问病史体查材料ppt课件.ppt

岳阳市一人民医院心血管内科潘港 病史采集及体格检查 1 内容 Contents 一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史 社会及职业史 月经史家族史 问诊提纲 病历内容 记录格式 2 一般项目 Generaldata 姓名性别年龄婚姻民族 职业通讯地址病史叙述者及可靠程度入院日期记录日期 3 主诉 Chiefcomplaint 病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状 体征 及持续时间 4 主诉的形式主诉 部位 性质 主要症状 持续时间记录的要求 言简意赅文字简练用一 二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过3 5条 总字数不超过20字 5 Samples 发热 咽痛2天寒战 发热 咳嗽 右侧胸痛3天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤 疼痛 活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时 6 Samples 主诉包括几个发生时间不同的症状 按发生先后依次叙述 如 活动后心慌 气短2年 双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余 大量呕血1小时 7 注意的问题 主诉要有一定的意向性主诉一般不能使用诊断用语如 糖尿病1年心脏病2年 8 现病史 Presentillness 1 起病情况与患病时间及诱因 2 主要症状的特点 3 病情的演变与发展 4 伴随症状 5诊治经过 6 病程中的一般情况 9 现病史内容 起病情况起病缓急患病时间发病状态病因与诱因 10 一般描述方法 患者于 时间 诱因 急缓 首发症状例 患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛 现病史内容 11 主要症状的特征 出现部位 性质 程度及持续时间部位 上腹部 右下腹性质 钝痛 胀痛 刺痛 绞痛 撕裂样程度 轻度 重度 能否忍受时间 短暂 阵发或持续 现病史内容 12 主要症状的特征 症状出现 减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛 进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解 现病史内容 13 病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转 有无促成因素有无新的症状出现伴随症状腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴脓血便 里急后重可能为痢疾 现病史内容 14 诊治经过 何时在何处诊治 曾作过那些检查 结果如何 曾用过什么药 剂量 疗效如何 现病史内容 15 诊治经过 重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况 糖尿病病人用降糖药情况 心衰病人服用毛地黄情况 哮喘病人使用茶碱情况 结核病人服用抗痨药情况 感染病人使用抗生素的情况 16 一般情况 患病后的全身表现 饮食状况大 小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况 17 注意问题 现病史与主诉时间一致 紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出 简明扼要避 免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽 咳痰 但无咯血上腹部疼痛 不向其他部位放散 18 既往史 过去史 Pasthistory 既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史 19 既往所患疾病及治疗情况重点 