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高频震荡通气的临床应用 高频通气的分类 高频喷射通气 high frequencyjetventilation HFJV 用高压源驱动气体 通过高频电磁阀 气流控制阀 压力调节阀和喷嘴直接将高频率 低潮气量的快速气体通过特别的多腔气管插管喷入患儿气道或肺内 频率为60 150次 分 1 10Hz 高频气流阻断通气 high frequencyflowinterruptionventilation HFFI 通过间断阻断高流速过程产生一气体脉冲 频率为60 150次 分 10 12Hz 高频正压通气 high frequencypositivepressureventilation 常频呼吸机改良而成 频率为60 150次 分 高频震荡通气 high frequencyoscilationventilation HFOV 高频振荡通气 HFOV HFOV是一种以高频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流 将小量气体送入或抽出气道的通气方法 HFOV能加温湿化气体 吸气和呼气均为主动过程 潮气量很小 通气频率很高 600 1800次 分 10 30Hz HFOV由于主动呼气 呼气时间可以自行设置 避免因呼气时间过短导致的气道内气体滞留 HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图 HFO 高频振荡通气 CMV 常规通气 MAP 平均气道压 HFOV应用作用 减轻潜在容量 气压伤危险性降低吸入氧浓度 减少氧中毒使已存在的肺部损伤愈合 如气漏 减少慢性肺部疾病 HFOV适应症 肺气漏 气胸 PIE 重症均匀性肺部疾病 RDS 重症非均匀性肺部疾病 MAS 肺发育不良 膈疝 腹胀 胸廓活动受限 HFOV基本设置 MAP CPAPorPEEP 平均气道压 P 振幅 频率 Hz 吸气时间 吸呼比FiO2吸入氧浓度 MAP CPAPorPEEP 平均气道压 与常频相似 高频下的氧合与MAP成正比 但是森迪斯高频里面MAP生成PEEP 因此在高频里面 MAP PEEP 高容量策略 较CV压力高2 5cmH2O低容量策略 较CV压力低2cmH2OMAP初步设定 婴幼儿 比常频下的MAP高出2 4cmH2O 新生儿 比常频下的MAP高出2 8cmH2O 如果迅速开启高频 婴幼儿的MAP为8 10cmH2O 新生儿的MAP为15 18cmH2O 临床评估 床边胸片评价肺的膨胀程度 MAP CPAPorPEEP 平均气道压 动脉血气监测 如果初步设定的MAP 12 18cmH2O 氧合不能改善 通过胸片评估肺容量 如果肺不是很好膨胀 平胸膈膜 或在第9 10根肋骨间低于最佳肺容量 方法 每隔20 30min增加2 4cmH2O的MAP直到氧合达标或肺过度膨胀了 最大MAP 40 45cmH2O FiO20 6 0 7时 MAP增加2 4cmH2O FiO21 0时 MAP增加4 8cmH2O 如果氧合充分但肺过度膨胀 迅速降低MAP直到肺容量正常 每2 4小时降低1 2cmH2O 如果需要保持长时间的肺过度膨胀 请密切关注气压伤的风险 如果在肺过度膨胀时氧合还是不改善 也可以在保持吸呼比不变的情况下 降低频率来提高吸气时间 P 振幅 能量 在每个高频波段产生粗略表现潮气量的振荡气体 范围 1 0 10 0 实际振幅大小与下列因素密切相关 呼吸机管路 顺应性 长度和直径 湿化器 阻力和顺应性 水位 插管直径和长度 流速与r4 l成正比 r 管道半径和l 管道长度 病人的气道与肺顺应性 P 振幅 能量 初步设定 体重20kg 设定7 0 检测呼吸 见到胸阔振荡为有效能量 如果没有震荡 需要提高能量 临床检测 每15 20min检查动脉血气直到PaCO2为40 50mmHg 振幅的设定根据PaCO2的测量需要 PaCO2的水平与能量成反比 P 振幅 能量 动脉血气管理 调节能量 P 0 2 0 3 改变PaCO2 2 4mmHg调节能量 P 0 4 0 7 改变PaCO2 5 9mmHg调节能量 P 0 8 1 0 改变PaCO2 10 15mmHg相应地降低能量直到PaCO2 35mmHg 为了使得容量损伤最小化 应用最小的潮气量 能量或振幅 来完成理想的氧合 PaCO28 0 下 PaCO2仍然偏高者 可以通过降低频率达到最大的潮气量 方法是每15 20min降低2Hz 能量在10 0时 可降低3 4Hz 较低频率增加了吸气时间 导致更大的潮气量或气体交换 潮气量的增加也使得肺泡通气量增加 改善氧合 在高频通气中 