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静脉输液新进展 1 1 假如您感冒了 您会选择什么样方式去应对 2 您有过输液的经历吗 3 在输液过程中您会发现什么问题 2 静脉治疗 infusiontherapy 将各种药物 包括血液制品 以及血液 通过静脉注入血液循环的治疗方法 包括静脉注射 静脉输液和静脉输血 常用工具包括 注射器 输液 血 器 一次性静脉输液钢针 外周静脉留置针 中心静脉导管 经外周静脉置入中心静脉导管 输液港以及输液附加装置等 2014 5 1 静脉治疗护理技术操作规范 3 静脉输液 intravenousinfusion 是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉的方法 治疗的目的输入药物的种类和作用预期效果可能发生的不良反应及处理方法 4 学习内容 5 静脉输液的发展史 十七世纪 静脉内治疗实践的开始1628年 英国医生哈维发现了血液循环 认识到血液的运输作用 从而奠定了静脉输液的基础 1656年 英国医生克里斯朵夫 ChristopherWren 和罗伯特用羽毛管针头 把药物注入狗的静脉 为历史上首例注入血流的行为 后人把克里斯朵夫称为输液之父 1662年 德国一名叫约翰的医师 首次将药物注入人体 但由于感染病人未被救活 6 十九世纪 静脉内治疗发展较快的一个阶段1832年 欧洲的一次霍乱流行 苏格兰医生托马斯 ThomasLatta 成功将盐类物质输入 成功奠定静脉输液治疗模式 19世纪后半叶 静脉输液安全得到保证 英国医生李斯特创立了无菌的理论和方法 法国巴斯德借助显微镜发现微生物感染 佛洛伦斯发现热源 1900年科学家发现人体血液的分型 7 20世纪40年代以前 静脉输液只是危重疾病的一种额外治疗手段 仅有医生操作 护士只协助做相关物品准备工作 20世纪40年代以后 由于第二次世界大战 朝鲜战争和越南战争的爆发 静脉输液技术迅速发展 由于医生不在有充分的时间完成静脉输液治疗 护理责任范围得以扩展 护士才被允许负责静脉输液治疗 第一位被允许负责静脉输液治疗的护士是波士顿麻省总医院的AdaPlumer 她后来成立了第一个静脉输液小组 1973年1月25日 美国成立静脉输液护士学会 INS 8 从1920年世界上诞生了第一瓶玻璃瓶装的静脉输液起 至今已近一个世纪 20世纪初 研制出更安全的静脉注射液体 葡萄糖 生理盐水 碳水化合物 钾 钠等 50年代 一次性物品诞生 1957年 发明一次性头皮针 在此前 输液工具为羽毛卷片 动物静脉 动物膀胱 塑料橡胶制品及注射器针头 9 60年代 是静脉输液治疗迅速发展的里程碑 静脉输注液体超过200多种 静脉输液给药方式多样化 静脉输液工具不断改进70年代 开始精尖技术在临床应用 如移动式输液装置 输液泵 自控式麻醉泵等 静脉输液作为一个专业学科得到认可 80年代 医疗中心的成立 静脉输液工具材料更安全 90年代 静脉输液工具更先进 10 1999年12月 中国静脉输液学会在北京成立 2013年4月 安徽省静脉治疗护理专业委员会在合肥成立 11 输液容器的演变为了扩大与提高治疗效果和提高静脉输注给药安全性 静脉输液无论从输注内容和输注形式上都发生了巨大的变化 从形式上分 静脉输液经历了三代 开放式 半开放式 全密闭式 第一代 开放式第二代 半开放式第三代 全密闭式 12 欧洲静脉输液形式的转变年份 上世纪20年代至30年代开放式上世纪30年代至50年代玻璃瓶半开放式上世纪50年代全密闭式血袋问世促进封闭式问世上世纪60 70年代大量输液事件出现 世界范围内开展了对半开放式广泛评价 1965 1978 上世纪70年代后封闭式确立了临床地位 13 静脉药物配置中心 PIVAS 1969年 世界上第一所PIVAS建立于美国俄亥俄州州立大学医院 随后 美国及欧洲各国的医院纷纷建立起自己的PIVAS 