胎心监护基本知识第九版妇产科学ppt课件.ppt

胎心电子监护的应用 海淀区妇幼保健院 胎心监护的发展可大致分为两个阶段 在以后的很多年里 听诊FHR成为指导产科临床的重要依据 并发挥了重要作用 但是 随着科学的发展及经验的积累 发现听诊不能满足现代优生的要求 这是因为 单纯靠间断听诊 无法得到长时间连续不断的动态资料及细微变化 由于听诊时间不同 或医生听数有误 会造成人为的错误 宫缩时因子宫肌层声阻抗增加 听不到胎心音 于是 听数胎心音监护法受到了新的挑战 电子胎心监护应用专家共识 中华医学会围产医学分会 中华围产医学杂志2015年7月第18卷第7期 1 宫缩压探头连接胎监仪器后开机 先按一次宫缩压力读数 TOCO 复位 归零 按钮 2 将宫缩压探头绑在孕妇腹部宫底位置 调整绑带松紧度 建议由松到紧 使宫缩压力读数 TOCO 显示在50左右 注意需要以孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下为准 3 不再调整绑带 在孕妇静卧无宫缩无胎动的状态下 再一次按下宫缩压力读数 TOCO 复位 归零 按钮 即可开始正常宫缩监护 足月胎儿平均胎心基线率140bpm健康胎儿在140bpm上下20 30bpm波动早期妊娠 可能比140bpm高妊娠20W 155bpm妊娠30W 144bpm妊娠中期后 随副交感神经成熟 胎心逐渐下降 起搏点 右心房心室控制心率较低完全或部分传导组滞 心率可在正常以下 典型完全传导阻滞时 胎心可在50 60bpm 胎心变异性 采用多普勒或ECG记录曲线来判别胎心率短期的改变 称为变异性 临床上判断预后有重要性 每搏及较长时间 1分钟内 的改变是由于大脑皮层和脑干部心血管调节中枢相互影响的结果 1 神经系统自动调节作用 最主要 心脏调节神经 起源延髓 相当于呼吸中枢 交感神经兴奋去甲肾上腺素释放心率上升 收缩力增加 输出量增加副交感神经 主要为迷走 兴奋乙酰胆碱释放胎心率下降 2 直接或间接影响因素 激素 血容量 脐血流主要激素 肾上腺素 去甲 前列腺素 促甲状腺素释放激素 血管紧张肽原酶 加压素等No和 腺苷能影响胎儿血循环脐血流流速 360ml minor120ml min kg 足月 未临产 影响 发热 贫血 体位 缠绕 三 EFM图形的术语和定义 1 定义 指任何10分钟内胎心率平均水平 除外胎心加速 减速和显著变异的部分 至少观察2分钟以上的图形 该图形可以是不连续的2 分类 1 正常胎心率基线110 160次 分2 胎儿心动过速 胎心基线 160次 分3 胎儿心动过缓 胎心基线 110次 分 胎心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率 若发生变化 而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率 典型正常胎心率 基线约140bpm 振幅变异在12 14bpm伴胎动有加速现象 胎心率基线 160次 分 1 孕期FHR过速 大多无重要意义未成熟儿 迷走神经未发育成熟腹部触诊 一般持续时短母体发热母体使用阿托品类药物母体贫血 2 分娩期FHR过速 窘迫信号 需重视 窘迫阿托品感染贫血 急性 早剥等 仰卧位低血压 胎心率基线 110次 分 1 孕期FHR过缓 偶见100 110bpm 一般无不良后果 100bpm 考虑先心病 2 分娩期FHR过缓 尤其在二产程 轻度下降不伴减速 一般无危险 窘迫麻醉及药物母体低温先心病 3 诊断胎儿宫内窘迫 110bpm 逐渐下降 110bpm 变异减少 晚减 100bpm 持续3 5分钟以上 FHR变异 指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变 是胎儿交感神经和迷走神经相互调节的结果 胎心基线变异表示胎儿有一定的储备能力 胎儿健康的表现 包括振幅和变异频率 振幅 基线上下摆动的振幅高低 即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离 