高血压的药物治疗.ppt

高血压的药物治疗 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 高血压的定义和分类 高血压治疗目标 血压 140 90mmHg伴有糖尿病 肾病 130 80mmHg伴有蛋白尿 125 75mmHg 高血压药物治疗的原则 小剂量开始终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 未达到目标血压值 140 90mmHg 无效或出现严重副作用 疗效差但可很好地耐受 换用不同类别的药物 加用不同类别的药物 应考虑利尿剂 未达到目标血压值 初始药物选择 药物治疗的步骤 达到目标血压值 继续目前治疗 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 受体阻滞剂 ACEI ARB 禁用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 利尿剂 注意事项 伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 袢利尿剂 如 呋塞米 多用于高血压急症或肾性高血压 一般不用于长期高血压治疗 剂量宜小不宜大 常与其它药物联合应用 定期检测血钾 鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 常用利尿剂 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 少见的副作用 支气管痉挛 胃肠不适 眼睛闪烁及视觉盲点等 相对罕见的副反应 心力衰竭加重 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 阳萎及性功能减退等 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 常用 受体阻滞剂 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 钙拮抗剂 CCB 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 非二氢吡啶类不宜与 受体阻滞剂合用 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI应用的临床优点 有效改善心力衰竭患者的预后 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展 逆转左心室肥厚 降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 外周血管收缩 外周血管扩张 激肽原 舒血管素 无活性片段 血管紧张素原 血管紧张素I 肾素 激肽酶II 促进醛固酮分泌 激活交感神经 促进血管加压素 促进前列腺素释放 tPA 血管紧张素II 缓激肽 ACEI的作用机制 A C E 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有 1 左心室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病 5 周围血管病 雷诺现象或抑郁 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 使用特别注意 低血压反应 高钾血症 肾功能减退 常用ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 但低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI 常用ARB ACEI 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE ACEI与ARB的作用环节区别 ARB 受体阻滞剂 主要用于轻 中度高血压 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状 体位性低血压 尤多见于老年单纯性收缩期高血压 脑血管病 糖尿病患者 受体阻滞剂 注意事项 为防止体位性低血压 首剂应减半 并在入睡前服用 随疗程延长易产生耐药性 应根据血压变化调整剂量 常用 受体阻滞剂 常用口服降血压药物 复方制剂 优点 药物的正确配伍可达到协同或叠加作用 增大疗效 减少每种成分药的剂量 减少副作用 缺点 不适合个体化治疗 部分复方制剂配伍欠合理 药量和药效关系不易评估 常用复方制剂组分 复方降压片利血平 双肼哒嗪 双氢氯噻嗪异丙嗪 氯化钾 三硅酸镁北京降压0号双肼哒嗪 三氨苯喋啶 利血平 双氢氯噻嗪 药物名称 用法 常见副作用 注意事项 复方降压片 1 2 片 次 q8h 维持 剂量为 1 片 次 q8h 乏力 鼻塞 老年患者 抑郁者及消化道出 血性疾患者慎用 复方利血平氨苯喋啶片 北京降压0号 1 片 qd 乏力 鼻 塞 活动性溃疡者禁用 胃及十二指肠溃疡患者慎用 心动过缓和抑郁患者慎用 常用复方制剂 各类降压药选择参考 一 小剂量利尿剂 6 25 25 0mg 是安全的 各类降压药选择参考 二 药物种类适应人群禁忌症慎用ACEI及ARB心力衰竭妊娠重度血容量减少左室肥厚双侧肾动脉狭窄重度主动脉 二尖瓣狭窄心肌梗死后孤立肾伴肾动脉缩窄性心包炎糖尿病狭窄重度充血性心衰肾功不全 Cr 3mg dL 钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病 维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压禁用或慎用 糖耐量低减 受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损脂质代谢紊乱 高血压药物治疗步骤 第一步 单药应用选择一种一线药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 或一种复方制剂 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg 可以直接应用小剂量二联用药 第二步 二联用药选择二种一线药物合用 各自从小剂量开始 逐步达到有效剂量 第三步 多联用药选择多种药物 