咳嗽变异性哮喘的管理最新指南解读.ppt

加强咳嗽变异性哮喘 CVA 管理 尽快遏制慢性咳嗽 咳嗽 最常见的呼吸道症状 一种重要的防御机制 也是最常见的呼吸道症状 清除咽部 呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80 以上慢性咳嗽患者在3个以上医疗机构就诊 就诊次数超过20次 1 平均病程达到58个月以上 1 80 82 患者曾被诊断为 支气管炎 慢支或慢性咽炎 1 1 赖克方 李斌恺 王法霞 陈如冲 刘小燕 钟南山 慢性咳嗽患者的诊疗现状调查 J 国际呼吸杂志 2011 31 9 645 647 咳嗽诊治研究大事记 1997年发表咳嗽的详细综述ArchInternMed 1997 137 9 1186 1191引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平 1998年美国胸科医师协会 ACCP 制定了第一部咳嗽指南Chest 1998 114 2 Suppl 133S 181S 2005年中国咳嗽的诊断与治疗指南 草案 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 744 2006年ACCP修订咳嗽指南Chest 2006 129 1 suppl 通过急性 亚急性和慢性咳嗽的定义以上气道咳嗽综合征 UACS 替代鼻后滴流综合征 PNDS 不明原因的咳嗽 Unexplainedcough 替代特发性咳嗽 2009年修订了咳嗽的诊断与治疗指南 2009版 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 407 413 咳嗽诊治研究大事记 2015年中国咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 修订完成2016年5月7日正式发布 中华结核和呼吸杂志 2016 39 5 咳嗽 慢性咳嗽指南的演进 日本呼吸学会 从西方到东方 咳嗽指南不断发布 咳嗽研究逐渐深入 2015版指南修订 2015版咳嗽指南增加及修订内容 指南制定方法和循证方法介绍增加咳嗽的评估增加咳嗽中医中药治疗增加儿童慢性咳嗽病因分布特点和治疗原则增加慢性咳嗽少见病因介绍不明原因咳嗽 难治性咳嗽 咳嗽高敏综合征 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 J 中华结核和呼吸杂志 201639 5 咳嗽变异性哮喘 CVA 上气道咳嗽综合征 UACS 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 胃 食管反流性咳嗽 GERC 变应性咳嗽 AC 慢性咳嗽的常见病因 CVA的发现与发展 1 GlauserFL Variantasthma J AnnAllergy 1972 30 457 459 2 IrwinRS CorraoWM PratterMR Chronicpersistentcoughintheadult thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy J AmRevRespirDis 1981 123 4Pt1 413 7 3 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 草案 J 中华结核和呼吸杂志 2005 28 11 738 744 1972 1979 200520092015 20002010 ACCP咳嗽指南论述CVA 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理 CVA的主要临床表现 慢性咳嗽 CVA是一种特殊类型的哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无明显喘息 气促等症状和体征 但有气道高反应性 定义 主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽 临床表现 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456 2009中国咳嗽的诊断与治疗指南 CVA是一种特殊类型的哮喘咳嗽是其惟一或主要临床表现无明显喘息 气促等症状或体征有气道高反应性慢性咳嗽最常见病因 CVA的定义 2015版 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 J 中华结核和呼吸杂志 201639 5 慢性咳嗽严重影响患者生活质量 李斌恺 赖克方 王法霞 钟南山 慢性咳嗽患者的生活质量调查 中华哮喘杂志 电子版 2011 5 1 11 14 对295例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者 以调查问卷方式进行的调查 临床中 碰到一个慢性咳嗽病人 有多大可能是CVA 慢性咳嗽 不明原因的慢性咳嗽 咳嗽时间超过8周 以咳嗽为唯一症状或主要症状 X线胸片无明显病变者 周新 慢性咳嗽的定义病因与诊断程序 中国实用内科杂志 2006 26 1 5 6 2009年中日友好医院调查 北京 刘国梁 林江涛 不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 422 425 入选2005年10月 2009年2月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者102例 共发生慢性咳嗽123例次 入选标准 1 咳嗽时间 8周 2 常规胸部x线检查未见明显病变 3 年龄 14岁 4 非吸烟者 5 近8周内无急性呼吸道感染 5 7 8 5 26 7 51 4 0 10 20 30 CVAn 54 后鼻漏综合征n 28 病毒感染后咳嗽n 9 嗜酸粒细胞性支气管炎n 6 慢性咳嗽病因频率分布 调查对象 2003年5月至2004年8月连续105例在上海同济医院呼吸科就诊的门诊咳嗽患者 杨忠民 邱忠民 吕寒静 等 慢性咳嗽病因的前瞻性研究 J 同济大学学报 医学版 2005 26 1 62 64 