房颤的治疗策略.ppt

心房颤动的治疗策略 福建省立医院陈林 定义 心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的室上性心动过速型心律失常 分类 房颤类型 1 发作持续7天 或不足7天 多数在24小时以内2 发作通常持续超过7天3 转复失败或没有尝试过转复4 阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的 某些临床情况下 有症状患者 预激综合症患者或评估治疗的有效性方面 房颤发作持续 30s 可以有重要意义 孤立性房颤 一般指没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者 60岁 就血栓栓塞和死亡率而言 这些患者的预后较好 非瓣膜病性房颤 界定标准为无风湿性二尖瓣疾病或心脏换瓣术后发生的心律失常 流行病学 临床最为常见的一种心律失常 约占所有心律失常住院患者的1 3 约有220万美国人和450万欧盟人患阵发性或持续性房颤患病率约占总人口的0 4 1 随年龄的增长而增加男性较高 平均年龄75岁 70 是65 85岁 2006年ACC AHA房颤治疗指南 预后 增加了卒中 心衰和全因死亡率的长期危险性 特别是女性患者 房颤患者死亡率是窦性心律患者的2倍 与基础心脏病严重相关 非瓣膜病房颤患者缺血性卒中年发生率5 是无房颤患者的2 7倍 Fragmingham研究中 房颤引发的年卒中风险由50 59岁患者的1 5 增至80 89岁患者的23 5 治疗策略的选择 节律控制还是室率控制 传统观点及策略 公认的房颤治疗策略主要包括 针对房颤发生的病因或诱因进行治疗 恢复并维持窦性心律 称之为 节律控制 控制房颤时心室率 称之为 室率控制 抗凝治疗预防动脉血栓栓塞事件 节律控制的优点显而易见 国内外大多学者都曾经主张首选节律控制的观点 但是 现有的临床证据 几个大规模临床研究结果不得不使心内科医生对心房颤动患者节律控制与心室率控制的认识有了进一步的思考 介绍七个临床研究 这几项临床研究均将房颤患者随机分为节律控制组与心室率控制组 分别对患者的总死亡率 缺血性卒中 出血 血栓栓塞发生率 生活质量等方面进行了详细的分析评价 PIAF研究 是第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性房颤患者基础治疗措施的前瞻性随机试验 本研究由德国21家医学中心参与目的是比较心室率控制和节律控制对患者症状及生活质量的影响 共入选252例患者随机分为心室率控制组 125例 和节律控制组 127例 随访一年 心室率控制组以硫氮卓酮为一线药物 节律控制组以胺碘酮维持窦律 结果表明无论是症状或生活质量在两组中无差别 运动耐量在节律控制组好于心室率控制组 而节律控制组却有更多的住院次数 RACE研究 该研究是在荷兰进行的多中心临床试验 前后共入选522例持续性房颤患者随机分为上述两组 电复律组以抗心律失常药维持窦律 平均随访2 3年 心室率控制组太多数患者为房颤心律 在节律控制组半数保持窦性心律 研究结果显示主要终点事件 死亡及严重心血管事件 发生在心室率控制组 256例 为17 2 节律控制组 266例 为22 6 两组间差异无统计学意义 心血管死亡率心室率控制组7 0 节律控制组6 7 心衰事件心室率控制组35 节律控制组45 出血并发症心室率控制组4 7 节律控制组3 49 而在高血压合并房颤行复律患者其总死亡率 血栓栓塞及其它并发症明显高于心室率控制组 13 vs 19 STAF试验 本研究为在德国进行的多中心前瞻性随机研究 入选对象为持续性房颤患者200例 随机分为心率控制组和节律控制 一级终点事件为任何原因的死亡 脑血管事件 心肺复苏及体循环栓塞 平均随访19 6 一8 9个月 其发生19例次终点事件 分别有9例次在节律控制组 9 100 5 54 year 10例次在心室率控制组 10 100 6 09 year p 0 99 第二终点事件 晕厥 出血 心衰加重及生活质量 