从小剂量开始 逐步达到有效剂量 单药应用方案选择 利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂 选用下列药物中的一种 二联用药方案选择 一 加用利尿剂的联合组合示例优点 阻滞剂 利尿剂阿替洛尔 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的缩血管作用ACEI 利尿剂卡托普利 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱ARB 利尿剂氯沙坦 双氢克尿增强对RAS的阻断作用 防止噻 吲哒帕胺钾 镁等电解质紊乱 阻滞剂 利尿剂哌唑嗪 双氢克尿噻减轻 阻滞剂的肾潴钠作用 加强 阻滞剂的扩血管作用 二联用药方案选择 二 加用CCB的联合组合示例优点ACEI CCB依那普利 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用ARB CCB缬沙坦 硝苯地平缓释片增强扩血管作用 减轻CCB水肿副作用 阻滞剂 CCB美托洛尔 硝苯地平控释片减轻 阻滞剂缩血管作用和负性心率作用 增强扩血管作用 多联用药方案选择 组合示例ACEI 利尿剂 选择性 阻滞剂苯那普利 双氢克尿噻 阿替洛尔ACEI 利尿剂 CCB卡托普利 吲哒帕胺 氨氯地平ACEI 利尿剂 CCB 阻滞剂依那普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 哌唑嗪ACEI 利尿剂 CCB 中枢 1激动剂福辛普利 吲哒帕胺 硝苯地平缓释片 可乐定 老年人群降压治疗特别强调平缓降压 应给予长效制剂 对可耐受的患者应尽可能降至140 90mmHg以下 但舒张压不宜低于60mmHg 首选 CCB 利尿剂 老年高血压 兼顾血脂异常 体位性低血压 肾功能不全 冠心病 血压水平应控制在130 80mmHg以下 糖尿病 合并高血压的冠心病患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压者 更应积极进行降压治疗 但DBP不低于60mmHg 冠心病 对于病情稳定的非急性期脑血管病患者 降压治疗有长期益处 若患者可以耐受 血压水平一般应控制在140 90mmHg以下 脑血管病 控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要 肾损害或蛋白尿患者 控制血压宜更严格 同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 血肌酐3mg dL应停用ACEI 可选择钙拮抗剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 肾脏损害 妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压 血压 140 90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高 30 15mmHg 至少测量两次血压 应间隔6小时 若高血压同时伴蛋白尿和 或水肿则称为妊娠高血压综合症 重者可发生抽搐甚至死亡 妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫 妊娠高血压 因妊娠早期的血管扩张作用 在妊娠20周前 轻度高血压的患者不需药物治疗 强调低盐饮食 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括 甲基多巴 受体阻断剂 如拉贝洛尔 肼苯哒嗪 短期 急诊使用 使用以下药物时需谨慎 噻嗪类利尿剂 心痛定 短期 急诊 可以用于妊娠后期 禁忌药物包括 ACEI和ARB 硝普钠 利血平 速尿 硫氮卓酮 维拉帕米 妊娠高血压 子痫处理的原则 控制抽搐 及早发现预防和处理并发症 常用方案 硫酸镁1 25 2 5g 溶于10 的葡萄糖20ml 静脉缓推5分钟硫酸镁15g加入5 GS1000ml 以1 2g h的速度缓慢滴入 总量25 30g 日 肼苯哒嗪5mg静注 1 2分钟 20分钟后可重复 需要时可多次用 20分钟内可观察到最大疗效 作用时间为6 8小时 静脉输入剂量5mg 小时 缓慢增加 需要时至10mg 15mg 小时 妊娠高血压 高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部外伤 致命性动脉出血或主动脉夹层 需住院并予以积极的静脉药物治疗 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害 应立即进行口服抗高血压药物联合治疗 根据情况采用静脉或口服给药 高血压急症和亚急症 高血压急症的处理 急性左心衰竭主动脉夹层不稳定心绞痛急性心肌梗死 血压可降至140 90mmHg 高血压脑病高血压出现脑血管病 缺血性卒中 脑出血和TIA 肾功能不全或肾功能衰竭老年人和高血压病程较长者 血压短期不可降至140 90mmHg 最初可使血压在原血压水平的基础上下降20 25 或降至160 100mmHg 高血压急症的识别及处理 嗜铬细胞瘤所致高血压急症 应快速将血压降至180 110mmHg以下 根据患者的年龄 靶器官损害决定降压的速度和程度 病情稳定后尽快转诊 高血压急症注射用降压药 药物名称剂量起效持续不良反应 硝普钠0 25 10立即1 2分恶心 呕吐 肌 g kg min 颤 出汗静滴硝酸甘油1 6mg h静滴 5分30分低血压 心动过速 潮红酚妥拉明2 5 5mg静推 1 2分3 10分心动过速 头痛 必要时重复潮红40 硫酸镁10 20ml1分2 12小时低血压 呼吸抑深部肌注制等乌拉地尔12 5 25mg 静推立即低血压 头痛 疗效不佳的原因 一 与药物有关的原因未坚持治疗其他伴随情况继发性高血压治疗方案中未包括利尿剂假性顽固高血压 疗效不佳的原因 二 1 与药物有关的原因1 剂量过小2 合并用药不合理3 使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物非类固醇抗炎药 口服避孕药 拟交感药 肾上腺类固醇药物 鼻血管收缩剂等 4 利尿剂引起低钾血症5 停用可乐定引起血压反跳 疗效不佳的原因 三 2 未坚持治疗1 治疗有副作用2 药价高3 未坚持随诊4 用药方案