1999年我国第一个PIVAS在上海市静安区中心医院建立 此后 广州 上海及其他省市也相继建立PIVAS 2010年4月20日卫生部办公厅制定并印发 静脉用药集中调配质量管理规范 规范 要求PIVAS采用空气净化系统 有效控制室内的温度 湿度 微生物和尘埃含量 在符合国际标准 依据药物特性设计的操作环境下 由受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液 细胞毒性药物和抗生素等药物配置 提供给病人正确的输液 正确的浓度 正确的给药持续时间 为临床医疗提供优质服务 14 输液瓶塞的演变 天然胶塞多由天然橡胶制成 因为天然橡胶在割胶和加工过程中 不可避免地受到细菌 植物枝叶 花粉等的污染 造成其成分复杂 存在异性蛋白等杂质 从而引起注射剂的热原 澄清度和不溶性微粒等方面的质量问题 给用药安全留下了严重的隐患 对人体有危害 由于天然胶塞的上述缺点 2005年1月 国家食品药品监督管理局的国食药监注 2005 13号文件中要求全面淘汰普通天然胶塞 要求从2005年7月1日起 所有大输液禁止使用天然胶塞 15 丁基胶塞是目前透气性最低的一种羟基橡胶高分子材料 以特有的化学稳定性 较强的惰性 更高的洁净度和安全的生物特性 大大地提高了用药的安全性 由于丁基胶塞的特性决定了其结构是致密结实的不容易穿刺 在同一部位反复穿刺容易出现脱屑和漏液 低温环境下 丁基胶塞的硬度会增加 也会加速穿刺脱屑现象 它的弹性没有天然胶塞好 穿刺后的针孔处不能及时复原而出现漏液现象 所以 微粒的产生和漏液也就成了丁基胶塞影响输液质量的关键因素 16 聚异戊二烯胶塞兼具了丁基胶塞与药液接触的安全性和天然胶塞的及时复原性 用它作为输液瓶塞更具安全性 目前国内外的高档输液容器已经基本采用它制作一体式易拉环整体胶塞 17 输液器的发展 原始阶段的输液器此阶段的输液器 穿刺器具和容器是不分离的 输液器构件一般为羽毛针管 动物膀胱等 成熟阶段的输液器自1931年美国生产出世界上第1瓶商用的葡萄糖注射液开始 输液器具则正式宣告于容器分离而成为独立的器具 该阶段的输液器构件由金属针头 橡胶管和玻璃容器组成 18 完善阶段的输液器它具备了穿刺 过滤 观察三大性能 墨菲氏滴管具有两方面的性能 通过挤压实现管路的排气 观察输液速度 为滴速的调节提供数据化的依据 输液速度调节装置的使用使输液速度得到准确的控制 19 分化阶段的输液器在这个阶段 各种型号的输液器不断涌现 2005年我国修改采用ISO标准而颁布一次性使用输液器GB8368 2005的正式使用 标志着我国输液器的制造和应用标准正式与国际接轨 第一类 以性能分类 普通常规输液器 精密过滤输液器 泵式及重力输液器 袋式或吊瓶式输液器 第二类 以容器配套分类 第三类 以材料应用分类 普通PVC输液器 改性PVC 不含二噁英 输液器 超低密度聚乙烯输液器 第四类 以药物配合分类 微量输液器 超低密度聚乙烯输液器 避光输液器 20 21 精密输液器适用人群对空气和药液精密过滤 有自动排气功能的一种新型结构的一次性精密输液器 适应化疗 婴幼儿 危重病人 SARS 传染病房使用 当然亦适用于普通病人 适用药物中药 抗生素 营养液 氯化钾 果糖 甘露醇 脂肪乳 化疗药物等精量输液器是一种能够精确控制输液速度的机械装置 该装置可以精确控制连续流出的液体的量 可对在300ml h 1 70滴 分钟 范围内的流量进行任意微调 适用高级病房营养液滴注及一些特殊药物的静脉滴注 22 输液穿刺用具发展 头皮针套管留置针中心静脉导管 CVC 外周中心静脉导管 PICC 静脉输液港 PORT 23 静脉输液港的位置 植入皮下 24 输液附加装置 三通延长管肝素帽无针接头过滤器 25 输液护理新进展 26 中国标准的制定 20032009 27 国际标准的制定 2011年INS隆重推出了新的操作标准 2003年2006年2011年 2011年INS国际参会国多达13个国家和地区 