两组间无差别 唯一的差别是住院时间 节律控制组更长 原因是需反复转律和应用及调整抗心律失常药 PAF11试验 这是一个多中心前瞻性随机研究 由意大利10个医学中心参加 共入选137例房颤患者 在行房室交界区阻断加起搏治疗术 AbL PM 后随机分成两组 一组术后不用任何药物 69例 为心室率控制组 另一组使用胺碘酮 心律平 索他洛尔等转复及维持窦律 68例 为节律控制组随访12 24 平均16土4 个月 药物组房颤的发生减少57 21 vs37 P 0 02 术后12个月后评价并比较生活质量 心脏功能 结果显示节律控制组有更多的心衰发作次数及住院次数 随访过程中40例患者发生了慢性房颤 97例保持窦律 但生活质量 心脏功能等指标均无差别 P 0 05 该研究提示常规抗心律失常药能降低AbL PM术后及慢性房颤的发生率 但AbL PM术后心室率得到满意控制后 即使发生房颤也与患者生活质量 心脏功能状态无关 HOTCAFE研究 该研究入选205例阵发性房颤患者 平均年龄60 8 一11 2岁 随机分为节律控制组 101例 和心率控制组 104例 平均随访1 7 一0 4年 节律控制组的转律并维持窦律所选药物为地尔硫卓 普罗帕酮 索它洛尔 胺碘酮 对于有快速房颤发作拒绝药物转律病例 选用电转律或消融房室结并植入起搏器的方法 实验结束时 节律控制组 63 5 的病例仍旧维持窦律 主要终点事件 如死亡 血栓栓塞 严重的出血事件二组间无显著性差异 p 0 71 节律控制组的住院率明显高于心率控制组 p 0 001 NYHA心功能分级二组均升高 仅在节律控制组运动耐量的水平提高 p 0 001 且左室缩短分数降低 p 0 01 METAANALYSIS研究 一项截止于2004年9月的关子房颤转律治疗与控制心室率治疗的荟萃分析研究显示 荟萃分析AFFIRM RACE STAF PIAF以及HOTCAFE五项研究共5239例房颤病例 分析死亡和缺血性卒中的联合终点 严重的出血事件 血栓栓塞的组间差异 随访时间为1 3 5年 心率控制组死亡和缺血性卒中联合终点事件的发生率低于节律控制组 P 0 02 出血 血栓栓塞发生率无组间差异 p 0 28 p 0 90 上述指标在五项各自独立的研究中亦无显著性差异 p 0 1 AFFIRM试验 这是2002年发表于新英格兰杂志的目前认为是最重要的一项关于房颤治疗的大规模多中心随机对照临床研究 为开放的随机临床试验 由北美地区 美国及加拿大 共213家医疗中心共同参与 旨在对比对心房颤动治疗的两个策略 复律 维持窦性心律和保持心房颤动 减慢心室率 都同时用华法林抗凝对预后终点的影响 控制心率组采用地高辛 受体阻滞剂或钙拮抗剂等药物 控制心律组主要采用电复律和抗心律失常药物治疗来维持窦性心律 后者包括胺碘酮 39 索他洛尔 33 和普罗帕酮 10 治疗主要终点为总死亡率 联合的次要终点包括死亡 致残性脑卒中 严重出血或心脏骤停 入选患者的临床特征 阵发或持续性心房颤动 同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危因素 患者被随机分别接受心室率控制或心律控制 AFFIRM的主要结果 共入组4060例患者 平均随访3 5年 2 6年 平均年龄69 7士9 0岁 两组的基线临床特征无明显差别 在心律控制组的窦性心律比率高 1年 3年和5年时分别为82 4 73 3 和62 6 而在心室率控制组窦性心律的比率在1年 3年和5年分别为42 9 38 5 和34 6 高于预期的情况 这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房颤动 阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于持续性心房颤动 并常可自行恢复窦性心律 两组的华法林使用比率均高 心室率控制组85 95 心律控制组在5年时70 研究期间 心律控制和心室率控制组分别死亡356例和306例 总存活率在1 3和5年 心律控制组为96 87 