CVA是慢性咳嗽的最常见病因 上海 40 50 CVA占慢性咳嗽的一半以上 12 3 13 6 17 1 22 4 0 5 10 15 酸粒细胞性支气管炎51例次 鼻炎 鼻窦炎39例次 CVA31例次 变应性咳嗽28例次 慢性咳嗽病因频率分布 调查对象 2003年7月至2004年6月前来广州呼吸疾病研究所门诊就诊的慢性咳嗽患者 入选资料完整者194例 包括复合病因 共228例次 赖克方 陈如冲 刘春丽 等 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立 J 中华结核和呼吸杂志 2006 29 2 96 99 20 25 CVA是慢性咳嗽的常见病因 广州 2013年全国多中心慢性咳嗽病因调查 前瞻性 多中心研究 中国8大城市的9家医院共同参与 于2009年3月 2010年2月12个月内连续入选慢性咳嗽患者 入选标准 1 年龄 15岁 2 咳嗽为唯一或主要症状 持续至少8周 无肺部疾病的影像学证据 3 受试者为调查区域当地居民 4 从不吸烟或戒烟至少6个月 KefangLai RuchongChen JiangtaoLin etal CHEST2013 143 3 613 620 小结1 CVA的主要临床表现是慢性咳嗽 夜间为重慢性咳嗽严重影响患者的生活质量约1 3的成人慢性咳嗽由CVA所致 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理 哮喘的重要特征是慢性气道炎症 粘液分泌过多 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 过敏原 Th2细胞 血管扩张心血管形成 血浆渗出水肿形成 嗜中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 树突状细胞 胆碱能反射 上皮脱落 上皮纤维化 感觉神经激活 神经激活 成纤维细胞增殖和胶原合成 BarnesPJ etal IMAJ2003 5 68 72 平滑肌细胞肥厚 增生 与典型哮喘一样 嗜酸性粒细胞炎症在CVA发病中发挥重要作用 血嗜酸性粒细胞 L 1血清ECP水平 g 1支气管肺泡灌洗液分析总细胞数X106巨噬细胞 淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 中性粒细胞 上皮细胞 支气管嗜酸粒细胞mm 1 典型哮喘 咳嗽变异型哮喘 健康对照 统计分析 Niimi etA etal EurRespirJ 1998 11 1064 1069 入选14例CVA患者 21例典型哮喘患者和7例健康对照患者 CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平显著高于正常对照 但两组间无差异 ECP 嗜酸性粒细胞阳离子蛋白 CA 典型哮喘 C 健康对照 CVA 咳嗽变异性哮喘 512 CVA与典型哮喘在诱导痰中的嗜酸粒细胞和嗜酸性细胞阳离子蛋白水平相似 YooY etal Allergy 2004 59 1055 1062 CVA 典型哮喘 正常对照 CVA 典型哮喘 正常对照 痰嗜酸性粒细胞计数 痰嗜酸性细胞阳离子蛋白 g L 痰嗜酸性粒细胞计数 痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平 P 0 01 入选41例CVA患者 41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康儿童作为对照 分析其诱导痰炎症细胞水平 P 0 01 DeDiegolA etal Allergy 2005 60 1407 1411 CVA与典型哮喘患者诱导痰中的炎症因子水平相似 P NS P NS P NS 入选12例未使用激素治疗的CVA患者 15例未使用激素治疗的典型哮喘患者 分析其诱导痰中的炎症细胞水平和炎症因子水平 诱导痰中炎症因子水平 CVA与典型哮喘患者的气道反应性相似 NakajimaT etal AllergolInt 2006 55 149 155 典型哮喘 咳嗽变异性哮喘 LogPD35Grs 单位 PD35Grs 呼吸传导 Grs 自基线下降35 时乙酰甲胆碱的累积剂量 入选29例CVA患者 22例典型哮喘患者 与典型哮喘一样 CVA同样存在气道重构 NiimiA etal Lancet 2000 356 564 565 健康对照组 CVA 典型哮喘 基底膜厚度 m 入选16例CVA患者 22例典型哮喘患者和8例健康对照患者 进行支气管活检 评估支气管壁的基底膜厚度 平均厚度5 0 m 平均厚度8 6 m 平均厚度7 1 m 27 具有与典型哮喘类似的病理生理特性 CVA与典型哮喘的本质相同 席寅 赖克方 陈冲如 等 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系 J 中华哮喘杂志 电子版 2011 5 3 150 155 PavordID Coughandasthma J PulmonaryPharmacology17 399 402 30 的CVA患者可进展为典型哮喘 FujimuraM Thorax 2003 58 1 14 18 入选82例过敏性咳嗽患者 55例CVA患者 其中35例长期吸入倍氯米松治疗 20例未治疗 中位随访时间 过敏性咳嗽随访4 8年 CVA随访3 7年 进展为典型哮喘的患者比例 患者比例 该研究提示 CVA是典型哮喘的前期表现 而过敏性咳嗽不是 29 席寅 赖克方 陈如冲 等 咳嗽变异性哮喘的临床特征及其与典型哮喘的关系 J 中华哮喘杂志 电子版 2011 5 3 1 6 FujimuraM OgawaH NishizawaY etal Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma isatopiccoughaprecursorofasthma J Thorax 2003 58 1 14 18 很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现 进而出现喘息 呼吸困难等经典的哮喘症状30 咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘 典型哮喘 30 37 咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘 间歇喘鸣 CVA的转归 主要表现为刺激性干咳 通常咳嗽比较剧烈夜间咳嗽为其重要特征感冒 冷空气 灰尘 油烟等容易诱发或加重咳嗽 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 1 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 J 中华结核和呼吸杂志 201639 5 2 GlobalInitiativeforAsthma GINA Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2014 J 2014 慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一症状CVA在儿童中特别常见症状通常在夜间更为显著 白天检查则可能正常 CVA的典型症状 GINA2014 2 1 张永明 林江涛 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 J 中华结核和呼吸杂志 2012 35 1 62 64 2 赖克方 陈如冲 林玲 等 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值 J 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 418 421 国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集 通过对咳嗽时相 性质 诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结 有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断 1 不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值 2 夜间咳嗽是CVA的重要临床特征 抗哮喘治疗有效支气管舒张剂治疗有效不建议列为诊断标准 约30 哮喘患者对支气管舒张剂治疗反应不佳 不建议列为诊断标准 2015版 治疗反应性 辅助检查 支气管激发试验阳性或呼气峰流速日间变异率 10 若无法开展激发试验 可监测PEF 或支气管舒张试验阳性 慢性咳嗽 常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 症状 咳嗽变异性哮喘 CVA 诊断标准 2015版 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 J 中华结核和呼吸杂志 201639 5 小结2 CVA的本质就是哮喘 CVA的本质就是哮喘 CVA与典型哮喘具有相同的发病机制 慢性气道炎症CVA与典型哮喘具有相似的气道重构和气道高反应性30 的CVA可在数年内进展为典型哮喘 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S 内容 咳嗽变异性哮喘的主要表现和临床负担咳嗽变异性哮喘的本质咳嗽变异性哮喘的临床管理 病理基础 CVA的治疗原则与典型哮喘相似 指南 中国咳嗽指南2009年 权威指南推荐 CVA的治疗原则与典型哮喘相似 MORICEAH etal Thorax 2006 61 Suppl 1 i1 124 PeterV Dicpinigaitis et Chest2006 129 75 79 中华医学会 中华结核和呼吸杂志 2009 32 407 413 Respirology 2006 11 Suppl 4 S135 S136 EurRespirJ2004 24 481 492 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S 病理基础 CVA与哮喘均存在气道慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特征 日本咳嗽指南2006年 欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南2004 ACCPCVA指南2006年 CVA推荐治疗方式 吸入性支气管舒张剂 吸入性激素 白三烯受体拮抗剂以及口服激素CVA的治疗与典型哮喘相似 初始应用支气管舒张剂一周内咳嗽症状通常会获得改善而取得完全疗效则需要支气管舒张剂联合激素治疗8周以上最新研究表明白三烯受体拮抗剂对CVA治疗有一定疗效 MoriceAHandcommitteemembers Thediagnosisandmanagementofchroniccough J EuropeanRespiratoryJournal 2004 24 3 481 492 欧洲呼吸学会 ESR 指南 CVA患者应接受初始标准抗哮喘治疗 IBD ICS 对于吸入激素无效者应尽早进行气道炎症的评估 如果证实气道持续性嗜酸粒细胞增多则应进行更积极的抗炎治疗对于IBD ICS联合治疗无效的患者 在排除了低依从性或其它相关因素后 在升级采用全身糖皮质激素治疗之前 应加用白三烯受体拮抗剂对于病情严重的CVA患者可考虑予以1 2周的短期全身激素治疗 此后改为吸入激素治疗 IrwinRS BaumannMH BolserDC etal DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines J CHESTJournal 2006 129 1 suppl 1S 23S IBD 吸入性支气管舒张剂ICS 吸入性糖皮质激素 美国胸科医师学会 ACCP 指南 CVA治疗原则与典型哮喘相同ICS联合支气管舒张剂治疗优于ICS或支气管舒张剂单用推荐使用ICS LABA复方制剂 1B 如布地奈德 福莫特罗 氟替卡松 沙美特罗治疗时间至少8周以上 部分患者需长期治疗 2D 必要时可短期口服糖皮质激素治疗 10 20mg d 3 5d 2C 