胃肠穿孔的诊断及治疗.ppt

胃肠穿孔的诊断及治疗 病因 溃疡穿孔 肿瘤破裂 憩室炎症穿孔 外伤 火器伤 缺血坏死及其他一些少见病变 按照病变部位可分为食管病变 胃和十二指肠病变 小肠病变 阑尾病变 结肠病变 直肠病变 临床表现 1 多数病者有溃疡病史 急性穿孔前常有溃疡病加重的表现 2 穿孔时突然发生上腹部剧烈疼痛 呈持续性刀割样或烧灼样痛 很快扩散到全腹 常伴有出汗 四肢冰冷 心慌 气短等休克现象 可有恶心呕吐 腹胀 发热 临床表现 3 呈急性病容 腹式呼吸消失或减弱 全腹有压痛 反跳痛及肌紧张 上腹部与右下腹部明显 肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音 4 腹腔感染时血象白细胞升高 腹腔穿刺可抽出含食物残渣 治疗 要根据患者的穿孔部位 年龄 病程长短 穿孔大小 闭合可能性等因素综合评估 一般首选手术治疗 胃 十二指肠穿孔 诊断 绝大部分病人有溃疡病病史 穿孔后最主要的症状是突然发生腹痛 非常强烈 呈切割样 从上腹开始很快扩散至全腹 呈 板状腹 腹部立卧位平片可见膈下游离气体 膈下游离气体 站立时约75 以上病人可有明显膈下游离气体 同时75 以上病人肝浊音界缩小或消失 但腹部膈下气体阴性不能排除上消化道穿孔的诊断 分析可有以下原因 穿孔小 穿孔即被大网膜或附近脏器粘连堵塞 空腹穿孔 胃内容物少 病程长 游离气体消失 发病时间短 早期腹内气体少 不易发现 故对病程短 临床怀疑上消化道穿孔气腹阴性者 应密切观察 短期内复查 作好手术前准备 随时准备手术治疗 治疗 要根据患者的年龄 穿孔时间长短 穿孔大小 闭合可能性等因素综合评估 包括手术治疗和保守治疗 随着诊断技术和抗生素用药方案的完善 目前消化道穿孔已经可以在治疗前较为准确的诊断 而选择合适的抗生素也能达到较好的抗感染效果 保守治疗 年轻 症状不太严重 病情较为稳定的患者 具体的 穿孔时间超过72小时 空腹穿孔 腹膜炎局限且腹腔内渗液不多 通过禁食 胃肠减压 抑酸 补液以及抗感染等常规药物治疗 患者一般能较好的控制病情 保守治疗 但部分患者由于体质差 有其他基础疾病 或者有其他病菌感染 则可能导致病情不稳定 甚至突然恶化 所以 在保守治疗的过程中必须动态监测患者生命体征 观察患者病情变化 必要时行手术治疗 注意保守治愈后 一定要性胃镜检查 以免胃癌穿孔着漏诊 手术治疗指征 若患者病史长 穿孔不易闭合 或者即使闭合也易复发 腹腔感染重 手术方法 穿孔修补术和胃大部分切除术 穿孔修补术 创伤低 危险性小 适用于 腹腔污染重 局部组织水肿严重 一般情况差 不能耐受胃大部分切除者 年轻 病变小 症状轻 有可能内科治愈的胃 十二指肠溃疡 胃大部分切除术 中老年胃溃疡穿孔或十二指肠穿孔并有幽门梗阻 反复出血者 若腹腔污染不重的患者 只要冲洗干净 可不放置引流 若腹腔污染严重 修补不满意或癌肿穿孔 原则上应放置引流管 胃癌穿孔的患者 大多年龄大 全身情况差 常以穿孔修补为主 根据患者情况争取2 3周后再施行 期胃癌根治术 若患者全身或局部情况允许 