和76 在心室率控制组为96 89 和79 虽然在统计学上无明显性差异 但在头1 5年后 存活率出现有利于心室率控制组的趋势 P 0 08 心律控制组死亡率高且有较强的增高趋势 死亡人数分别为353vs 302 p 0 06 既不能用不良心律失常事件 也不能用原发心脏事件解释 联合的次要终点两组间无显著差异 P 0 33 功能状态或生活质量组间无差异 脑卒中发生率分别为53 和73 仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性 心律控制组需住院的情况明显多于心室率控制组 80 1 比73 P 0 001 在年龄 65岁的病人 无充血性心力衰竭史的病人和冠心病患者 心律控制组的死亡多于心室率控制组 治疗策略的选择 治疗原则1 目标房颤的治疗目标包括 寻找和纠正诱因与病因 室率控制 预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律 节律控制 室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律 通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内 节律控制的目的为恢复或维持窦性心律 有时根据患者的病情采取的策略不一定成功 需要采取另一种方法 但无论是室率控制还是节律控制 必须高度关注患者的血栓栓塞风险 应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略 2 节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式 在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素 1 房颤的类型和持续时间 2 症状的严重程度 3 伴随的心血管疾病 4 年龄 5 其他疾病 目前的共识 对于持续了数周的有症状的房颤患者 首先采取的治疗是抗凝和室率控制 之后的目标是恢复窦性心律 考虑转复心律时 若房颤的持续时间不详或超过48小时 应进行抗凝治疗 若室率控制不能有效缓解症状 建议恢复窦性心律 若房颤导致血液动力学恶化 应及时恢复和维持窦性心律 老年人可选用室率控制改善症状 从理论上讲 节律控制优于室率控制 但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别 有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳 目前认为 基础心脏病病变轻 年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益 下列房颤患者推荐采用室率控制 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者 对于房颤已持续几年的患者 即使转复为窦性心律后 也很难维持窦性心律 用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者 对于老龄 大于65岁 或心脏器质性疾病 包括冠心病 二尖瓣狭窄 左房内径大于55mm 病因未纠正的患者 室率控制与节律控制一样有效 从生理学的角度来看 节律控制要优先 多数学者相信节律控制可以改善血液动力学并减少栓塞并发症 但由于缺乏安全有效的抗心律失常药物 长期服用现有的抗心律失常药物有很大的副作用且有很高的房颤复发率 出现了较多的并发症甚至碎死 换言之 窦性心律确优于心房颤动 但为维持窦性心律而使用的抗心律失常药物的不良反应中和 或 抵消了窦性心律的优势 治疗 复律和窦律维持心率控制抗凝治疗 心律转复 心律转复治疗 I类建议应用氟卡胺 多非利特 普罗帕酮或依布利特对房颤转复 A IIa类1 房颤转复可以选择胺碘酮 A 2 没有窦房结或房室结功能障碍 束支传导阻滞 QT间期延长 Brugada综合症或器质性心脏病患者 如果既往住院治疗有效 