脑梗塞护理业务查房1

1 常山人民医院常山人民医院 2012 年年 3 月脑外科护理业务查房月脑外科护理业务查房 教学疾病查房教学疾病查房 查房查房 2012 3 22查房形式查房形式 床边床边主查人汪小君主查人汪小君 病人床号病人床号 22 床床病人姓名病人姓名 王三炳王三炳住院号住院号 1203594 查房题目查房题目 脑梗塞 高血压病脑梗塞 高血压病 3 级极高危级极高危 参加人员参加人员 简要病史 简要病史 患者王三炳 男 患者王三炳 男 87 岁 因岁 因 口齿不清肢体活动不便两天口齿不清肢体活动不便两天 于于 2012 年年 03 月月 12 日入日入 院 院 入院查体 入院查体 T36 9 C P89 次次 分分 BP161 98mmHg R19 次次 分分 神志清楚 双瞳孔直 神志清楚 双瞳孔直 径径 0 3cm 光反应灵敏 双肺呼吸音清 双下肢无浮肿 双侧肢体肌力 光反应灵敏 双肺呼吸音清 双下肢无浮肿 双侧肢体肌力 IV 级 病理级 病理 反射未引出 反射未引出 2012 3 12 头颅头颅 CT CT 号号 0000592 两侧枕叶低密度灶 建议 两侧枕叶低密度灶 建议 MR 检查 老年性脑改变 两侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞 患者入重症监护 病危通检查 老年性脑改变 两侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞 患者入重症监护 病危通 知 吸氧 护脑 扩血管 降颅压 防治并发症等处理 于知 吸氧 护脑 扩血管 降颅压 防治并发症等处理 于 2012 03 14 日自日自 ICU 转转 入我科 入科时患者神志模糊 自动睁眼 对答部分切题 部分按嘱动作 带入留置入我科 入科时患者神志模糊 自动睁眼 对答部分切题 部分按嘱动作 带入留置 导尿管 左下肢浅静脉留置针各一根 均予妥善固定 防止滑脱 扭曲 尾骶部皮肤导尿管 左下肢浅静脉留置针各一根 均予妥善固定 防止滑脱 扭曲 尾骶部皮肤 完整 左踝部皮肤发红 入科后予一级护理 留陪一人 卧床休息 面罩吸氧完整 左踝部皮肤发红 入科后予一级护理 留陪一人 卧床休息 面罩吸氧 3L 分 分 心电监护 测心电监护 测 BP P qh 注意神志 瞳孔及生命征等 动态复查颅脑 注意神志 瞳孔及生命征等 动态复查颅脑 CT 使用舒使用舒 普深针普深针 3 0g vd q8h 抗炎 护胃 营养神经等对症支持治疗 指导卧床休息 保持情抗炎 护胃 营养神经等对症支持治疗 指导卧床休息 保持情 绪稳定 保持大小便通畅 指导进食流质 如牛奶 米汤 菜汤等 予卧气垫床 建绪稳定 保持大小便通畅 指导进食流质 如牛奶 米汤 菜汤等 予卧气垫床 建 立翻身卡 立翻身卡 q2h 翻身 拍背 患者于翻身 拍背 患者于 2012 3 15 07 15 35 患者神志模糊 刺痛无睁患者神志模糊 刺痛无睁 眼反应 刺痛定位 立即报告值班医师予急抽电解质 血气 送做眼反应 刺痛定位 立即报告值班医师予急抽电解质 血气 送做 CT 检查 检查 2012 3 15 7 43 10 查血气分析查血气分析 电解质电解质 3 项 项 PH 值值 7 34 碱剩余 碱剩余 4mmol L 氯 氯 急诊急诊 103 1mmol L 实际碳酸氢根 实际碳酸氢根 21mmol L 钾 钾 急诊急诊 3 93mmol L 钠 钠 急诊急诊 141 5mmol L 二氧化碳分压 二氧化碳分压 40mmHg 氧分压 氧分压 139mmHg 氧饱和度 氧饱和度 99 总二 总二 氧化碳氧化碳 22mmol L 2012 3 15 头颅头颅 CT 示 对比示 对比 3 月月 14 日片日片 1 两侧枕叶低密度灶 两侧枕叶低密度灶 复查与前片相似 复查与前片相似 2 老年性脑改变与前片相似 老年性脑改变与前片相似 3 两侧基底节区腔隙灶与前片表现 两侧基底节区腔隙灶与前片表现 相似 请结合临床 现患者神志模糊 自动睁眼 对答部分切题 部分按嘱动作 持相似 请结合临床 现患者神志模糊 自动睁眼 对答部分切题 部分按嘱动作 持 续面罩吸氧续面罩吸氧 5L 分 班内无恶心 呕吐情况 留置导尿管在位通畅 尿色清 分 班内无恶心 呕吐情况 留置导尿管在位通畅 尿色清 q2h 翻翻 