正常基线变异振幅在6 25bpm 频率 监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数 正常基线变异频率在大于或等于6次 分FHR基线变平即变异消失 表示胎儿储备能力的丧失 1 变异消失 振幅波动完全消失2 微小变异 振幅波动 5次 分3 中等变异 正常变异 振幅波动6 25次 分 4 显著变异 振幅波动 25次 分 A 变异消失B 微小变异 小于5次 分 C D 中等变异E 显著变异 基线变异性 微小变异 减少或消失临床意义 主要是缺氧 中枢神经损害 也有心肌缺氧致 其它 早产 32W 镇静 麻药 MgSO4 副交感神经阻断剂 脐带受压 脐静脉受压回心血下降FHR代偿性上升脐动脉受压压力上升压力感受器刺激迷走神经反射FHR下降 是胎儿宫内缺氧的早期记录 多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫 妊娠期脐带受压也可以出现这种图形 振幅变化非常大 一般在25bpm 30bpm 胎儿睡眠周期 标准1h以上 既无胎动 变异 5bpm 胎盘功能下降 细变异减少 宫缩时FHR减速 先胎动及加速下降 细变异减少 反之 认为细变异减少 而胎动可 加速亦可 则是错误 变异减少到消失时间不一 胎儿条件 缺氧原因不一 普遍 细变异消失24 48h无治疗 死亡 指基线胎心率突然显著增加 开始到波峰时间 30秒 从胎心率开始加速至恢复到基线胎心率水平的时间为加速时间 妊娠 32周胎心加速标准 胎心加速 15次 分 持续时间 15秒 但不超过2分钟妊娠 32周胎心加速标准 胎心加速 10次 分 持续时间 10秒 但不超过2分钟延长加速 加速时间持续 2分钟 10分钟 胎心加速 10分钟则考虑胎心率基线变化 胎心率基线暂时增加15bpm以上 持续时间超过15s 称为加速 胎儿情况良好时 给予较持久的刺激 加速有可能个横跨几个宫缩周期 称延长加速 早期减速变异减速晚期减速 减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢 依出现的时间 形状以及持续长短分为数种类型 指伴随宫缩出现的减速 通常是对称地 缓慢地下降到最低点再恢复到基线 开始到最低点的时间 30秒 减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现 一般来说 减速的开始 最低点 恢复和宫缩的起始 峰值和结束同步 图中的typeo dip图形 Overshoot波形 是伴随胎动而发生的加速后的减速 即伴随胎动出现了加速 而胎动瞬间压迫了脐带 当脐动脉的血流也被压迫时 大动脉 主动脉弓 及颈动脉窦的压力增加 通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速 因此表明交感神经与副交感神经均正常 此为胎儿良好的表现 临床意义 仅见于头先露 且已破水 常出现在宫口开大 6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重 下降幅度 50 80bpm或频发于产程早期 考虑窘迫 定义 指突发的 显著的胎心率急速下降 开始到最低点时间 30s 胎心率下降 15次 min 持续时间 15s 但 2min 当变异减速伴随宫缩 减速的起始 深度和持续时间与宫缩之间无规律特点 减速程度 时间 幅度不等减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为 U 型 每次图形可不同原因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最常见临床意义 分娩中有50 出现 多为短暂 可矫治 无意义 轻度变异减速 持续时间 60秒 下降幅度 60次 分重度变异减速 持续时间 60秒 小于2分钟 下降幅度 60次 分 产时监护常见图形 一般不能诊断缺氧 应作为注意观察的对象 频发重度变异减速 是胎儿缺氧的表现 伴随胎动发生 