也应采取姑息性胃部分切除 以减少机体的肿瘤负荷 小肠穿孔 病因 腹部闭合性损伤 伤寒 结核 Meckel憩室 肠梗阻 蛔虫 小肠憩室 Crohn病 溃疡性结肠炎 嵌顿疝 坏死性肠炎 先天性肠道畸形等 小肠穿孔 治疗 小肠穿孔均存在腹膜炎 有的并有感染性休克 要求一旦确诊应尽快手术 且手术是治疗各种原因所致小肠穿孔的首选有效治疗措施 小肠肠壁血供丰富 有浆膜覆盖 愈合能力强 一般行单纯修补即可 对各段肠道的损伤视具体情况选用适当的手术方式 如肠切肠吻合术 肠穿孔修补 肠切肠吻合术等 伤寒所致的穿孔一般以修补为主 结核所致者先造瘘或行短路手术 经抗结核治疗后二期行病变肠管切除 强调的是末端回肠穿孔以特异性炎症或肿瘤所致为多 穿孔修补或肠管切除吻合均应慎重 防止发生吻合口或修补处漏 必要时行右半结肠切除吻合为宜 外伤所致的肠穿孔还必须警惕有无多发性穿孔 结肠穿孔 病因 创伤性 自发性 肿瘤性等创伤性 有明确的腹部外伤 刀刺伤 火器伤等病史 查体有腹膜炎表现 行腹部立卧位平片提示膈下游离气体 或侧卧位有穹窿征镰状韧带征 诊断性腹穿或腹腔灌洗 10 20ml Kg注入生理盐水 结肠穿孔 自发性 常见于老年患者 有习惯性便秘史 对于老年腹膜炎患者 如有慢性便秘史 突发性左下腹起始的腹痛 腹部平片有隔下游离气体应首先考虑自发性穿孔的可能 其机制可能为结肠内干硬的粪块压迫结肠黏膜 导致局部缺血性坏死 或致急性肠梗阻症状 肠内压升高 引起急性穿孔 特别是有原发疾病如溃疡性结肠炎 憩室 肿瘤等更易穿孔 结肠穿孔 自发性 结肠穿孔多发生于乙状结肠 直肠交界处 此处易形成粪块 肠腔较狭窄 另外 大量的粪块淤积于结肠内 使肠管扩张 当内压高于肠壁毛细血管灌注压时 极易导致肠壁的缺血 坏死 穿孔 由于此病发病前无明显的诱因 又缺乏特异性的临床表现 故术前确诊率较低 且此类患者常合并有内科疾病 年龄偏大 腹腔污染较重 易引起弥漫性腹膜炎 脓毒血症 穿孔后全身情况迅速恶化 病死率较高 值得关注与重视 治疗 结肠穿孔诊断明确后多早期采用手术治疗 尤其是伴以下条件者 应采取积极手术治疗 1 有明确的腹膜刺激征 2 腹腔内游离气体 3 腹腔穿刺或腹腔灌洗阳性 4 腹膜后感染或气肿 手术方式 肠管的一期修补 切除 一期吻合 修补 切除外置 结肠造瘘等 术式因据术中情况具体决定 一期修补 切除 一期吻合术 适用于穿孔早期破口组织较新鲜且血运良好 愈合能力强 诊治及时 腹腔污染轻者 更多用于右半结肠的刺伤 低速枪弹伤 单纯一期修补手术条件 1 就诊时间为穿孔后6 8小时内 2 术中 术前未发超过2小时的休克或血流动力学改变 3 属于轻度腹腔污染 4 仅出现一处结肠穿孔 破损长度小于1 0cm 清创后小于2 0cm 5 无影响肠壁血运状态的结肠系膜损伤 6 不超过两个易于处理的脏器合并伤 一期切除术 吻合术 用于严重的结肠穿透性损伤者 如横断伤 大于两处的相邻结肠损伤 长度较大的结肠损伤 大范围撕裂伤 顿挫性损伤 且腹腔污染较轻的病例 修补 切除外置 结肠造瘘术 将损伤或穿孔段进行修补或切除 远近两端同时造瘘 或近端造瘘