重症医学 5c培训收获ppt课件.ppt

5C ChineseCriticalCareCertifiedCourse 培训收获 心跳骤停的原因 6H5T 动脉压 50mmHg容易心跳骤停动脉氧分压低于30mmHg呼吸停止动脉氧分压低于20mmHg心跳停止 通气频率保持8 10次 分给药途径 静脉途径 骨髓腔途径 气管途径肾上腺素气管内给药时 单次剂量为3mg 用至少10ml的注射用水稀释后应用 已有研究证明注射用水稀释较生理盐水吸收更佳机械通气时应用使PaCO2维持在正常水平 40 45mmHg 并调节吸氧浓度使动脉氧饱和度 94 避免过高的吸入氧浓度带来的氧毒性 建议收缩压维持在90mmHg以上 平均动脉压不低于65mmHg亚低温治疗 32 34 中心体温 休克分类低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克感染性休克血乳酸 4mmol L 病死率达80 6小时集束化治疗 24小时集束化治疗 心律失常 目前认为潮气量设置为6ml Kg 理想体重 左右 推荐维持气道平台压 30cmH2O允许性高碳酸血症 由于ARDS肺容积明显减少 为限制气道平台压 有时不得不将潮气量降低 PaCO2高于正常值 但保持PH 7 20 允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果 而非ARDS的治疗目标 肺栓塞 临床分型大面积PTE临床上以休克和低血压为主要表现 体循环收缩压 90mmHg 或基础值下降幅度 40mmHg 持续15分钟以上 须除外新发的心律失常 低血容量或感染中毒所致的血压下降非大面积PTE此型患者中 一部分的超声心动图表现为右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现 归为次大面积PTE亚型大面积PTE和次大面积PTE属于重症 临床表现肺梗死及梗死症候群突发呼吸困 喘息 咯血和胸膜炎性胸痛等 查体可见发绀 哮鸣音 局限性细湿啰音以及胸膜炎和胸腔积液的相应体征肺动脉高压和右心功能不全症候群体循环淤血如水肿 肝区肿胀疼痛等是主要临床表现 查体可见下肢或全身不同程度的水肿 颈静脉怒张 右心扩大 肺动脉第二心音亢进 三尖瓣收缩期反流性杂音和肝肿大压痛等体循环低灌注症候群晕厥 心绞痛样疼痛 休克和猝死等 确诊方法 CT肺血管造影 CTPA 核素肺通气 灌注扫描检查或单纯灌注扫描磁共振肺血管造影 MRRA 肺动脉造影 2002年 ADQI第二次会议提出了AKI ARF的RIFLE分级诊断标准 将AKI ARF分为三个级别 危险 Risk 损伤 Injury 衰竭 Failure 和2个预后级别 肾功能丧失 Loss 终末期肾病 Endstagerenaldisease ESRD RIFLE标准是目前诊断AKI ARF最常用的标准之一 具体分级诊断标准见表1 AKI 2004年 来自ASN ISN和NFK ADQI 欧洲重症医学协会 ESICM 的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络 AKIN 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订 AKI定义 诊断标准 是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 48小时以内 下降 表现为血肌酐绝对值增加 0 3mg dl 26 4umol l 或者增加 50 达到基线值的1 5倍 或者尿量 0 5ml kg h 持续超过6小时 并将AKI分为1 2 3期 分别对应于RIFLE标准的Risk Injury和Failure 具体分级诊断标准见表2 营养支持 营养不良发生基础饥饿不能经口进食消耗制动代谢改变 分解代谢远大于合成代谢 凝血病 稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病血小板D二聚体 创伤 早期救治VIPC保证呼吸道通畅及给氧 V ventilation 补液及输血扩充血容量 I Infusion 监测心泵功能 P pulsation 紧急控制出血 C controlbleedding 损伤控制手术 指征 严重休克 低体温 非外科性出血而存在凝血功能障碍 严重酸中毒 PH 7 18 及耗时过长的手术等三阶段原则 第一阶段 早期简化手术 着重于止血及防止污染 要求尽量减少生理扰乱 缩短麻醉时间第二阶段 在重症