呈V字型的瞬时胎心减慢的图形 这是胎动引起脐带受压 出现瞬时迷走神经反射而造成的 定义 伴随宫缩出现的减速 通常是对称地 缓慢地下降到最低点再恢复到基线 开始到最低点的时间 30s 减速的最低点通常延迟于宫缩峰值 一般来说 减速的开始 最低点和恢复分别落后于宫缩的起始 峰值及结束 原因 胎盘功能正常 宫缩强 低血压 早剥子宫血流骤减缺氧迷走N刺激FHR下降 胎盘功能不正常 妊高征 过期 IUGR 严重心血管病胎儿慢性缺氧心肌缺氧FHR下降 临床意义 原因是缺氧致迷走N亢进和 或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良 判断 结合宫缩强弱 产程进展宫缩正常 LD频发 产程早期 严重宫缩正常 LD频发 基线过缓 严重宫缩正常 LD频发 变异消失 严重宫缩正常 LD偶发 宫口开大 无大害 定义 指明显的低于基线的胎心率下降 减速 15次 min 从开始到恢复到基线持续 2min但 10min 如果减速超过10min 是基线改变原因 严重变异减速 晚减发展脐带脱垂强直性宫缩仰卧位综合征药物 麻醉药品 MgSO4等 胎头下降过速 阴道检查等 临床意义 严重变异减速 晚减发展严重时间久一过性良好 脐带因素多见立即终止 子宫过度刺激造成的延长减速 在子宫高张缓解后 胎心率恢复 指20分钟观察时间内 50 的宫缩均伴发减速 指20分钟观察时间内 50 的宫缩伴发减速 胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动 频率固定 3 5次 分 持续 20分钟 正常宫缩 normaluterineactivity 5次 10min宫缩 观察30min 取平均值宫缩过频 tachysystole 5次 10min宫缩 观察30min取平均值 当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化 脐带绕颈 随胎儿下降而逐渐拉紧 此时影响脐血流 出现变化减速 并可能发展为迟发减速 Overshoot波形 代偿性加速 变化减速的前后出现一时性心率上升 也有人称为变化加速 这是脐带受压 胎儿血液循环急剧变化时 为进行代偿而发生的交感神经反应 这种加速机制与胎动引起的加速有区别 是暂时性低血压的一种反射 若脐带循环障碍反复发生 胎儿缺氧逐渐加重 这些伴随减速的加速或增大或消失 皆为判断变化减速严重程度的指标之一 双肩峰 变异减速的前后出现一过性胎心率上升 称为代偿性加速 也称为变异加速 这是脐带受压 胎儿血液急剧变化时 进行代偿而发生的交感神经反应 亦称为 尖峰 overshoot 或 双肩峰 shoulder 波形 这种加速的机制与胎动引起加速的机制有区别 它是暂时性低血压的一种反射 而胎动引起的加速使交感神经直接受到刺激 若反复发生脐带循环障碍 胎儿缺氧逐渐加重 这些伴随减速的加速或增大或消失 皆为判断变异减速严重程度的指标之一 是产程中 特别是第二产程中常见图形 1 尾部延长的减速 伴随宫缩发生的ED LD及VD 均可因胎儿缺氧或缺氧加重而尾部延长 在这些图形中 LD本来就是缺氧的代表图形 ED及VD因为返回FHR基线时间延迟 特别是形成了缓慢回升的LD成分 因此也成为胎儿缺氧图形 如经母体翻身后减速图形好转或消失 危机便可解除 否则均是胎儿缺氧的表现 2 融合减速 融合减速是指伴随宫缩的减速 一般是LD 未能在下一次宫缩前 完全回升到原基线 而与下一次减速相连接的图形 此图形多见于胎儿娩出期 说明脐带受压及胎儿缺氧 应急促娩出胎儿 3 终末减速或终末心动过缓 是指胎儿娩出前 正常FHR急速下降 并持续在低水平 而且波动较小的图形 见图4 如在数分钟内 不超过10min 分娩结束 便称终末减速 terminaldeceleration 这种情况 对胎儿Apgar评分影响不大 如减速时间超过10min 则为终末心动过缓 terminalbradycardio 是胎儿危机的表现 究其原因 大多是由脐带受压所致 实际上 在第二产程末 脐带已经进入骨盆 