与现在疾病有关的疾病 如疑有肝硬化应重点了解有无黄疸 血吸虫病 营养障碍等急性传染病 如伤寒 乙脑 麻疹等 既往史 过去史 Pasthistory 20 系统复习 按各系统疾病要点有顺序的补充询问手术外伤史应记录手术或外伤的名称 日期及有无后遗症或记为 无手术 外伤史 既往史 过去史 Pasthistory 21 Howtodoit 自我介绍 相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题 缩小诊断范围综合归纳出病史 22 注意事项 Tentions 避免暗示性套问或诱导性提问 客观性 语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语 以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病 急救现场 简单讯问主症 立即重点查体 迅速抢救 病情缓和后补充 23 全身体格检查 第一节全身体格检查的基本要求全身体格检查 completephysicalexamination 基本要求如下 1 全身体格检查的内容务求全面系统 这是为了搜集尽可能完整的客观资料 起到筛查的作用 也便于完成住院病历规定的各项要求 2 全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行 3 遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时 允许形成自己的体检习惯 4 体格检查应特别注意原则的灵活性 24 5 全身体格检查的顺序 以卧位患者为例 一般情况和生命征 头颈部 前 侧胸部 心 肺 患者取坐位 后背部 包括肺 脊柱 肾区 骶部 卧位 腹部 上肢 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 以坐位患者为例 一般情况和生命征 上肢 头颈部 后背部 包括肺 脊柱 肾区 骶部 患者取卧位 前胸部 侧胸部 心 肺 腹部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 6 强调边查边想 正确评价 边问边查 核实补充 7 检查过程中与患者的适当交流 25 8 掌握检查的进度和时间 熟悉检查项目之后 可以使体检从容不迫 井然有序地进行 为了避免检查给患者带来的不适或负担 一般应尽量在30 40min内完成 9 检查结束时应与患者简单交谈 说明重要发现 患者应注意的事项或下一步的检查计划 但如对体征的意义把握不定 不要随便解释 以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱 26 第二节全身体格检查的基本项目 1 一般检查 生命体征 1 准备和清点器械 2 自我介绍 姓名 职务 并进行简短交谈以融洽医患关系 3 观察发育 营养 面容 表情和意识等一般状态 4 当受检者在场时洗手 5 测量体温 腋温 10min 6 触诊桡动脉至少30s 7 用双手同时触诊双侧桡动脉 检查其对称性 8 计数呼吸频率至少30s 9 测右上肢血压 27 2 头颈部 10 观察头部外形 毛发分布 异常运动等 11 触诊头颅 12 视诊双眼及眉毛 13 分别检查左右眼的近视力 用近视力表 14 检查下睑结膜 球结膜和巩膜 15 检查泪囊 16 翻转上睑 检查上睑 球结膜和巩膜 17 检查面神经运动功能 皱额 闭目 18 检查眼球运动 检查六个方位 19 检查瞳孔直接对光反射 20 检查瞳孔间接对光反射 21 检查集合反射 22 观察双侧外耳及耳后区 23 触诊双侧外耳及耳后区 24 触诊颞颌关节及其运动 25 分别检查双耳听力 磨擦手指 28 26 观察外鼻 27 触诊外鼻 28 观察鼻前庭 鼻中隔 29 分别检查左右鼻道通气状态 30 检查上颌窦 有无肿胀压痛 叩痛等 31 检查额窦 有无肿胀 压痛 叩痛等 32 检查筛窦 有无压痛 33 观察口唇 牙齿 上腭 舌质和舌苔 34 借助压舌板检查颊粘膜 牙齿 牙龈 口底 35 借助压舌板检查口咽部及扁桃体 36 检查舌下神经 伸舌 37 检查面神经运动功能 