 即在特定情况下考虑期中的某一方面如 病情危重处于抢救的 中毒性休克 患者就病情一项可确定为特级护理 如 患者老年痴呆 各项生命指征均平稳 但无正常意识及行为能力 瘫痪在床 就自理能力一项可确定为一级护理 2 2自理能力aoilityofself care在日常生活中个体照料自己的行为能力 2 3日常生活活动aclivitiesofdaslviiving ADL人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的 最基本的 具有共性的活动 2 4Barthel指数Barthelindex BI对患者日常生活活动的功能状态进行测量 个体得分取决于对一系列独立行为的测量 总分范围在O 100 二 术语和定义 护理分级 解释 1 强调的是自我照护的能力2 生存环境 疾病对患者的日常自理能力的限制 如大手术72小时内的患者在进食 穿衣 洗漱等多方面的受限 如无他人照护则难以维持生存 医院是住院患者的特定环境 如失明患者待甲状腺手术 现因环境的改变 长期以来在家中能自理的日常活动如 如厕 走楼梯 洗澡等受限 在无他人协助下适应生存环境有一定困难 3 1护理级别依据患者病情和自理能力分为 特级护理 一级护理 二级护理和三级护理四个级别 护理分级 三 护理分级 解释 此级别与有护理级别相同 共四个等级 确定级别可以理解 必须综合病情和 或自理能力 3 2分级方法3 2 1患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级 护理分级 三 护理分级 解释 1 界定为 住院患者 不包括门诊 急症急救级留观 门诊血透等患者2 应 应该 必须做出的确定 并在医嘱中呈现 3 宜 可以考虑执行 4 住院患者 即因病而住院 故护理级别制定首先由医生确定病情等级 目前大部分医嘱描述是 病危 或 病重 来呈现患者的病情等级 5 当医嘱中无病情等级描述时 可根据患者的实际情况视其为 病情趋向稳定的病重 或 病情稳定 康复者 动态调整 确定病情 自理能力等级 护士 医师 医 护 3 2分级方法3 2 2根据患者Barthcl指数总分 确定自理能力的等级 见表1 护理分级 三 护理分级 3 2分级方法3 2 3依据病情等级和 或 自理 确定患者护理分级 3 2 4临床医护人员应 根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级 护理分级 三 护理分级 解释 动态调整 1 必须结合患者的病情和 或自理能力综合考虑 2 因 变化 而调整 体现 动态 无时间 频率的限定 贯穿于住院期间 病情和 或自理能力的任意一项变化均需要重新评估后按需 及时调整至符合患者病情和 或自理能力相对应的护理级别 如 消化道大量出血患者 经对症治疗后 临床征象及实验室检查均无活动性出血时 或出血未控制 导致失血性休克 胃穿孔 窒息时如 乳房肿块择期手术患者入院时 手术前 手术后 术后出现并发症时 3 3分级依据3 3 1符合以下情况之一 可确定为特级护理 a 维持生命 实施抢救性治疗的重症监护患者 b 病情危重 随时可能发生 病情变化需要进行监护 抢救的患者 C 各种复杂或大手术后 严重创伤或大面积烧伤的患者 护理分级 三 护理分级 解释 1 该条款均以患者疾病的严重程度 危重 抢救 监护 大手术 来确定对护理级别的需求 2 无需判断自理能力 3 3分级依据3 3 2符合以下情况之一 可确定为一级护理 a 病情趋向稳定的重症患者 b 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 c 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 d 自理能力重度依赖的患者 护理分级 三 护理分级 解释 1 该条款中对病情等级程度的描述是相对于 特级 护理范畴之后 梯度 关键界定于 急救 之后的重症患者 2 此阶段疾病刚由危重急救转归 其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性 故a b c 还是以病情程度来确定对护理级别的需求 病情程度 无病情影响 3 3分级依据3 3 3符合以下情况之一 可确定为二级护理 a 病情趋于稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 b 病情稳定 仍需卧床 且自理能力轻度依赖的患者 c 病情稳定或处于康复期 且自理能力中度依赖的患者 护理分级 三 护理分级 解释 1 该条款中对病情等级程度的描述是相对于 一级 护理范畴之后的转归状态 一级 趋于稳定的重症 病情不稳随时变化 2 此处的 未明确诊断 应与仍需观察 且轻度依赖并存 不明原因的持续发热 非体表性的疼痛 不明原因的反复腹泻等 3 a b 仍需 指 继续 是继一级后病情转归的程度需求 4 且 指 同时 即明确了患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5 在无病情影响状况下 自理能力为中度依赖作为定级依据 3 3分级依据3 3 4病情稳定或处于康复期 且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 可确定为三级护理 护理分级 三 护理分级 解释 1 此级别条款明确了疾病的等级程度 稳定 康复 2 且 同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上 允许自理能力存在轻度依赖如 待甲状腺手术患者 盲人患者 可能存在部分日常活动的依赖 给予轻微的帮助 案例1 患者刘xx男69岁入院日期2014 5 911 30 主诉 胸痛4小时 现病史 患者上午起床 约8am 无明显诱因下出现心前区疼痛 伴胸闷 恶心呕吐 出汗 无放射痛 无头晕黑朦 自服消心痛无效 09 30至院急诊 心电图 S T段轻度抬高示心肌梗塞 心肌酶谱cTnT 1 