脐带有不同程度的受压是难免的 其处理原则是应尽速娩出胎儿 4 宫缩过强与PD 在滴注催产素催产 引产时 常因滴入量大而招致宫缩过强而发生PD 停滴或减缓滴数 PD消失 重要的是 这就是被称之为 催产素宫缩试验假阳性率太高 的根源 实际并非胎儿缺氧 系人为因素所致 电子胎心监护应用专家共识中华医学会围产医学分会中华围产医学杂志2015年7月第18卷第7期 电子胎心监护 electronicfetalmonitoring EFM 作为一种评估胎儿宫内状态的手段 其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧 以便及时采取进一步措施 目前EFM已越来越广泛地应用于全国各级助产医疗机构 正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥 脑性瘫痪的发生 降低分娩期围产儿死亡率 预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要 中华医学会围产医学分会组织全国专家在综合国内外相关领域最新文献资料的基础上 结合美国国家儿童保健和人类发育研究所 NationalnstituteofChildHealthandHumanDevelopment NICHD 美国妇产科医师学会 AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ACOG 等提出的相关指南进行了多次讨论 在广泛征求意见的基础上编写了本专家共识 旨在对规范和指导全国妇产科医生对EFM的理解和应用 一 EFM图形的术语和定义 对EFM图形的完整的描述应包括5个方面 即基线 基线变异 加速 减速及宫缩 另外 由于正弦波形有着非常特殊的临床意义 往往预示胎儿已存在严重缺氧 常见于胎儿重度贫血 胎母输血的病例 需要特别引起重视 二 产前EFM 一 产前EFM的指征和频率1 低危孕妇 目前尚无明确证据表明 对低危孕妇 无合并症及并发症的孕妇 常规进行产前EFM能够降低胎死宫内等不良妊娠结局的发生风险 故不推荐低危孕妇常规进行EFM 但是 当低危孕妇出现胎动异常 羊水量异常 脐血流异常等情况时 应及时进行EFM 以便进一步评估胎儿情况 2 高危孕妇 对于高危孕妇 母体因素 如妊娠期高血压疾病 妊娠合并糖尿病 母体免疫性疾病 有胎死宫内等不良孕产史等 胎儿因素 如双胎妊娠 胎儿生长受限 羊水偏少 胎动减少 脐血流异常等 EFM可从妊娠32周开始 但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用 如患者病情需要 EFM最早可从进入围产期 妊娠28周 开始 另外 鉴于我国新生儿救治技术的飞速进展 在妊娠28周前 开始EFM的时间应以新生儿可能存活 且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提 同时应告知患者及家属 对于这个时期的胎儿 EFM解读存在较大误差 医护人员应认识到 这个时期的胎儿由于神经系统发育尚不完善 故其EFM的特点有别于足月儿 但目前尚缺乏更多明确指导临床医师如何判读这部分监护图形的相关研究 判读电子胎儿监护图形的基本要点 基线 变异 加速 减速 宫缩 无宫缩 NST 有规律宫缩 CST OCT 无应激试验 non stresstest NST 1 NST的原理 在胎儿不存在酸中毒或神经系统发育不完善的情况下 胎动时会出现胎心率的短暂上升 预示着正常的自主神经功能 无反应最常见的情况是胎儿睡眠周期所致 但也可能与胎儿神经系统抑制 如酸中毒 有关 2 NST的方法 孕妇取坐位或侧卧位 一般20min 由于胎儿存在睡眠周期 NST可能需要监护40min或更长时间 研究显示 声震刺激所诱导的胎心加速能可靠地预测胎儿正常酸碱平衡状态 减少40 的NST无反应型的出现 并且能减少达到NST反应型的监护时间 同时不会影响胎儿酸中毒的发现 NST的结果判读及处理 参照2007年加拿大妇产科医师学会SOGC 第9版妇产科学 3 