露齿 鼓腮或吹口哨 38 检查三叉神经运动支 触双侧嚼肌 或以手对抗张口动作 39 检查三叉神经感觉支 上 中 下三支 40 暴露颈部 41 观察颈部外形和皮肤 颈静脉充盈和颈动脉搏动情况 42 检查颈椎屈曲及左右活动情况 43 检查副神经 耸肩及对抗头部旋转 29 44 触诊耳前淋巴结 45 触诊耳后淋巴结 46 触诊枕后淋巴结 47 触诊颌下淋巴结 48 触诊颏下淋巴结 49 触诊颈前淋巴结浅组 50 触诊颈后淋巴结 51 触诊锁骨上淋巴结 52 触诊甲状软骨 53 触诊甲状腺峡部 配合吞咽 54 触诊甲状腺侧叶 配合吞咽 55 分别触诊左右颈动脉 56 触诊气管位置 57 听诊颈部 甲状腺 血管 杂音 30 58 暴露胸部 59 观察胸部外形 对称性 皮肤和呼吸运动等 60 触诊左侧乳房 必要时 61 触诊右侧乳房 必要时 62 用右手触诊左侧腋窝淋巴结 63 用左手触诊右侧腋窝淋巴结 64 触诊胸壁弹性 有无压痛 65 检查双侧呼吸动度 66 检查双侧触觉语颤 67 检查有无胸膜摩擦感 68 叩诊双侧肺尖 69 叩诊双侧前胸和侧胸 70 听诊双侧肺尖 71 听诊双侧前胸和侧胸 72 检查双侧语音共振 3 前 侧胸部 31 83 请受检者坐起 84 充分暴露背部 85 观察脊柱 胸廓外形及呼吸运动 86 检查胸廓活动度及其对称性 87 检查双侧触觉语颤 88 检查有无胸膜摩擦感 89 请受检者双上肢交叉 90 叩诊双侧后胸部 91 叩诊双侧肺下界 92 叩诊双侧肺下界移动度 肩胛线 93 听诊双侧后胸部 94 听诊有无胸膜摩擦音 95 检查双侧语音共振 触诊脊柱有无畸形 压痛 97 直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛 98 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛 99 检查双侧肋脊角有无叩击痛 4 背部 32 73 观察心尖 心前区搏动 切线方向观察 74 触诊心尖搏动 两步法 75 触诊心前区 76 叩诊左侧心脏相对浊音界 77 叩诊右侧心脏相对浊音界 78 听诊二尖瓣区 频率 节律 心音 杂音 摩擦音 79 听诊肺动脉瓣区 心音 杂音 摩擦音 80 听诊主动脉瓣区 心音 杂音 摩擦音 81 听诊主动脉瓣第二听诊区 心音 杂音 摩擦音 82 听诊三尖瓣区 心音 杂音 摩擦音 上述心脏听诊 先用膜式胸件 再酌情用钟式胸件补充 33 100 正确暴露腹部 101 请受检者屈膝 放松腹肌 双上肢置于躯干两侧 102 观察腹部外形 对称性 皮肤 脐及腹式呼吸等 103 听诊肠鸣 104 听诊腹部有无血管杂音 105 叩诊全腹 106 叩诊肝上界 107 叩诊肝下界 108 检查肝脏有无叩击痛 109 检查移动性浊音 经脐平面先左后右 110 浅触诊全腹部 自左下腹开始 逆时针 111 深触诊全腹部 自左下腹开始 逆时针 5 腹部 34 112 训练患者作加深的腹式呼吸2 3次 113 在右锁骨中线上单手法触诊肝脏 114 在右锁骨中线上双手法触诊肝脏 115 在前正中线上双手法触诊肝脏 116 检查肝 颈静脉回流征 117 检查胆囊点有无压痛 118 双手法触诊脾脏 119 如未能触及脾脏 嘱受检者右侧卧位 再触诊脾脏 120 双手法触诊双侧肾脏 121 检查腹部触觉 或痛觉 122 检查腹壁反射 35 123 正确暴露上肢 124 观察上肢皮肤 关节等 125 观察双手及指甲 126 触诊指间关节和掌指关节 127 检查指关节运动 128 检查上肢远端肌力 129 触诊腕关节 130 检查腕关节运动 6 上肢 131 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁 决突 132 触诊滑车上淋巴结 133 检查肘关节运动 134 检查屈肘 伸肘的肌力 135 暴露肩部 136 视诊肩部外形 137 触诊肩关节及其周围 138 检查肩关节运动 139 检查上肢触觉 或痛觉 140 检查肱二头肌反射 141 检查肱三头肌反射 142 检查桡骨骨膜反射 143 检查Hoffman征 36 144 