那么可以在院外单次大剂量应用普罗帕酮或氟卡胺 开始用AAD之前 应当用BBs或非二氢吡啶类CCB 预防发生快速房室传导 C 3 非必须快速转复的阵发或持续性房颤患者 门诊应用胺碘酮有益 C 心律转复治疗 IIb类房颤转复可以考虑奎尼丁或普鲁卡因胺 但有效性不明确 C III类房颤转复时应用地高辛和索他洛尔 可能有害 不建议使用 A 7天及7天以内的房颤药物转复推荐方案 药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA氟卡尼口服或静脉IA依布利特静脉IA普罗帕酮口服或静脉IA胺碘酮口服或静脉IIaA疗效较差或研究较少的药物丙吡胺静脉IIbB普鲁卡因胺静脉IIbB奎尼丁口服IIbB不应该使用地高辛口服或静脉IIIA索他洛尔口服或静脉IIIA 持续时间超过7天的房颤药物转复推荐方案 药物给药途径推荐类别证据力度已证实有效的药物多非利特口服IA胺碘酮口服或静脉IIaA依布利特静脉IIaA疗效较差或研究较少丙吡胺静脉IbB氟卡尼口服IIbB普鲁卡因胺静脉IIbC普罗帕酮口服或静脉IIbB奎尼丁口服IIbB不应该使用索他洛尔口服或静脉IIIB地高辛口服或静脉IIIB 胺碘酮 房颤复律中的有效药物胺碘酮负荷量治疗 3 7mg d 的有效率从34 69 不等 而负荷量后持续静脉滴注 900 3000mg d 方法的有效率为55 99 普罗帕酮 安慰剂对照试验证明 口服或静脉应用对近期发生的房颤有效 应用于器质性心脏病患者时如何调整剂量 现有资料证据不充分 因此应慎用或勿用 充血性心衰或严重阻塞性肺病患者应禁用 地高辛 疗效差或尚在研究中的药物一般而言 地高辛对新发生的房颤转复并不比安慰剂更有效 主要用于控制持续性房颤患者的心率 尚未充分评估它的其它作用 索他洛尔 疗效差或尚在研究中的药物维持窦性心律相对有效 无论口服和静脉给药 未发现有转复新近发生的房颤或持续性房颤的作用 可以有效控制心室率 对房颤耐受良好的某些患者 可以尝试口服并观察疗效 副作用主要包括QT间期延长所致尖扭 心率控制 控制标准 心室率的控制标准随患者年龄而改变 一般认为安静状态下心室率在60 80次 min 中等运动心室率波动在90 115次 min时 心率控制满意 药物控制心率 I类 1 持续或持久性AF 建议测定休息和运动过程中的心率反应 并且应用药物 多数应用BBs或非二氢吡啶类CCB 将心室率控制到生理范围 B 2 无房室旁道的患者 建议紧急状况下静脉给予BB 非二氢吡啶类CCB减慢房颤的心室率 如果伴低血压或心衰 要小心 B 药物控制心率 3 HF者 如果不合并旁道 可静注地高辛或胺碘酮 B 4 地高辛可以有效控制静息状态下房颤患者的心室率 适用于心衰 左心室功能障碍或习惯久坐的房颤患者 C 药物控制心率 IIa类 1 地高辛联合应用BBs或非二氢吡啶类CCB控制静息和运动时心室率 选药应遵循个体化原则 避免心动过缓 B 2 药物控制不满意 采取房室结或旁道消融 B 3 静注胺碘酮控制HR 用于其他方法无效或有禁忌症者 B 4 存在房室旁道传导的房颤患者 如果血流动力学稳定 没有必要性直流电复律 可以静注普酰胺或依布利特转成窦律 B 药物控制心率 IIb类 1 BBs 非二氢吡啶类CCB 地高辛单用或合用控制静息和运动HR不满意 口服胺碘酮有助于控制心室率 2 存在房室旁道传导的房颤患者 如果血流动力学稳定 可以静注胺碘酮 普酰胺 丙吡胺 依布利特 C 3 药物不能控制心室率或怀疑心动过速引起心肌病时 可以考虑AVN消融 控制心室率 C 药物控制心率 III类 1 阵发性房颤患者 不应当单用洋地黄控制心室率 B 2 无既往药物治疗史 不应当直接采用AVN消融 C 3 合并失代偿性心衰的房颤患者 不建议应用非二氢吡啶类CCB 4 AF 预激患者 静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类CCB可以导致快速的心室反应 不建议应用 受体阻滞剂 是控制心室率最有效的药物 可以使70 的患者达到目标心率 