身 拍背 尾骶部皮肤完整 左踝部皮肤发红 身 拍背 尾骶部皮肤完整 左踝部皮肤发红 2 查房目标 查房目标 1 使大家掌握脑梗塞的病因及临床表现 使大家掌握脑梗塞的病因及临床表现 2 使大家能够掌握脑梗塞使大家能够掌握脑梗塞护理护理要点要点 3 急急性性脑脑血血管管病病急急救救程程序序 重点难点内容重点难点内容 1 脑梗塞的护理要点脑梗塞的护理要点 2 脑梗塞的病因是什么脑梗塞的病因是什么 3 何谓洼田饮水试验 及其分级何谓洼田饮水试验 及其分级 拟题的问题拟题的问题 1 脑梗塞的病因及临床表现 脑梗塞的病因及临床表现 2 2 什么是运动性失语 什么是运动性失语 3 脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损的表现 脑梗塞常见的局灶性神经功能缺损的表现 4 何谓洼田饮水试验 及其分级何谓洼田饮水试验 及其分级 3 讨论内容讨论内容 护理问题及措施护理问题及措施 1 1 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关与脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关 1 1 定期评估患者的吞咽障碍程度 定期评估患者的吞咽障碍程度 2 2 为病人提供洁净 清新的进餐环境 及时清理污秽物 为病人提供洁净 清新的进餐环境 及时清理污秽物 3 3 按照患者的吞咽困难予以选择软饭 半流或糊状食物 少食多餐 如出现呛咳 按照患者的吞咽困难予以选择软饭 半流或糊状食物 少食多餐 如出现呛咳 明显 停止进食 明显 停止进食 4 4 必要时予鼻饲置管 能全力鼻饲 随时评价患者的胃肠功能 做好鼻饲的护理 必要时予鼻饲置管 能全力鼻饲 随时评价患者的胃肠功能 做好鼻饲的护理 5 5 保持口腔清洁 每日 保持口腔清洁 每日 2 32 3 次口腔护理 次口腔护理 6 6 遵医嘱静脉内补充营养 遵医嘱静脉内补充营养 2 2 躯体活动障碍 躯体活动障碍 由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关由于脑梗塞神经功能受损导致肢体瘫痪有关 1 生活护理 保持床单位清洁干燥 无渣屑 卧气垫床 指导病人及家属学会和配 生活护理 保持床单位清洁干燥 无渣屑 卧气垫床 指导病人及家属学会和配 合使用便器 帮助患者建立舒适卧位 指导家属定时进行翻身拍背 注意口腔卫生 合使用便器 帮助患者建立舒适卧位 指导家属定时进行翻身拍背 注意口腔卫生 保持口腔清洁 协助病人洗漱 进食 如厕 沐浴和穿脱衣服等 保持口腔清洁 协助病人洗漱 进食 如厕 沐浴和穿脱衣服等 2 安全护理 防止跌倒 确保安全 告知患者家属有跌倒的高风险 要求 安全护理 防止跌倒 确保安全 告知患者家属有跌倒的高风险 要求 24 小时不小时不 间断陪护 床铺有保护性的床栏 地面保持平整干燥 防湿 防滑 呼叫器和经常使间断陪护 床铺有保护性的床栏 地面保持平整干燥 防湿 防滑 呼叫器和经常使 用的物品置于病人床头伸手可及处 最好穿防滑的软胶底鞋 衣着宽松 裤子避免过用的物品置于病人床头伸手可及处 最好穿防滑的软胶底鞋 衣着宽松 裤子避免过 长 长 3 心理护理 关心尊重病人 多与病人交流 鼓励病人表达自已的感受 指导克服 心理护理 关心尊重病人 多与病人交流 鼓励病人表达自已的感受 指导克服 悲观情绪 适应病人角色的转变 营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境 悲观情绪 适应病人角色的转变 营造一种和谐的亲情氛围和舒适的修养环境 3 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢受损有关与大脑语言中枢受损有关 1 评估患者的语言沟通能力 评估患者的语言沟通能力 2 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要 可借助实物 表情 鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要 可借助实物 表情 图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式 