神经科常见生命体征的护理业务学习完整版ppt课件.ppt

业务学习 神经内三科 主要内容 意识障碍 肌力 瞳孔 神志 吞咽障碍 意识障碍 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力 人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 觉醒度下降和意识内容的变化 临床常通过病人的言语反应 对针刺痛觉的反应 瞳孔对光反射 吞咽反射 角膜反射等来判断意识障碍的程度 01 神志 02 以觉醒度为主的意识障碍 嗜睡 是意识障碍的早期表现 处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整 但注意力不集中 记忆稍差 如不继续对答 又进入睡眠 常见于颅内压增高患者 昏睡状态 处于较深睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 能简单模糊的回答 又转入熟睡 昏迷 意识丧失 对言语刺激无应答反应 可分为浅昏迷 中昏迷 深昏迷 神志 02 全身肌肉松弛 对外界刺激均无任何反应 眼球固定 瞳孔散大 各种反射均消失 大小便失禁 呼吸不规则 血压下降 昏迷是病情危重的标志应积极寻找病因并积极处理 意识完全丧失 可有较少的无意识自发动作 对声 光刺激无反应 对强烈疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等反应 但不能觉醒 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 浅昏迷 深昏迷 昏迷 中昏迷 对外界刺激均无反应 自发动作少 角膜反射 瞳孔对光反射减弱 大小便潴留或失禁 生命体征发生变化 神志 02 意识模糊 意识内容改变为主的意识障碍 表现为注意力减退 情感反应淡漠 定向力障碍 活动减少 语言减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应 但低于正常水平 谵妄 是一种急性的脑高级功能障碍 患者对周围环境的认识及反应能力均有下降 表现为认知 注意力 定向 记忆功能受损 思维推理迟钝 语言功能障碍 错觉 幻觉 睡眼觉醒周期紊乱 可表现为紧张 恐惧和兴奋不安 甚至可有冲动和攻击行为 病情常呈波动性 夜间加重 白天减轻 常持续数小时和数天 神志 02 分数最低3分 最高15分 分数越低 病情越重 通常8分以上恢复机会比较大 7分以后预后较差 3 5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险 神志 02 神志 02 给予高维生素 高热量饮食 补充足够水分 鼻饲饮食者应定时喂食 保证足够的营养供给 平卧头偏向一侧或侧卧位 取下活动性义齿 及时清除口鼻分泌物和吸痰 预防肺部感染 严密监测并记录生命体征及意识 瞳孔变化 观察有无恶心 呕吐及呕吐物的性状与量 准确记录出入量 预防消化道出血和脑疝的发生 瞳孔 03 正常瞳孔自然光线下直径平均为2 5 4mm双侧等大正圆 光反应灵敏 边缘整齐 瞳孔扩大 直径大于5mm 常见于中枢性损害 脑外伤 青光眼颠茄类药物中毒等 瞳孔缩小直径小于2mm 常见于有机磷农药中毒 吗啡 氯丙嗪等药物中毒等 两侧瞳孔大小不等 颅内病变的指征 脑出血 脑疝等 光反应迟钝 光反应消失 多见于病情危重或临终时表现 异常瞳孔 如瞳孔异常 立即通知医生 遵医嘱用药 并配合抢救 肌力 04 肌力分6级 口诀 四个不 一不动 二不抗 三不阻 四不全 肌力 04 肌力 04 生活护理 运动训练 安全护理 躯体活动障碍护理措施及依据 卧床瘫痪病人应保持床单位整洁卧气垫床或按摩床 减少对皮肤的机械性刺激 抬高患肢 并协助被动运动 必要时对易发生压疮部位给予减压敷料 补充足够水分 养成定时排便的习惯 便秘时可按摩下腹部 定时清洁口腔 瘫痪病人肌力训练应从助力活动开始 鼓励主动活动 逐步训练抗阻力活动 肌力小于2级时一般选择助力活动 肌力到达3级时训练患肢独立完成全范围关节活动 肌力到4级时应给予渐进抗阻训练 防跌倒坠床 加保护性床栏 呼叫器放在随手可及处 地面防湿防滑 走廊厕所安装扶手 上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水 行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具 肌力 04 有失用综合征的危险 早期康复干预 缺血性脑卒中的病人只要意识清楚 生命体征平稳 病情不在发展后48h即可进行 多数脑出血可在病后10 14天开始 恢复期运动训练 综合康复治疗 根据病情 指导病人合理选用辅助治疗 针灸 理疗 按摩等 吞咽障碍 05 1 全身状态 有无发烧 脱水 营养不良 呼吸状态 体力 疾病稳定性 确认患者是否适合摄食 2 意识水平 3 高级脑功能 语言 认知 行为 注意力 记忆力 情感或智力水平等 4 仔细观察口部开合 口唇闭锁 舌部运动 有无流涎 吞咽反射 呕吐反射 牙齿状态 口腔卫生 构音 发声 口腔内知觉 味觉 随意性咳嗽等 反复唾液吞咽测试 饮水试验 日本学者洼田氏提出 让患者先喝下一茶匙水 如无问题 嘱患者取坐位 将30ml温水如常饮下 记录饮水情况 吞咽障碍 05 饮水试验评估表 吞咽障碍 一般吞咽障碍患者食物尽量柔软 有适当粘度 不易松散 通过口腔和咽部时容易变形 不易粘在粘膜上 进食时颈前屈可预防误咽到气道 完全不能经口进食者行鼻饲 注意防呛咳 吞咽方法 空吞咽多次吞咽 交互吞咽点头式吞咽侧方吞咽 05 吞咽障碍 05 饮食护理 加强基础护理 心理护理 静脉补充调价