Ve TV 2f 频率 Hz 吸气时间 吸呼比 频率 f 最初设定 体重10kg患儿f为6Hz min 吸气时间 Ti 最初设定在33 15Hz时Ti为22毫秒 8Hz时Ti为41毫秒 6Hz时Ti为55毫秒吸气时间不要低于33 以免引起气体储留和气压伤 I E 一般约为1 2 在f为3 15Hz时吸呼比33 HFOV时某些问题处理 PO2低考虑 气管插管漏气 管内及接口处积水注意胸廓振动度 气道阻塞 气漏可疑 双肺振动对称否 透光试验 立即摄胸片 肺未复张提高MAP 重复摄片肺扩张过度血压测定 下调MAP HFOV时某些问题处理 PCO2高时考虑 气管插管漏气 并发气胸低通气 肺复张不充分 胸廓震荡小 增加振幅 MAP疑肺过度充气 胸部X光检查无上述问题下调频率 因肺 气道阻力下降 VT CO2排除 HFOV时某些问题处理 持续酸中毒 低血压考虑容量 心肌收缩力肺过度扩张 下调MAP 观察氧合改善与否 复胸片 撤机 当FiO29肋 时可先减MAP减MAP方法 每4 8h降低MAP1cmH2O 如果在下降过程中氧合变差 立即提高MAP3 4cmH2O 然后再重新 缓慢地降低MAP 气漏患儿应先降MAP 再降FiO2降低能量方法 每次0 2 0 3逐渐降低到PaCO2到正常范围以下 一般不降频率FiO2 0 3 MAP8cmH2O 可直接撤机或转常频通气后再撤机 撤机 拔管多数新生儿在下列标准下可以直接拔管后使用NPCPAP MAP 10cmH2OFiO2 0 30能量 足月 0 5早产 1 5拔管后使用NPCPAP压力初步设在6cmH2O 撤机 在下列标准下 大部分足月儿转为常频通气模式 SIMV MAP 16 17cmH2OFiO2 0 40 0 45Power 4 0转换常频通气时 CMV MAP比高频时低3 4cmH2O 如高频MAP为16 17cmH2O 常频时调为12 13H2O 即PIP为26cmH2O PEEP为8cmH2O Rate为40次 分 Ti为0 4 HFOV临床应用 严重低氧性呼吸衰竭的足月儿 如PPHN MAS GBS RDS 开始设置 频率10Hz 能量3 0 5 0 MAP比常频时高出4cmH2O高频通气后两小时检查胸片 然后调节MAP使达到最佳肺容量 9 10后肋骨扩张 如果氧合不改善 每小时提高MAP2cmH2O直到氧合改善 调节能量使得PaCO2保持在45 55mmHg HFOV临床应用 例1 出生2小时 体重3 05Kg 胎儿B超宫内诊断为膈疝 行剖宫产 APGAR评分5 7 9 生后即气促 胸部X片显示 左肺未见肺纹理 腹中部见充气肠管影 心脏纵膈右移 诊为左侧膈疝 入院后即予SIMV通气支持 FiO20 6 PIP23cmH2O PEEP4cmH2O MAP9 5cmH2O 血气分析PH7 2 PO240mmHg PCO256mmHg 2天后行左膈修补术 见部分空肠 回肠 脾脏疝入左胸腔 左肺发育不全 仅大拇指大小 回纳脏器修补疝囊后回NICU 用HFOV 6天后撤离HFOV 继续常频2天 住院24天痊愈出院 左肺未见肺纹理 见大量充气肠管 腹腔气体较少 左肺发育不良 腹部大量积气 左肺发育不良 HFOV临床应用 气漏 气胸或间质性肺气肿 PIE 较小的Tv MAP 来达到最小化潮气量和峰压的目的 通过容许性高碳酸血症 而实现Tv最小化 为达到MAP的最小化 容许短暂的FiO20 6 1 0 为最小化吸气时间和潮气量 使用频率12 15Hz 以防止气漏 Ti降低到30 HFOV临床应用 例2 出生5小时 体重3Kg 足月 经产道分娩 APGAR评分0 3 7 生后即给与气囊加压复苏 复苏成功 30分钟后 患儿出现明显呼吸窘迫 紫绀 常规給氧不能缓解 血气分析PH7 28 PO250mmHg PCO248mmHg 胸部X片显示 左肺未见肺纹理 诊为左侧气胸 入院后即予HFOV FiO20 8 MAP10cmH2O P4 0 f12Hz min Ti33 Ti Te1 2 5天后撤离HFOV 住院20天痊愈出院 HFOV临床应用 左侧气胸 腹腔大量积气 HFOV临床应用 例3 26天 足月顺产 生后一周因拒奶 反应差 面色发绀收入院治疗 胸部X片显示 双肺透亮度降低 可见广泛斑片状阴影 右下肺未见肺纹理 诊为新生儿肺炎 右侧气胸 血气分析 PH7 32 PO236mmHg PCO261mmHg 入院后即予HFOV通气支持 FiO20 8 MAP12cmH2O P5 0 f10Hz min Ti33 Ti Te1 2 3天后撤离HFOV 继续常频3天 住院18天痊愈出院 HFOV临床应用 新生儿肺炎 右侧气胸 HFOV临床应用 早产儿RDS的治疗 气管内给予肺表面活性物质 开始设置 频