NST的相关定义 1 正常NST NST反应型 指监护时间内出现2次或以上的胎心加速 妊娠32周前 加速在基线水平上 10次 min 持续时间 10s已证明对胎儿正常宫内状态有足够的预测价值 在NST图形基线正常 变异正常且不存在减速的情况下 NST监护达到反应型标准即可停止 不需持续监护至满20min 2 异常NST NST无反应型 指超过40min没有足够的胎心加速 研究显示 妊娠24 28周 约50 的NST为无反应型 妊娠28 32周 约15 的NST为无反应型 对NST无反应型图形的处理应该根据监护图形的基线 变异 有无减速 是否存在宫缩以及是否应用可能对监护图形产生影响的药物 如硫酸镁 并结合孕周 胎动及临床情况等决定复查监护 或者采用宫缩应激试验或超声等方法对胎儿宫内状态进行进一步评估 4 NST图形中减速的处理 50 的NST图形中可能观察到变异减速 当变异减速类型为非反复性 且减速时间 30s时 通常与胎儿并发症无关 不需产科干预 对于反复性变异减速 20min内至少3次 即使减速时间 30s 也提示胎儿存在一定危险 如NST图形中减速持续1min以上 胎死宫内的风险将显著增加 是否终止妊娠 应取决于继续期待的利弊风险评估 NST出现延长减速 孕期PD图形的发生原因可有以下几种 1 迷走神经暂时占优势 FHR基线的维持是靠植物神经调节的结果 但比较而言 至妊娠晚期时易出现迷走神经优势 恰在某一段时间内 交感神经暂时被迷走神经所抑制发生PD 往往不经处理便可自行回升 并随后出现明显的胎动及加速 因而不是缺氧 2 仰卧位低血压综合征 处理或验证此种原因的最好方法是令孕妇翻身 危急图形可经翻身瞬间消失 因为翻身不仅可以消除脐带受压 而且有可能立刻缓解被压的母体大血管或胎盘 胎儿血循环得以恢复 3 胎儿缺氧 胎儿生长受限及羊水过少等 在胎儿缺氧的情况下 减速也是胎儿对低氧的一种保护机制 除及时令母体翻身 吸氧 补充液体外 如胎儿能存活可考虑剖宫产 4 胎儿心脏房室传导阻滞或先天性心脏病 应该用胎儿心电图或M型超声心动图检查 仰卧位低血压综合征对监护图型的影响 正常NST 睡 醒 图A 睡眠期 胎心基线140bpm左右 振幅变异 4bpm 6bpm 不出现加速或减速 不典型NST 图B 觉醒期 胎心基线145bpm 振幅变异10bpm 胎动及加速明显 不出现减速 正常NST 镇静药对监护图影响 图A 用药前监护 胎动及加速活跃 图B 注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态 细变异减少 自娩儿评9分 未见产科异常 对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇 原则尚不可结论为胎儿低氧 正弦型 特征 无胎动反应的基础上 基线率110 160bpm摆动 振幅5 10bpm 周期2 5cpm 细变异消失 基本周期一致特点 波形连续 反复出现圆滑一致 细变异消失 振幅小者5 15bpm 振幅大者30 50bpm 同期变异比较一致 3 5次 分 持时10分钟以上 中枢N控制紊乱 临床意义 胎儿严重缺氧 正弦波形 正弦图形 在无胎动反应的基础上 基线率保持在正常范围内规律的摆动 其振幅变化一般在5bpm 15bpm 周期2 5cpm 短变异消失 故基线显得圆滑一致 此图形多发生在产前无宫缩时 持续时间在在10分钟以上 被认为是胎儿缺氧的表现 RH血型不合 贫血 胎儿水肿 过期妊娠 妊高症 糖尿病及无脑儿等 正弦波诊断注意 如果确诊为正弦波 则应急行剖宫产术 但是 真正的正弦波非常少见 要避免因假正弦波而误行手术 因此 要特别注意以下问题 1 辨别波形的真伪 所用仪器的性能不良 操作仪器的技术不佳及对图形的分析能力不高等 均是假正弦波的根源 2 排除因镇静麻醉药使变异消失的影响 3 要动态观察 因为在出现真正的正弦波前 应有其他缺氧图形出现 例如LD及重VD等 不可任意取一段近似图形定为正弦波而误导处理 不典型NST NST可疑型 探头位置不妥 曲线不满意 波动大而乱 胎儿心率不齐 