如以点头或摇头表示图片或手势等提供简单而有效的双向沟通方式 如以点头或摇头表示 是是 或或 否否 可 可 用实物图片法进行简单的交流 用实物图片法进行简单的交流 3 指导患者进行语言康复训练 循序渐 指导患者进行语言康复训练 循序渐 4 清理呼吸道无效 清理呼吸道无效 1 保持室内空气新鲜 每天通风 保持室内空气新鲜 每天通风 2 次 每次次 每次 15 30 分钟 并注意保暖 分钟 并注意保暖 2 如果病人有痰鸣音 鼓励病人咳嗽 指导病人有效排痰的方法 必要时给予负压 如果病人有痰鸣音 鼓励病人咳嗽 指导病人有效排痰的方法 必要时给予负压 抽吸痰液 排痰前可协助病人翻身 拍背 拍背时要由下向上 由外向内 抽吸痰液 排痰前可协助病人翻身 拍背 拍背时要由下向上 由外向内 3 遵医嘱使用抗生素 注意观察药物疗效和药物副作用 遵医嘱使用抗生素 注意观察药物疗效和药物副作用 遵医嘱给予床旁雾化吸遵医嘱给予床旁雾化吸 入和湿化吸氧 达到稀释痰液和消炎的目的 入和湿化吸氧 达到稀释痰液和消炎的目的 4 在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水 在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水 4 讨论内容讨论内容 护理问题及措施护理问题及措施 5 5 有废用综合征危险 有废用综合征危险 与脑梗塞引起肢体偏瘫有关与脑梗塞引起肢体偏瘫有关 1 给予患者肢体良肢位的摆放给予患者肢体良肢位的摆放 2 协助做好针灸理疗 协助做好针灸理疗 3 给予肢体被动活动 指导督促功能恢复锻炼 给予肢体被动活动 指导督促功能恢复锻炼 4 在日常生活护理中 用提醒 示范等方法让患者注意患侧 将常用物品放在患者 在日常生活护理中 用提醒 示范等方法让患者注意患侧 将常用物品放在患者 患侧 工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧 增加患者对患侧的关心和注患侧 工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧 增加患者对患侧的关心和注 意 意 5 每天经常触摸患侧肢体 用手 粗糙毛巾 毛刷或震动的按摩器按摩患侧 增加 每天经常触摸患侧肢体 用手 粗糙毛巾 毛刷或震动的按摩器按摩患侧 增加 患侧肢体的感觉输入 患侧肢体的感觉输入 6 告知家属 请他们在日常生活中经常提醒患者 提高对患侧肢体的注意力 告知家属 请他们在日常生活中经常提醒患者 提高对患侧肢体的注意力 6 体温升高 体温升高 与上呼吸道感染有关与上呼吸道感染有关 1 保持病室空气流通 注意保暖 保持皮肤干燥清洁 保持病室空气流通 注意保暖 保持皮肤干燥清洁 2 予高维生素高热量饮食 增加机体营养 增加水份的摄入 予高维生素高热量饮食 增加机体营养 增加水份的摄入 3 加强翻身扣背 加强翻身扣背 4 鼻饲进食 鼻饲进食 5 按医嘱予以麦道必针静脉滴注抗感染 药物降温 按医嘱予以麦道必针静脉滴注抗感染 药物降温 6 密切观察体温变化 密切观察体温变化 7 焦虑 焦虑 与脑部病变导致偏瘫 失语 吞咽障碍有关与脑部病变导致偏瘫 失语 吞咽障碍有关 1 评估患者情绪变化 及时发现不良情绪 评估患者情绪变化 及时发现不良情绪 2 关心体贴患者 给予精神支持和生活照顾 鼓励和督促病人坚持锻炼 关心体贴患者 给予精神支持和生活照顾 鼓励和督促病人坚持锻炼 3 指出病人疾病治疗过程中取得的进步 鼓励病人树立信心 指出病人疾病治疗过程中取得的进步 鼓励病人树立信心 8 知识缺乏 知识缺乏 1 评估患者及家属的知识水平及沟通能力 评估患者及家属的知识水平及沟通能力 2 分阶段通过图片 讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后 提高对疾病的 分阶段通过图片 讲解等方法让家属了解疾病相关知识及其预后 提高对疾病的 认识及预防 认识及预防 5 9 有皮肤完整性受损的危险 有皮肤完整性受损的危险 1 增加机体营养摄入 增加机体营养摄入 2 保持床铺平整 干爽 无碎屑 保持床铺平整 干爽 无碎屑 3 经常保持患者身体清洁 干爽 经常保持患者身体清洁 干爽 4 增加翻身拍背 每 增加翻身拍背 每