07ng ml 0 03ng ml 经紧急对症处理疼痛无明显好转 为能进一步的诊治而收住入 心脏监护病房 诊断 患者 急性下壁心肌梗塞 医嘱 病危 继续扩冠 抗血小板 抗凝 吸氧 心监减低心肌耗氧量等治疗 病历记载 严密观察病情 监测随时可能发生的并发征 护嘱 加强护理 保持大便通畅及情绪稳定等 b 病情危重 随时可能发生 病情变化需要进行监护 抢救的患者 特级护理 依据 案列1 续 2014 5 9当日下午16 30 在完成各项术前准备后给患者实施了急症 介入治疗术 2小时后安全返回监护室 继续监护及扩血管 抗血小板等治疗 a 病情趋向稳定的重症患者 b 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 c 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 2014 5 11入院第三天 术后第二天 该患者在严密的监测 积极的治疗与护理下 无明显胸闷 胸痛等不适 BP116 76mmHg 心率69次 分 偶发房早 心电图 S T段较前下降但未回复至基线 心肌酶谱cTnT 0 60ng ml 0 03ng ml 恢复了再通但细胞仍未修复 一级护理 依据 b 病情不稳定或随时可能发生变化的患者 c 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 一级护理 依据 介于特 一级护理之间 案列1 续 2014 5 14入院第6天 患者无胸闷 胸痛及其他等不适主诉 即刻心电监护显示BP116 76mmHg 心率69次 分 偶发房早 心肌酶谱cTnT 0 15ng ml 0 03ng ml 医嘱 患者转出监护室至普通病房继续治疗 病历记载 要求注意随访心电图机心肌酶谱动态变化 护嘱 近期内患者仍需加强观察 注意休息 切忌大喜大怒 多纤维 低脂饮食 保持大便通畅 预防有再次心梗 突发心律失常 心衰竭等风险 a 病情趋于稳定或未明确诊断前 仍需观察 且自理能力轻度依赖的患者 二级护理 依据 案列2 患者林xx女58岁入院日期2014 5 2614 20 主诉 约7小时前跌倒后 右下肢剧烈疼痛 现病史 患者今晨7am出门买菜 刚走出小区时不慎脚踩瓜皮仰面摔倒 欲想爬起站立不能 右侧下肢剧烈疼痛 家人护送至院急症 经CT示 右下肢股骨颈粗隆骨折 急症在 全麻下行有股骨颈手术 诊断 患者 右下肢股骨颈粗隆骨折 术后 患者14 20由手术室送入病房 神志清 血压116 70mmHg 心率78次 分 心律齐 呼吸21次 分 伤口无渗血 负压引流少量血性液体 患者无明确既往疾病史 体检除目前术后伤口外 无其它阳性体征 c 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 d 自理能力重度依赖的患者 一级护理 依据 从上述案例 不难看出当患者病情几乎处于危重状态时 患者的日常生活自理能力几乎处于被动状态 但此时护理不仅仅是提供的日常照护 而更需要的是符合疾病及个体需求的有针对性的不同护理服务的全过程 诊治协助 病情观察 监测救护 针对性的专科专项操作等等 如 重要脏器移植术的危重患者 护理更多关注的是患者有效的循坏建立 为减少移植脏器排异的发生 尤其关注液体的速度 浓度 出入水量 有效引流及引流的色 质 量等 如 同样一个大面积烧伤的危重患者 护理更多针对性提供的是情绪抚慰 及时的疼痛评估与处置 早期感染的预防 水电解质平衡的监测及选择与确保营养供给的途径等 因此 在不同疾病 不同个体 不同诊疗阶段及方法都会在不同患者身上呈现出不同的问题 所以 实施对患者的护理离不开适时的对患者疾病 诊疗及个体变化过程的客观评估而采取的不同护理 这也进一步说明新标准为何确立以患者病情和 或 自理能力的综合评估作为分级的依据 并强调了动态调整 新旧标准依据对比 4 1分级依据采用Barthel指数评定量表 见附录A 对日常生活活动进行评定 根据Barthel指数总分 确定自理能力等级 护理分级 四 自理能力分级 4 2分级对进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平地行走 上下楼梯10个项目进行评定 将各项得分相加即为总分 根据总分 将自理能力分为重度依赖 中度依赖 轻度依赖和无需依赖四个等级 见表1 解释 1 必须依据 护士条列 护理分级标准 根据医生对患者的病情 诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估 制定护理级别实施对患者有针对性的护理2 对患者实施异病同护 同病异护的有计划有针对性的护理 护理分级 五 实施要求 5 1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划 为患者提供护理服务 如 每一个手术患者在术前都需要提供心理支持 术前相关训练 指导 术后需要提供基础 专科护理 营养及饮食指导 康复功能锻炼等等 两位不同年龄段的乳房肿瘤手术患者 同样的疾病因年龄 疾病的严重程度 患者对疾病心理及生理承受的能力 治疗效果的不同 产生的疾病转归也会不同 因此同一疾病在不同患者中显然存在的护理问题就不同 3 护理级别是通过对患者的病情和 或 自理能力的综合判断而产生 而日常活动自理能力的四个不同依赖程度仅是患者在疾病过程中对生活照护的所需 所以同样的护理级别它相应于级别护理时一定存在不同个体的差异 如 一级护理中 c 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 d 自理能力重度依赖的患者 5 1临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划 为患者提供护理服务 两者之间一定存在病情观察 诊疗协助 功能锻炼 饮食指导 专科护理及生活照护等不同的护理要求 因此 新标准理解与实施的关键就在于 如何依托医生对患者疾病的诊治过程 凭借护理人员的专业知识 