而非二氢吡啶类CCB的达标率为54 在射血分数降低的心衰患者 开始时应谨慎使用 非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 主要是维拉帕米和地尔硫卓 是仅有的能提高生活质量和运动耐量的药物 地高辛 静注地高辛可以降低静息时房颤的心室率 对于大多数患者 地高辛的起效时间至少60min 地高辛对心房颤动的转复不比安慰剂更有效 甚至可以导致持续心房颤动 交感神经高度紧张是阵发性房颤的促发因素 地高辛对此疗效欠佳 由于有更为有效的药物 因此地高辛不再作为快速控制房颤的一线药物 仅用于心衰或左心室功能不全以及那些活动很少 没必要控制活动时心率的患者 胺碘酮 同时具有抗交感神经和钙通道拮抗活性 抑制房室传导 可以有效控制房颤心室率 传统治疗无效的快速房颤的危重患者 对静脉应用胺碘酮的耐受良好 当传统治疗对心室率控制不佳时 胺碘酮可以作为一种合理的选择 联合治疗 要控制活动时心室率 应当在使用地高辛的基础上加用其他药物 地高辛联合 受体阻滞剂 较联合钙通道拮抗剂更有效 抗凝治疗 危险因素 高危因素 血栓栓塞病史 卒中 一过性脑缺血发作或体循环栓塞 风湿性二尖瓣膜狭窄中危因素 75 高血压 心衰 左室功能受损 EF 35 缩短分数 25 糖尿病不确定危险因素 65 74岁 女性 冠脉疾病 抗凝治疗建议 I类除非禁忌 卒中高危而没机械性心脏瓣膜者 应当长期口服VK拮抗剂 INR目标值2 0 3 0 A 具有多个中危因素者 建议使用VK拮抗剂 B 开始治疗时至少每周检测一次INR 稳定后 至少每月一次 A 低危或口服抗凝禁忌者 建议应用阿司匹林81 325mg d替代VK拮抗剂 A 有机械心脏瓣膜者 应当根据瓣膜类型确定抗凝目标值 INR至少2 5 B 抗凝治疗建议 a类对于仅具有一项中危因素的非瓣膜性患者的血栓一级预防 可以应用阿司匹林或VK拮抗剂 根据对出血并发症 长期坚持安全服药的可能性所做的评估和患者意愿决定 A 具有不确定危险因素中的1项或以上的非瓣膜心衰患者 可以应用阿司匹林或VK拮抗剂 B 无机械瓣膜者 进行有出血危险的外科和有创诊断性操作时 可以暂停使用抗凝药一周 而不用肝素替代 C 抗凝治疗建议 b类年龄 75岁 出血并发症危险性高 口服抗凝药物没有明确禁忌且存在中危因素而不能耐受常规抗凝治疗者 以较低INR值 1 6 2 5 为目标 作为缺血性卒中和体循环栓塞的一级预防 C 因外科手术中断口服抗凝治疗一周以上的高危人群 应当皮下注射普通肝素或LMW 但其有效性尚无定论 C 如果房颤患者在抗凝强度保持在INR2 0 3 0的治疗过程中仍然发生卒中 则应当加强抗凝强度 使INR达到3 0 3 5 而不是加用阿司匹林 C 抗凝治疗建议 类年龄 60岁 没心脏病和任何血栓栓塞危险的患者 不建议长期服用VK拮抗剂预防卒中 C 术后房颤 术后房颤 类 1 若非禁忌 建议心脏手术患者口服 受体阻滞剂治疗 预防术后房颤 A 2 术后发生房颤的患者 建议应用房室结阻滞剂 控制心率 B 术后房颤 a类 1 术前应用胺碘酮降低术后患者房颤的发生率 是术后房颤高危患者合适的预防性治疗 2 术后发生房颤的患者 如同对非手术患者的建议 可以应用伊布利特 胺碘酮等药物复律或直流电复律恢复窦性心律 B 3 术后反复发生或顽固性房颤的患者 如同对其他并发房颤患者的建议 可以应用抗心律失常药物维持窦性心律 B 术后房颤 a类 4 术后发生房颤的患者 如同对非手术患者的建议 可以用抗血栓药物治疗 B IIb类 1 术后有发生房颤危险的患者 可以考虑预防性应用索他洛尔 B 术后房颤的治疗 由于伴发疾病 包括肾上腺素能应激反应 可能难以控制术后房颤的心室率 患者血流动力学不稳定时 短效制剂尤其有用 但是肾上腺素能张力增高时 地高辛的效果较差 这种情况下静脉应用胺碘酮 可以改善血流动力学状态 症状明显或心率控制不良时 可以与非手术患者一样 在谨慎抗凝治疗下施行心脏复律 胺碘酮 普鲁卡因胺等药物 可以应用于转复 非药物治疗 外科手术消融 迷宫术 双极射频导管消融起搏抑制心房颤动心房