2011年INS在肯塔基州路易维尔市 28 国内外静脉输液现状比较 29 静脉输液理念的变化 选择血管与输液工具的基本原则根据病人的病情 疗程的长短 输液的速度 药物的特性满足输液需求的前提下 选择最小 最细 最少腔的导管 安全输液对接受输液者无害 且不使医务人员意外事故增加 不使废弃物对他人造成危害 输液对象护士 30 钢针 零容忍 静脉输液排气方法穿刺前静脉充盈方法穿刺时无痛技术 31 静脉输液穿刺工具的变化 新的输液工具的技术标准不再以功能为主 而是以人体的舒适 损伤最小 安全性能最好为目的输液工具的选择满足输液治疗的需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小风险最小 32 基于安全目的的输液产品 静脉输液无针系统可来福接头等具有安全保护性装置的产品可收缩针头的注射器带保护性针头护套的注射器针头可自动变钝的注射器自毁型注射器各种安全型套管针 33 当注射器拔下时 会产生一个正压自动把连接管内的液体向前推 这个独特的设计可防止血液回流到留置针内 可来福接头 34 可来福 CLAVE 无针密闭输液接头 可收缩针头的注射器 35 带保护性针头护套的注射器 自毁型注射器 36 各种安全型套管针 有自动激活的安全夹 拔出针芯时针尖自动收纳于保护套 并无法复原 表面不留残血 不需要额外操作 有效减少意外针刺伤 避免忘记启动安全装置所带来的危险 37 导管的选择 护士应该根据治疗方案 治疗时间 通常为少于1周的治疗 可用的外周血管通路置管的位置 输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉 短导管 对预期持续1 4周的治疗 护士应该考虑选择外周静脉 中长导管 使用中心血管通路装置 中心静脉导管CVC 经外周静脉置入中心静脉导管PICC 来给予短期的或者长期 连续或者间歇的静脉输液给药 如抗肿瘤药物 持续腐蚀性药物或已知刺激性药物 胃肠外营养 各种抗生素 以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物 以及渗透压超过600mOsm L的液体或药物 2014 5 1 静脉治疗护理技术操作规范 38 一 PH值 界限值 4 1 PH 8超过 低于界限值 将严重破坏组织细胞 并且损伤静脉内膜 例举部分药物PH值5 GS 10 GS 50 GS的PH 3 2 5 50 9 NS PH 4 5 7 05 GSNSPH 3 5 5 5复方氯化钠PH 4 5 7 55 NaHC03PH 7 5 8 520 甘露醇PH 4 5 6 5低分子右旋糖苷GSPH 3 5 6 0多巴胺PH 2 5 4 510 KCLPH 4氨苄PPH 10 39 二 渗透压 临床常用药物的渗透压药物渗透压阿奇霉素2800 9 盐水308环磷酰胺3525 葡萄糖352长春新碱6105 FU6503 氯化钠1030甘露醇10985 碳酸氢钠1190TPN140050 葡萄糖2526 正常值 280 320mosM L大于500mosM L 会引起中度静脉炎大于600mosM L 则24小时后必定引起静脉炎 40 静脉输液治疗评估分析图 41 静脉输液的现状 输液护理安全管理 42 有公开数据显示 2011年我国大输液市场容量在100亿瓶 袋 以上 相当于13亿人口每人输了8瓶液 远高于国际上人均2 5 3 3瓶的水平 输液其疗效快是众所周知的 但是 输液是一把典型的 双刃剑 医学研究表明 输液超过一定的程度 就会对人体造成一定的伤害 并且可能让患者产生耐药性 严重的甚至会导致 重症感染无药可用 的危险境地 据中国安全注射联盟的统计数据显示 我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上 其中 每年约有20万人死于药物不良反应 保守估计 每年我国最少有10万人在输液后丧命 43 中国的过度