利用有效的评估工具 通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗 缓解 康复的一系列有针对性的护理服务 护理分级 五 实施要求 5 2应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士 解释 1 该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据 标准的应用与护理人员的现状 病人的多少 不同性质的科室等不存在直接的关联 如 护士少 重病人多 老年等 因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实 所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响 如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准 逐步改变现状 合理利用现有资源 2 护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度 所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下 如何依此来调配护理人力包括护士的数量 专业技能 应急能力及身体素质等 这也是管理者进行护理人力配置 合理结构调配 完善绩效考核等的重要依据 A 1Barthel指数评定量表Barthel指数评定量表见表A 1 护理分级 附录A A 2Barthel指数评定细则 护理分级 Barthelindex 医 巴塞尔指数 用于评价残疾人的自理能力巴氏量表 巴氏指数 日常生活活动能力量表 巴式指数 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 1进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括用筷子 勺子或叉子 取食物 对碗 碟 的把持 咀嚼 吞咽等过程 10分 可独立进食 合适的时间内独立进食准备好的食物 5分 需部分帮助 前述的某个步骤需要一定帮助 上肢手术 口腔手术0分 需极大帮助或完全依赖他人 或留置胃管 解释 1 合适 正常人进食时的餐具与过程 不包括管喂 吸食2 独立 进食过程无需他人帮助 持 取 进 嚼 吞 3 合理时间 根据正常人 在合理定量 无外来干扰的时间时间概念 不包括酒宴等 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 2洗澡5分 准备好洗澡水后 可自己独立完成洗澡过程 术前 0分 在洗澡过程中需他人帮助 术后 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 3修饰包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 5分 可自己独立完成 0分 需他人帮助 乳房手术后 A 2 4穿衣包括穿 脱 衣服 系扣子 拉拉链 穿 脱 鞋袜 系鞋带等 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 能自己穿或脱 但需要他人帮助整理衣物 系扣子 拉拉链 系鞋带 椎间盘突出急性发作期 0分 需极大帮助或完全依赖他人 椎体压缩性骨折 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 7如厕包括去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水等过程 10分 可独立完成 5分 需部分帮助 需他人搀扶 他人帮忙冲水或整理衣裤 平产后 0分 需极大帮助或完全依赖他人 床上使用便器 A 2 5控制大便A 2 6控制小便10分 可控制大便 5分 偶尔失控 或需要他人提示 多见于年龄 性别对生理功能的影响 如老年女性 应压力的改变时排尿失控 0分 完全失控 或留置导尿管 大小便失禁 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 8床椅转移15分 可独立完成 10分 需部分帮助 需他人搀扶或使用拐杖 一侧下肢骨折 5分 需极大帮助 较大程度上依赖他人搀扶和帮助 双侧下肢骨折 0分 完全依赖他人 A 2 9平地行走15分 可独立在平地上行走45m 10分 需部分帮助 需他人搀扶或使用拐杖 助行器等辅助用具 5分 需极大帮助 行走时较大程度上依赖他人搀扶 或坐在轮椅上自行在平地上移动 0分 完全依赖他人 A 2Barthel指数评定细则 护理分级 A 2 10上下楼梯10分 可独立上下楼梯 5分 需部分帮助 需扶楼梯 他人搀扶 或使用拐杖等 0分 需极大帮助或完全依赖他人 不能自行走 需他人抱 背 抬等 问题与对策 第三部分 问题一护理级别有谁来制定 依据2009年卫生部印发的 综合医院分级护理指导原则 试行 中规定可以是医师 也可以是护士 曾有对上海市二级以上的医院调查结果显示 医生确定占76 护士确定占4 医生和护士共同确定占20 问题一护理级别有谁来制定 A 由医生决定1 医生更多的从患者病情角度考虑 缺乏对患者自理能力的评估2 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱 致使临床护理现实与级别难以吻合 B 由护士决定1 由于护理专业的相对局限性 存在护理人员对患者病情判断的不全面 不充分 甚至不正确的弊端 这对患者的安全也存在一定隐患 建议 参照国家医院管理工作制度等相关文件规定 在医护合作的原则下以患者的病情和 或 自理能力综合评定制定级别 如 由护士提供对患者的自理能力评估结果 再由医生综合病情决定或更改护理级别 问题二 如何使用Barthel指数量表评定细则 1 结合临床实际学习理解细则项目十项日常活动项目其每项分级2 4等级建议 1 各项目评定