常用药物对胎心监护的影响 硫酸镁 magnesiumsulfate 降低基线与变异 抑制加速 特别是早产胎儿 吗啡 morphine 降低加速的频率 倍他米松 betamethasone 减少变异 给药后24 48h可影响生物物理评分 布托啡诺 butorphanol 可引起一过性正弦波样改变 纳布啡 nalbuphine 可减少加速频率及变异 可卡因 cocaine 增强子宫收缩 无特异性的胎心率变化波形 特布他林 terbutaline 消除或减少晚期和变异减速的频率 受体阻滞剂可以降低胎儿心率 三 宫缩应激试验 contractionstresstest CST 1 CST的原理 CST观察胎心率对宫缩的反应 CST的理论基础是 在宫缩的应激下 子宫动脉血流减少 可促发胎儿一过性缺氧表现 对已处于亚缺氧状态的胎儿 在宫缩的刺激下缺氧逐渐加重将诱导出现晚期减速 宫缩的刺激还可引起脐带受压 从而出现变异减速 2 CST的适应证和禁忌证 当EFM反复出现NST无反应型 可疑胎儿宫内缺氧状态时 可行CST进一步评估胎儿宫内状态 CST的相对禁忌证即阴道分娩的禁忌证 研究显示 对于妊娠 37周的孕妇 如EFM出现NST无反应型 应用CST对胎儿进行评估是安全 有效的 并且不会增加胎儿死亡和产科并发症的发生 值得注意的是 当NST严重异常 如出现正弦波形时 胎儿宫内缺氧状态已非常明确 不需要进行CST 以免加重胎儿缺氧状态 并延误抢救胎儿的时机 3 CST的方法 足够的宫缩定义为至少3次 10min 每次持续至少40s 如果产妇自发的宫缩满足上述要求 无需诱导宫缩 否则可通过刺激乳头或静脉滴注缩宫素诱导宫缩 4 CST图形结果判读 CST图形的判读主要基于是否出现晚期减速 1 阴性 无晚期减速或明显的变异减速 2 阳性 50 以上的宫缩后出现晚期减速 即使宫缩频率 3次 10min 3 可疑阳性 间断出现晚期减速或明显的变异减速 4 可疑过度刺激 宫缩过频时 5次 10min 或每次宫缩时间 90s时出现胎心减速 5 不满意的CST 宫缩频率 3次 10min或出现无法解释的图形 OCT阴性图型 无晚期减速和明显的变异减速 提示胎盘功能良好 一周内无胎儿死亡威胁 OCT阳性图型 三 产时EFM 产时EFM的指征和频率 目前没有研究证据表明 产程中持续EFM在改善围产儿预后方面优于间断胎心听诊 对于低危孕妇 推荐间断胎心听诊 产程中推荐胎心听诊频率见表2 对于高危孕妇 可根据情况适当增加听诊频率 而是否进行持续EFM 应根据医疗机构情况及患者病情决定 值得注意的是 当进行间断听诊时 应至少听诊60s 并包括宫缩的前 中 后 如间断听诊发现异常 应立即行EFM 2 产时EFM的评价方法 三级系统 目前国际上存在多种产时EFM的评价系统 结合各评价方法的科学性及实用性 中华医学会围产医学分会目前推荐使用2008年由NICHD ACOG和母胎医学会 SocietyforMaternal FetalMedicine SMFM 共同组成的工作组所提出的产时EFM的三级评价系统 见表3 类为正常EFM图形 对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高 不需特殊干预 类为异常EFM图形 对于预测胎儿正在或即将出现窒息 神经系统损伤 胎死宫内有很高的预测价值 因此一旦出现 需要立即分娩 而在这上述两种情况之间的图形被定义为 类 是可疑的EFM图形 对于这一类图形需要后期进一步的评估 监测 必要的临床干预以及再评估 直至转为 类EFM图形 在各种 类EFM图形中 存在胎心加速 包括自发加速及声震刺激引起的加速 或正常变异 对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高 这对于指导临床干预非常重要 产时电子胎心监护三级评价系统及其意义 类同时包括以下各项 基线 110 160次 min正常变异晚期减速或变异减速 无早期减速 有或无加速 有或无 正常的胎心监护图形 提示在监护期内胎儿酸碱平衡状态良好 后续的观察可按照产科