正确暴露下肢 145 观察双下肢外形 皮肤 趾甲等 146 触诊腹股沟区有无肿块 疝等 147 触诊腹股沟淋巴结横组 148 触诊腹股沟淋巴结纵组 149 触诊股动脉搏动 必要时听诊 150 检查髋关节屈曲 内旋 外旋运动 151 检查双下肢近端肌力 屈髋 152 触诊膝关节和浮髌试验 153 检查膝关节屈曲运动 154 检查髌阵挛 155 触诊踝关节及跟腱 156 检查有无凹陷性水肿 157 触诊双足背动脉 158 检查踝关节背屈 跖屈运动 159 检查双足背屈 跖屈肌力 160 检查踝关节内翻 外翻运动 161 检查屈趾 伸趾运动 162 检查下肢触觉 或痛觉 163 检查膝腱反射 164 检查跟腱反射 165 检查Babineski征 166 检查Oppenheim征 167 检查Kernig征 168 检查Brudzinski征 169 检查Lasegue征 7 下肢 37 8 肛门直肠 仅必要时检查 9 外生殖器 仅必要时检查 38 10 共济运动 步态与腰椎运动 180 请受检者站立 181 指鼻试验 睁眼 闭眼 182 检查双手快速轮替运动 183 观察步态 184 检查屈腰运动 185 检查伸腰运动 186 检查腰椎侧弯运动 187 检查腰椎旋转运动 39 体格检查注意事项 1 颈部淋巴结检查顺序 颌下 耳前 耳后 颈前 颈后 锁骨上窝 2 语音震颤检查 方法 双手掌平贴胸廓对称部位 嘱病人重复数1 2 3 或长声说 一 40 3 间接叩诊法 指指叩诊法 注意点 板指指节紧贴被叩部位 用腕指关节运动叩击 叩指打击后立即抬起 同个部位 同样时间间隔 同样力量 重复数次 4 肺部的叩诊法顺序 由健侧开始 自上而下 两侧对照 肺上界 锁骨上3cm 肺下界 锁骨中线第六肋 腋中线第八肋 腋后线第十肋 41 5 心脏的叩诊法顺序 右界 肝浊音界上一肋间开始向上至第二肋间 左界 心尖博动所在位置向上至第二肋间 方法 用指指叩诊法 沿肋间由肺 心 板指与心界平行 力量尽可能轻 42 6 肺部听诊顺序 与叩诊相同 自上而下 前面 侧面 自腋窝向下 背部 两侧对照 听诊内容 呼吸音 罗音 语音传导 胸膜摩擦音 7 心脏听诊顺序 按下列顺序从一个瓣区到另一个辨区 1 二尖瓣区 在心尖部 2 主动脉瓣区 在胸骨右2肋间 或左3 4肋间 3 肺动脉瓣区 在胸骨左2肋间 4 三尖瓣区 在胸骨下端稍偏右处 43 8 腹部触诊法方法 1 病人仰卧 头枕高 两下肢屈曲略分开 2 嘱病人张口作腹式呼吸运动 心要时医生可以和病人谈话以分散注意力 顺序 从健康部位 病变区域 一般从左下腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行 44 9 肝脏的触诊 单手触诊法 方法 医生站于病人右侧 右手四指并拢 掌指关节伸直 放于右上腹与肋缘大致平行 随患者呼气时手指压向腹深部 吸气时手指向上迎触下移的肝缘 在锁骨中线及前正中线分别触诊 并测量距肋缘及剑突根部的距离 45 10 胆囊的触诊方法 病者平卧位 医生站于右侧 左手放置于病者右肋缘并使拇指放在腹直肌外缘与肋缘交界处 首先以拇指用中度压力压迫腹壁 然后嘱患者作深呼吸运动 若病人因疼痛而突然屏气 此为墨菲氏征阳性 Murphy 46 11 腹水的触诊方法 病者平卧 医生用左手掌放于患者腹壁右侧 以右手指迅速叩击左侧腹壁 助手同时将手掌尺侧缘安放于腹壁正中线 此时若左手掌感觉有一种波动感 说明腹腔有大量液体存在 47 方法 病者平卧位 沿右锁骨中线第五肋间由上往下叩诊 当清音转为浊音时为肝的相对浊音界 向下叩1 2肋间的浊音为肝的绝对浊音界 12 肝界的叩诊 48 方法 1 医生位于患者后面 双手拇指放于患者颈后 其他四指放于颈前区触摸甲状腺 2 医生亦可从前面检查 将右手拇指及其他四指分别放在颈前甲状软骨部位触摸甲状腺 注意 1 检查时让病人作吞咽动作 2 注意甲状腺大小 形态 硬度 表面情况 压痛 移动度 震颤等 13 甲状腺检查法 49 14 瞳孔对光反射检查方法 间接与直接两种 1 直接对光反射 病人注视远方 用手隔开两眼 用手电筒直接照射瞳孔并观察被照射时该瞳孔的大小变化 2 间接对光反射 用手电筒照一侧瞳