白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效 2B 中药苏黄止咳胶囊治疗CVA有效 2B 中国咳嗽的诊断与治疗指南 2015 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽的诊断与治疗指南 2015版 J 中华结核和呼吸杂志 201639 5 张永明 林江涛 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 J 中华结核和呼吸杂志 2012 35 1 62 64 吸入糖皮质激素可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性 一旦诊断CVA后就应尽快开始吸入糖皮质激素治疗如单用糖皮质激素吸入治疗不能缓解症状 应联合支气管舒张剂治疗在咳嗽缓解后可以考虑逐渐减量降阶梯治疗 吸入糖皮质激素 ICS 在CVA治疗中的临床应用 1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 支气管哮喘防治指南 J 中华结核和呼吸杂志 2008 33 3 177 185 2 练睿 林江涛 咳嗽变异性哮喘的诊治进展 J 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 218 219 3 KenO MasaoY KazuoA etal JapaneseGuidelineforAdultAsthma J AllergologyInternational 2011 60 115 145 2 受体激动剂的分类 1 LABA 长效 2 受体激动剂 适用于各种程度的CVA患者 能迅速解除支气管痉挛 2 LABA和ICS联用可以减少ICS的用量 3 ICS和LABA联用比ICS和缓释茶碱联用更有效 3 长期 大量使用 2 受体激动剂可使机体 受体数量减少或敏感性降低 建议按需短期使用 2 不推荐长期单独使用LABA 应该在医生指导下与吸入激素联合使用 1 2 受体激动剂在CVA治疗中的临床应用 41 经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗疗效不佳的CVA患者 在排除依从性差等影响因素后 可以在升级到口服激素治疗前先增加白三烯受体拮抗剂治疗 1 使用白三烯受体拮抗剂治疗CVA时最好同时联合吸入糖皮质激素治疗 2 对吸入糖皮质激素不能耐受或依从性差的患者 方可考虑白三烯受体拮抗剂单药治疗 2 1 IrwinRS BaumannMH BolserDC etal DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence basedclinicalpracticeguidelines J CHESTJournal 2006 129 1 suppl 1S 23S 2 张永明 林江涛 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 J 中华结核和呼吸杂志 2012 35 1 62 64 白三烯受体拮抗剂 LTRA 在治疗中的临床应用 赖克方 陈如冲 林玲 等 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值 J 中华结核和呼吸杂志 2009 32 6 418 421 运动相关咳嗽 剧烈运动后诱发或加重咳嗽 异味相关咳嗽 闻吸油烟 灰尘 汽油 油漆 香水等气味诱发或加重咳嗽 饮食相关咳嗽 进食期间 进食后2h以内出现咳嗽或咳嗽加重 冷空气相关咳嗽 天气变冷或在冷气空调房诱发或加重咳嗽 主要危险因素 72 58 4 14 患者还应该避免暴露于引起咳嗽的危险因素 典型哮喘的治疗 ICS LABA为中重度哮喘的首选控制药物 GINAupdated2014 STEP4 STEP5 STEP3 低剂量ICS LABA 中等 高剂量ICS LABA CVA患者初始治疗选择何种控制药物 ICS ICS LABA 首先 从尽快确诊CVA的角度看 需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 CVA与典型哮喘相比 症状不典型 难以确诊 CVA的症状1 典型哮喘的症状2 慢性咳嗽是唯一症状 喘息气促胸闷咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456GINA2014 2009中国咳嗽的诊断与治疗指南强调 慢性咳嗽的诊断性治疗很重要 慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下 根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施 通过治疗反应来确立或排除诊断 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽 则可先按CVA治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 全科医学临床与教育 2009 7 5 453 456 ACCP指南强调 只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后才能确诊CVA 可疑CVA但体格检查和肺活量测定无法确诊者 应进行乙酰胆碱吸入试验以确诊哮喘 但是 只有当抗哮喘治疗咳嗽症状缓解后 才能确诊CVA 如果无法进行乙酰胆碱吸入试验 应进行经验性治疗 对激素治疗有反应不能除外非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎 A类推荐 DicpinigaitisPV CHEST2006 129 75S 79S 从尽快确诊CVA的角度看 需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 如ICS LABA 其次 从成功治疗CVA的角度看 同样需要快速 强效的初始抗哮喘治疗药物 初始治疗的成败对于战胜哮喘意义重大 初始治疗的成败对于患者树立战胜疾病的信心 建立对医生的信任 以及能否坚持长期维持治疗 具